生脈散合小陷胸湯加減治療冠心病心絞痛的臨床觀察

李東方

（湖南省財貿醫院 長沙 410005）

冠心病是因冠狀動脈血管粥樣硬化造成管腔狹窄甚至阻塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死的疾病，患者常突感心前區發作性絞痛或壓榨痛，部分表現為憋悶感。該病多發于中老年、高血壓、糖尿病、肥胖及吸煙群體。2012 年以來，我國冠心病死亡率呈逐步上升之勢，嚴重威脅居民生命健康[1]。目前，西醫治療主要借助相關藥物或手術來減輕患者心肌缺血癥狀，延緩冠狀動脈粥樣硬化病變的發展，避免心血管危險事件的發生。雖有一定療效，但長期用藥患者機體容易產生一定耐藥性，且存在一定毒副作用[2～3]。近年來，中醫藥治療冠心病的優勢逐漸凸顯，不僅可有效減輕患者癥狀，控制病情進展，促進預后改善，還具有較高的臨床安全性，深受臨床醫師與患者的認可[4]。生脈散出自《醫學啟源》，具有益氣生津、斂陰止汗之功效。小陷胸湯是傳統古方，出自《傷寒論》，具有清熱化痰、寬胸散結之功效。近年來二者均被廣泛應用于臨床，取得了一定成效[5～6]。本研究選取冠心病心絞痛患者展開對照研究，探討生脈散合小陷胸湯加減治療冠心病心絞痛的療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2021 年1 月至2022 年10 月收治的冠心病心絞痛患者86 例為研究對象，隨機分為兩組。對照組43 例，男20 例，女23 例；年齡58～80 歲，平均（67.33±6.50）歲；體質量指數（BMI）20～34 kg/m2，平均（25.65±3.77）kg/m2；病程1～8 年，平均（4.02±1.55）年；合并癥：高血壓病23例，高脂血癥19 例，糖尿病6 例；吸煙史18 例。研究組43 例，男22 例，女21 例；年齡55～79 歲，平均（67.47±6.77）歲；BMI 21～34 kg/m2，平均（25.71±4.02）kg/m2；病程1～9 年，平均（4.06±1.32）年；合并癥：高血壓病24 例，高脂血癥20 例，糖尿病6 例；吸煙史20 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合冠心病心絞痛診斷標準[7]；中醫證候胸悶、胸痛、心悸、氣短，或伴乏力、自汗、不寐、頭暈、納呆、痰多、口干，舌淡或紅，苔薄或膩，脈細或滑或結代；自愿參與本研究，簽署知情同意書。（2）排除標準：合并其他類型心臟疾病者；因神經官能癥、更年期癥候群或甲亢等疾病引起胸痛者；合并肝腎功能障礙者；合并嚴重心肺功能不全者；合并嚴重心律失常者；合并血液、免疫或內分泌系統障礙者；合并嚴重感染性疾病或惡性腫瘤者；哺乳期或妊娠期婦女；對本研究用藥有過敏反應者；治療依從性欠佳者。（3）剔除標準：因任何原因主動或被組織者要求退出本研究者；因未嚴格遵醫囑用藥和接受隨診而不能有效正常評估臨床療效者；因發生相關合并癥或出現特殊性的生理改變無法繼續完成本研究者。

1.3 治療方法 對照組采用冠心病常規治療和降血壓治療：琥珀酸美托洛爾緩釋片（國藥準字J20150044）23.75 mg/次或47.50 mg/次頓服，1 次/d；厄貝沙坦片（國藥準字H20000513）0.15 g、阿司匹林腸溶片（國藥準字J20171021）0.1 g/次、阿托伐他汀鈣片（國藥準字H20193043）20 mg/次口服，1 次/d。部分患者如服藥后未能獲得良好降壓效果，可頓服苯磺酸左氨氯地平片（國藥準字H19991083）2.5 mg/次，1 次/d。研究組于對照組基礎上加生脈散合小陷胸湯加減治療。組方：白參10 g、麥冬15 g、五味子5 g、當歸10 g、白芍10 g、黃連5 g、法半夏10 g、瓜蔞皮10 g、丹參10 g、地龍10 g、柴胡10 g、杏仁10 g、炙遠志10 g、茯苓15 g、葛根15 g、炙甘草5 g。隨癥加減。日1 劑，水煎服，200 ml/次，分2 次服。兩組連續治療3 周后評價療效，在此期間若患者心絞痛發作，需在醫師指導下含服硝酸甘油緩解。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效：通過中醫證候療效和心電圖療效相結合來判定，二者臨床總有效均為顯效和有效之和。前者評價標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]制定，癥狀、體征改善，證候積分下降≥70%視為顯效；癥狀、體征好轉，證候積分下降≥30%但＜70%視為有效；未達到上述標準視為無效。后者療效標準參考《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》制定，心電圖完全或基本恢復視為顯效；S-T 段經治療后上升＞0.05 mV，但并未復常，同時主要導聯倒置T 波改變變淺＞25%，或T 波從平坦變直立，且房室傳導阻滯出現明顯改善視為有效；未達到上述標準視為無效。（2）治療前后記錄兩組患者心絞痛發作頻率、心絞痛持續時間以及硝酸甘油用量。（3）生活質量：治療前后參考美國醫學局（MOS）健康調查簡表（SF-36）測量自擬生活質量調查問卷進行評估，涵蓋生理、心理及社會功能，每個維度以100 分為最高評分，評分越高提示生活質量越高。（4）不良反應發生情況：記錄兩組不良反應發生情況，統計發生率。

1.5 統計學分析 采用SPSS23.0 軟件分析數據。臨床相關指標、生活質量等計量資料以（）表示，行t檢驗；中醫證候療效、心電圖療效、不良反應發生率以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組中醫證候總有效率（93.02%）、心電圖總有效率（69.77%）較對照組（76.74%、44.19%）高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組臨床相關指標比較 與對照組相比，研究組治療后心絞痛發作頻率更低，心絞痛持續時間更短，硝酸甘油用量更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后臨床相關指標比較（）

表2 兩組治療前后臨床相關指標比較（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別n心絞痛發作頻率（次/周）治療前治療后硝酸甘油用量（mg/周）治療前治療后對照組研究組心絞痛持續時間（min）治療前治療后43 43 t P 5.77±1.40 5.85±1.25 0.280 0.781 3.27±0.87*2.68±0.76*3.349 0.001 7.20±1.23 7.11±1.09 0.359 0.720 4.40±1.23*2.75±0.70*7.645 0.000 4.32±0.68 4.45±0.72 0.861 0.392 2.60±0.65*1.87±0.53*5.708 0.000

2.3 兩組生活質量評分比較 治療前兩組生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組生活質量評分較治療前提高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量評分比較（分，）

表3 兩組生活質量評分比較（分，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

組別n生理功能治療前治療后社會功能治療前治療后對照組研究組心理功能治療前治療后43 43 t P 66.20±7.15 65.12±8.06 0.657 0.513 73.44±8.08*78.28±7.47*2.884 0.005 51.55±8.09 53.15±7.54 0.949 0.346 58.20±8.55*64.03±7.90*3.284 0.002 50.08±7.44 49.30±8.22 0.461 0.646 64.32±8.55*70.09±7.56*3.315 0.001

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應發生率比較相當（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

冠狀動脈是為心臟供血的重要動脈，但受高血壓、血脂異常等影響，膽固醇等沉積物長期形成的斑塊會大量積聚于管壁，致使冠狀動脈狹窄甚至閉塞，誘發冠心病。而血液無法順利通過狹窄冠狀動脈管腔，可導致心肌無法獲取充足血供，就可能會導致胸痛或不適，稱為心絞痛。

中醫無冠心病病名，根據臨床特點不同，可分屬于中醫“心痛、胸痹”等范疇。丹波元堅《雜病廣要·胸痹心痛》以“胸痹心痛”命名。1987 年8 月全國中醫急癥研討會確定了“冠心病心絞痛”的中醫診療規范，將其命名為“胸痹心痛”。2002 年第3 版《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]將胸痹心痛分為8證。但在臨床診療中所見之病患，常非單一證型可論之，往往雜而合之，且有學者發現，通過望、聞、問、切，并結合檢驗、檢查結果，可知心肌缺血不是局部缺血，而是心臟內外經脈、絡脈、血脈發生阻滯，心血、清氣循行出現障礙，或出現絀急狀態，造成心血缺清氣溫化，乏精血滋潤，迫使營氣不行脈中，反行脈外，陷于心肌腠理，血瘀痰結，久則心肌受損，進一步加劇心肌缺血[9]。這與西醫所闡述的冠心病心絞痛的病理生理不謀而合。若把中醫理論與西醫病理生理相結合來詮釋疾病的病機，找出相應的治法及方藥治療，未嘗不是一種新的臨床思路。借此有學者詮釋：胸痹心痛是因痰（脂濁）瘀互結于心絡血脈，致使心絡經隧狹隘甚至閉塞，瘀阻血道而成。病性為本虛標實，其本虛為心氣營（含陰、血）虧虛，標實系痰瘀痹阻心絡[10]。治療宜標本兼施，虛實同治，循天之道“損有余，而補不足”。筆者根據上述思路，擬生脈散合小陷胸湯加減，采用益氣養營、豁痰泄濁、活血化瘀、寧心通絡之法治療胸痹心痛。麥冬滋陰潤肺，且能益心肺之氣，補肺清心，使氣充而脈復；五味子酸甘，心苦緩，急食酸以收之；白參甘溫補后天營衛之本，兼通血脈，引麥冬、五味子渡氣三焦，歸于肺而朝百脈[11]。《難經·十四難》：“損其心者，調其營衛?！狈街屑佑卯敋w、白芍補血養血。瓜蔞皮能寬胸散結、行氣祛痰，配半夏以加強祛痰散結之力；黃連能助瓜蔞皮散心下之結，又與半夏相配，一苦一辛，辛開苦降。遠志、茯苓，一則增祛痰之力，一則具寧心安神之功。胸痹心痛的標實，除痰外，還有瘀，予丹參配當歸活血化瘀、通經止痛。葉天士在《臨證指南醫案》中提出“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血”，故予地龍，取其通經活絡、活血化瘀之效。而運用柴胡，可合當歸、白芍共奏柔肝養血之效，則因《明醫雜著·醫論》載：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！绷黻愂胯I在《石室秘錄》中提出偏治法，病在心，不治心而偏治肝。葛根有通絡止痛、疏通督脈之功。加入葛根，一是因葛根素對缺氧條件下血管內皮細胞有保護作用[12]，能治療冠心病心絞痛。二是督脈三條分支中的一條可從少腹直上貫臍，貫心。督脈主神志，主一身之陽，疏通督脈可振奮陽氣、促進血液循環。肺朝百脈主治節，肺氣壅塞，則心血運行不暢。杏仁長于降泄上逆之肺氣，又兼宣發壅閉之肺氣，以降為主，降中兼宣，正合肺一呼一吸的運動，能清肺經權衡朝百脈主治節之司[13～14]。另用炙甘草利百脈、益精養氣、解百藥毒?！度杖A子本草》謂炙甘草“安魂定魄。補五勞七傷，一切虛損，驚悸、煩悶、健忘。通九竅，利百脈，益精養氣[15]?！北狙芯拷Y果顯示：研究組中醫證候總有效率（93.02%）、心電圖總有效率（69.77%）較對照組（76.74%、44.19%）高，治療后心絞痛發作頻率、心絞痛持續時間、硝酸甘油用量較對照組更低，生活質量評分較對照組更高。

綜上所述，生脈散合小陷胸湯加減治療冠心病心絞痛有助于減輕患者臨床癥狀，提高生活質量，療效確切且安全性良好。