大隱靜脈Y 型冠狀動脈搭橋對患者術后左心功能、近中期預后的影響

張端陽

（河南省南陽市中心醫院心臟大血管外科 南陽 473000）

冠心病是臨床常見病，由冠狀動脈粥樣硬化造成心肌缺血、缺氧或壞死所致，以突感心前區發作性絞痛或壓榨痛為主要癥狀，威脅患者生命[1]。冠狀動脈搭橋術屬于目前國際公認治療冠心病的一種有效手段，特別適用于多支及多處病變者[2～3]。大隱靜脈因具有口徑大、長度合適、短期內通暢度高及取出后不明顯影響下肢活動等特點，成為近年來臨床常用的搭橋通道，同時也是現階段除前降支外冠狀動脈中應用率最高的橋血管[4～5]。單支吻合、序貫吻合、Y型復合橋吻合是現階段臨床常用于冠狀動脈旁路移植術（CABG）中的大隱靜脈搭橋法，其中單支吻合、序貫吻合在臨床上已有相關報道[6～7]。鑒于此，本研究對冠心病患者展開對照研究，探討大隱靜脈Y 型冠狀動脈搭橋對患者術后左心功能、近中期預后的影響，旨在確保療效的基礎上，進一步提升術后移植橋血管的通暢率，為臨床治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年1 月至2019 年12 月南陽市中心醫院收治的120 例冠心病患者隨機分為對照組與研究組，各60 例。對照組男35 例，女25 例；年齡57～78 歲，平均（64.77±6.10）歲；心功能分級：Ⅲ級48 例，Ⅳ級12 例；病程6～15 年，平均（9.10±2.44）年；體質量指數（BMI）20～33 kg/m2，平均（25.73±4.20）kg/m2；病變血管：左乳內動脈23 例；大隱靜脈SV1 19 例，大隱靜脈SV2 18 例；合并癥：高血壓25 例，高脂血癥18 例，糖尿病9 例。研究組男32 例，女28 例；年齡56～80 歲，平均（64.65±7.48）歲；心功能分級：Ⅲ級47 例，Ⅳ級13 例；病程6～16 年，平均（9.15±2.28）年；BMI 20～34 kg/m2，平均（25.77±3.57）kg/m2；病變血管：左乳內動脈22例；大隱靜脈SV1 20 例，大隱靜脈SV2 18 例；合并癥：高血壓27 例，高脂血癥17 例，糖尿病8 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。所有患者對本研究相關信息知情，且自愿簽署知情同意書。本研究經南陽市中心醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理字201700355 號）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合冠心病診斷標準[8]；冠狀動脈三支病變，且狹窄度≥75%；升主動脈未見鈣化；肝、腎等重要臟器功能正常。（2）排除標準：心功能分級為Ⅰ～Ⅱ級者；伴有精神或意識障礙者；伴急診手術者；伴有自身免疫系統疾病者；有相關手術禁忌證者；伴有全身感染性疾病者。

1.3 治療方法 先將兩組患者左乳內動脈與左前降支給予搭橋，其他病變通過序貫搭橋或大隱靜脈Y 型冠狀動脈搭橋。研究組行大隱靜脈Y 型冠狀動脈搭橋：選取大隱靜脈（SV1、SV2），把SV1 和升主動脈進行吻合，再將SV1 遠端和第1 個靶血管給予端側吻合，接著把SV2 近端血管和SV1 端側進行吻合，成為“Y”型，借助7-0 號血管縫合線進行連續性縫合處理，然后通過心臟表面血管固定器把SV2 與回旋系統、右冠狀動脈系統給予側側、端側吻合處理，促使“Y”型橋血管于心臟左側呈蛇形走向狀態。對照組行序貫搭橋：以左前降支系統、回旋支系統、右冠狀動脈系統，由近到遠的順序進行序貫吻合處理，將最遠端吻合口盡可能安排于條件相對較好的靶血管，而條件相對較差的靶血管盡可能置于序貫橋中間部分。所有患者均于氣管插管全麻后行CABG，所有遠端吻合口均借助7-0 號血管縫合線進行縫合，在吻合期間可通過局部吹二氧化碳（CO2）的方式顯露血管；通過菱形吻合的方式進行側側吻合處理，在進行端側吻合處理時需與長軸保持平行狀態。

1.4 觀察指標 （1）即時血流量：借助冠狀動脈流量儀測定并比較兩組術中靜脈橋各個吻合口（A1～A4）的即時血流量，其中A1 是指靜脈橋主干測得的血流量，A2 是指第2 個吻合口前測得的血流量，A3、A4 的測定方法與A2 同理。（2）左心功能指標：術后對兩組患者隨訪3 年，隨訪成功率均為100%，并分別于術后3 個月、6 個月、1 年、2 年及3年時測量比較兩組左室舒張末期內徑（LVEDd）、左室射血分數（LVEF）。（3）生活質量：術后6 個月時，采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評估，涉及生理、心理、環境、社會關系等項目，每個項目最高評分均為100 分，評分與生活質量呈正相關。（4）主要不良心血管事件發生情況：記錄并比較兩組術后3 年內主要不良心血管事件發生情況，包括再次心梗、心絞痛復發及需再次血管介入治療等。（5）橋血管通暢情況：分別于術后1 年、3 年時，通過冠狀動脈造影檢查了解兩組橋血管通暢情況，移植血管或是吻合口未出現明顯狹窄或狹窄程度＜50%評為通暢；移植血管或吻合口狹窄程度為50%～99%評為部分通暢；移植血管或吻合口完全閉塞評為閉塞。比較兩組術后總通暢率，即通暢率、部分通暢率之和。

1.5 統計學分析 采用SPSS23.0 統計學軟件分析處理數據。即時血流量、LVEDd、LVEF 等計量資料以（）表示，采用t檢驗；主要不良心血管事件發生率、橋血管通暢率等計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中即時血流量比較 兩組A1～A4 即時血流量比較相當（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術中即時血流量比較（ml，）

表1 兩組術中即時血流量比較（ml，）

組別nA1A2A3A4對照組研究組60 60 t P 37.89±6.13 38.55±5.90 0.601 0.549 18.12±3.89 18.39±4.17 0.367 0.715 10.66±2.45 11.03±2.70 0.786 0.433 9.78±1.90 10.00±1.57 0.691 0.491

2.2 兩組左心功能指標比較 兩組術后3 個月、6個月、1 年、2 年及3 年時LVEDd 及術后3 個月、6個月時LVEF 比較相當（P＞0.05）；術后1 年、2 年、3年時，研究組LVEF 較對照組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后不同時間點LVEDd、LVEF 比較（）

表2 兩組術后不同時間點LVEDd、LVEF 比較（）

指標時間點對照組（n=60）研究組（n=60）tP LVEDd（mm）LVEF（%）術后3 個月術后6 個月術后1 年術后2 年術后3 年術后3 個月術后6 個月術后1 年術后2 年術后3 年49.12±6.33 48.75±5.80 47.10±6.25 46.55±5.92 46.38±6.05 55.28±5.46 52.10±6.17 52.03±5.45 50.12±6.33 49.73±5.90 48.73±6.57 48.20±7.12 46.58±6.55 46.25±6.12 46.08±5.77 54.82±6.04 54.33±6.77 55.00±5.14 53.56±6.06 53.24±6.53 0.311 0.464 0.445 0.273 0.278 0.438 1.886 3.071 3.041 3.089 0.741 0.644 0.657 0.785 0.782 0.663 0.062 0.003 0.003 0.003

2.3兩 組 生 活 質 量 比 較術后兩組WHOQOL-BREF 評分均上升，且研究組更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組WHOQOL-BREF 評分比較（分，）

表3 兩組WHOQOL-BREF 評分比較（分，）

注：和本組術前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組橋血管通暢情況比較 研究組術后1 年、3 年內橋血管總通暢率分別為98.33%、96.67%，較對照組的86.67%、85.00%更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后1 年、3 年內橋血管通暢情況比較[例（%）]

2.5 兩組主要不良心血管事件發生情況比較 研究組術后3 年內主要不良心血管事件發生率（5.00%）較對照組（16.67%）更低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后3 年內主要不良心血管事件發生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，全動脈血管Y 型復合橋血管的有效性及安全性已得到臨床的廣泛證實，屬于臨床應用價值最高的一種橋血管選擇手段[9～10]。但臨床研究發現，應用雙側乳內動脈后，患者特別是高齡糖尿病患者術后存在較高的胸骨愈合效果不佳風險[11～12]。大隱靜脈作為標準搭橋通道，在大部分CABG 中被采用，現階段臨床通過大隱靜脈行橋血管的主要方式有單支、序貫及“Y”型復合橋吻合3 種，其中后兩者屬于主流方式，但其對患者近中期預后影響的相關報道較少。而臨床發現橋血管病變屬于術后心肌缺血的重要誘因[13～15]，因此尋找更安全有效的大隱靜脈搭橋法以改善患者近中期預后很有必要。

目前，臨床已有相關研究對序貫搭橋術后閉塞的風險展開了分析，結果發現，雖相比于單支搭橋而言，序貫搭橋可更好地實現完全血管化，但其術后心肌梗死、心絞痛等心血管事件的發生風險較高[16]。大隱靜脈“Y”型復合橋和序貫搭橋存在近似之處：（1）與單支橋相比，兩者均有血流量大、搏動指數低等特點；（2）均可縮短橋血管長度，避免過多吻合口，從而減少打孔及鉗夾次數，提高手術效率；（3）均可降低低心排出量、心律失常等術后并發癥的發生風險。上述特征與優勢在臨床諸多研究中均已獲得有效證實[17～18]。本研究結果顯示，兩組A1～A4 即時血流量比較相當；術后1 年、2 年、3 年時，研究組LVEF 較對照組更高；研究組術后WHOQOL-BREF 評分較對照組更高；研究組術后3 年內主要不良心血管事件發生率（5.00%）較對照組（16.67%）更低；研究組術后1 年、3 年內橋血管總通暢率分別為98.33%、96.67%，較對照組的86.67%、85.00%更高。與魯鼎榮等[19]研究結果近似。這提示與序貫搭橋相比，大隱靜脈Y 型冠狀動脈搭橋可更有效地改善患者近中期預后，提高生活質量。分析原因在于：（1）序貫搭橋屬于一種串聯搭橋方式，一旦一個吻合口閉塞，可對所有吻合口造成影響，引起大面積心肌缺血或造成血管快速閉塞，而“Y”型復合橋屬于一種并聯搭橋方式，可在很大程度上規避上述風險；（2）“Y”型復合橋吻合后，其第2、第3 吻合口到升主動脈間的橋血管比序貫搭橋更短，而血管阻力與其長度存在正相關性，所以“Y”型復合橋的血管阻力較低，血管閉塞風險較低；（3）“Y”型復合橋可有效減輕下一個吻合口對上一個吻合口橋血管產生的牽拉力，有助于改善橋血管走行狀態，防止橋血管血流速度較慢而增加血管閉塞的風險；（4）由于“Y”型復合橋為并聯搭橋，因此對同一吻合口產生的灌注壓力比序貫搭橋更高。

綜上所述，大隱靜脈Y 型冠狀動脈搭橋可有效促進患者術后左心功能恢復，降低不良心血管事件發生率，有助于改善近中期預后，提高生活質量，值得推廣。