多學科團隊合作加速康復外科技術治療老年患者髖部骨折的效果分析

蘇虹，鄒洪波

重慶醫科大學附屬銅梁人民醫院骨科，重慶 402560

老年髖部骨折是指發生于＞60 歲人群中的股骨頸或股骨轉子間骨折[1]。老年人生理機能退化、內分泌激素改變、骨量流失嚴重，是骨折高發人群，尤其是髖部骨折[2]。目前，我國人口老齡化趨勢加劇，老年髖部骨折發生率呈現逐年上升趨勢[3]。手術是老年髖部骨折的主要治療方法，然而，傳統外科手術流程及方法會對患者造成嚴重應激刺激，術后康復緩慢、疼痛嚴重、并發癥多，嚴重影響其正常生活，甚至生命健康[4]。加速康復外科技術最早于1997年由Kehlet 提出，是為減輕手術應激反應、加快術后康復、減少并發癥而采取的一系列措施的總和[5]，近年間已經廣泛應用于諸多外科治療當中，并取得良好應用效果[6]，但在老年髖部骨折患者中的應用較少。本研究以2020年6 月—2022年5 月期間在重慶醫科大學附屬銅梁人民醫院骨科行手術治療的106 例老年髖部骨折患者為研究對象，展開隨機對照研究，探究多學科團隊合作加速康復外科技術在老年髖部骨折治療中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取在本院骨科行手術治療的106 例老年髖部骨折患者作為研究對象，以電腦隨機數表法將其分為參照組、研究組，各53 例。參照組：男29例，女24 例；年齡62～79 歲，平均（70.21±5.33）歲；骨折原因：車禍23 例，跌落或摔倒21 例，其他9 例；創傷至手術時間1～20 h，平均（5.34±1.57）h。研究組：男30 例，女23 例；年齡61～78 歲，平均（70.94±5.21）歲；骨折原因：車禍25 例，跌落或摔倒20 例，其他8例；創傷至手術時間1～18 h，平均（5.18±1.64）h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①明確診斷為髖部骨折（股骨頸骨折、股骨近端骨折等），年齡＞60 周歲患者；②有手術適應證，接受閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定手術治療患者；③患者或家屬對研究內容知情，簽署紙質同意書。

排除標準：①心、肝、腎等重要臟器功能障礙，或惡性腫瘤患者；②凝血功能障礙患者；③精神障礙、阿爾茲海默病、依從性差患者。

1.3 方法

參照組應用傳統外科手術流程及方法。患者入院后，將其收入創傷骨科病房，參照擇期手術標準予以術前評估、常規檢查，基于患者全身情況予以常規科室會診，制訂手術計劃。①術前：禁食12 h，禁飲6 h；常規備皮、術前宣教。②術中：不刻意保暖，不控制補液量，常規手術操作。③術后：常規留置導尿管、引流管；術后禁食、禁水，待患者胃腸功能恢復排氣后可進流食，逐漸恢復至正常飲食；術后不常規鎮痛，主訴疼痛時予以鎮痛藥鎮痛處理；術后無痛康復鍛煉；告知患者可能發生的并發癥，叮囑積極預防，并監測并發癥發生情況，一旦發生并發癥，予以對癥處理；出院時予以常規出院指導。

研究組應用多學科團隊合作加速康復外科技術。建立老年髖部骨折手術快速通道，聯合創傷骨科、老年內科、麻醉科、康復科、營養科、心理科等進行多學科合作，共同探討制訂手術及康復方案。具體內容如下：①術前。術前訪視，在常規宣教基礎上進行心理疏導、放松鍛煉，并通過視頻、動畫訪視詳細講解手術及麻醉方法，減輕患者心理焦慮、減少應激反應；基于老年內科評估結果，為患者制訂基礎疾病用藥方案；術前6 h 禁食、2 h 禁飲，術前2 h 予以10%葡萄糖溶液400 mL 口服；麻醉科在評估基礎上，應用髂筋膜阻滯或予以曲馬多口服等方式進行超前鎮痛。②術中。積極進行術中保溫，應用加熱毯進行保暖，適當調高手術室溫度，并應用輸液加溫器，保證患者體溫在36℃以上；在保證血流動力學平穩前提下控制輸液量，液體補充量依據標準方案，適當補充平衡晶體液，將基礎量控制在1～2 mL∕h，并結合患者需要補充0.6～1.2 L。③術后。不留置導尿管、引流管；無惡心、嘔吐等癥狀，術后2 h 可以進食少量半流食，逐漸恢復至正常飲食；鼓勵術后早期下床，由康復科醫師制訂康復鍛煉方案，術后6 h 開始進行肌肉等長收縮及髖關節屈伸鍛煉，手術次日使用助行器下床站立、行走，堅持每天鍛煉；術后以視覺模擬評分（VAS）評估疼痛，VAS 評分＜3 分予以非甾體類抗炎藥鎮痛、導樂鎮痛，VAS 評分3～6 分予以阿片類藥物鎮痛，VAS 評分＞6 分以持續周圍神經阻滯鎮痛，并適當應用抗焦慮藥物助眠；術后積極預防并發癥，通過強化術區管理、叮囑患者多喝水、進行肺功能鍛煉預防感染，通過應用低分子肝素、抬高患肢預防深靜脈血栓，通過每2 小時翻身1 次、每天身體按摩預防壓力性損傷；常規出院指導，并在患者出院后每周電話隨訪1 次，指導患者科學飲食、應用口服藥鎮痛、堅持康復鍛煉。

兩組手術方式均為閉合復位股骨近端防旋髓內釘內固定手術，由同一組醫生實施手術，術后隨訪12 周。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者以下指標：①術后康復情況。包括下床活動時間、住院時間。②術后疼痛及髖關節功能。統計兩組患者術后24 h、5 d 的視覺模擬評分（Visual Analogue Scale, VAS），VAS 評分范圍0～10分，0 分為無痛，10 分為難以忍受劇痛，患者根據自身感受進行評分；于出院日、術后12 周，應用Harris髖關節評分（Harris Hip Score, HHS）[7]調查患者髖關節功能，共含有7 維度內容，統計總得分，得分范圍0～100 分，得分越高髖關節功能恢復狀況越好。③并發癥發生情況。統計感染、深靜脈血栓、壓力性損傷等并發癥發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后康復情況對比

研究組患者下床活動時間、住院時間短于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后康復情況比較(±s)

表1 兩組患者術后康復情況比較(±s)

組別參照組（n=53）研究組（n=53）t 值P 值下床活動時間（h）16.85±2.14 11.15±2.35 13.056 0.001住院時間（d）12.34±1.97 7.09±1.36 15.966 0.001

2.2 兩組患者術后疼痛及髖關節評分對比

術后24 h、5 d，研究組患者VAS 評分低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；出院日、術后12周，研究組患者HHS 評分高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后疼痛及髖關節評分對比[(±s),分]

表2 兩組患者術后疼痛及髖關節評分對比[(±s),分]

組別參照組（n=53）研究組（n=53）t 值P 值VAS 評分術后24 h 5.07±1.31 3.95±0.59 5.675 0.001術后5 d 3.91±0.72 2.86±0.45 9.003 0.001 HHS 評分出院日56.12±5.67 60.08±5.49 3.653 0.001術后12 周75.16±4.23 82.29±6.78 6.495 0.001

2.3 兩組患者并發癥發生率對比

研究組患者并發癥總發生率低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率對比[n(%)]

3 討論

老年髖部骨折手術康復緩慢，而且容易發生多種并發癥[8]，嚴重影響手術治療效果，優化手術操作是解決該問題的關鍵。加速康復外科技術的發展為優化老年髖部骨折手術圍術期操作提供了參考依據。

本研究結果顯示，應用多學科團隊合作的加速康復外科技術能夠縮短老年髖部骨折患者術后下床活動時間、住院時間，提示研究組能夠加速康復；研究組患者術后24 h、5 d 疼痛評分（3.95±0.59）分、（2.86±0.45）分低于參照組（P＜0.05），出院日、術后12 周HHS 評分（60.08±5.49）分、（82.29±6.78）分高于參照組（P＜0.05），提示多學科團隊合作加速康復外科技術有助于減輕老年髖部骨折患者術后疼痛，促進髖關節功能恢復；此外，研究組患者并發癥發生率為3.78%，低于參照組的18.87%（P＜0.05），提示多學科團隊合作加速康復外科技術能夠降低老年髖部骨折患者術后并發癥發生率。本研究結果與于紅偉等[9]較為相近，其研究中ERAS 組住院時間（7.32±1.32）d 短于對照組（11.65±2.82）d（P＜0.05）；ERAS 組術后第1、5 天VAS 評分（3.44±1.26）分、（2.40±1.16）分，低于對照組（4.32±1.37）分、（2.88±1.27）分（P＜0.05）；ERAS 組出院日HHS 評分（60.74±9.56）分、術后3 個月（85.48±5.17）分，高于對照組（57.88±8.12）分、（83.68±4.77）分（P＜0.05），均證實多學科團隊合作加速康復外科技術比傳統外科手術流程更有優勢。

多學科團隊合作加速康復外科技術加速康復原因為：①多學科團隊協作為患者制訂加速康復外科手術方案，術前由心理科疏導，老年內科評估生理健康狀況并干預，麻醉科針對性制訂超前鎮痛方案、確定手術麻醉方案，能夠最大限度地降低骨折及手術給患者造成的應激刺激；術前及術后在營養師指導下早期進食、進水，予以營養支持，有助于促進手術康復[10]；術后在康復師指導下盡早下床、積極開展康復鍛煉，均有助于促進術后康復。②加速康復外科注重借鑒先進研究成果，改變傳統圍術期操作方法，縮短禁食禁水時間、術后不留置導管、積極鎮痛，這些措施有助于減輕手術對胃腸道、機體造成的刺激，加快術后生理功能的恢復，從而加快術后康復[11]。

多學科團隊合作加速康復外科技術緩解術后疼痛原因為：傳統手術模式下，不常規鎮痛，加速康復外科技術鼓勵積極鎮痛[12]。術前超前鎮痛能夠抑制疼痛產生；術后根據患者疼痛程度采取多模式鎮痛，能夠實現針對性鎮痛；并在術后早期積極開展康復鍛煉，既有助于減輕術后疼痛，也有助于通過積極鍛煉促進髖關節功能恢復[13]。

多學科團隊合作加速康復外科技術減少并發癥原因為：傳統手術模式下，缺乏積極的并發癥防范措施，強調并發癥監測及發生后的對癥處理，臨床防范意識不強[14]；而加速康復外科注重并發癥預防，基于以往臨床經驗及已有研究成果，總結高發并發癥，積極采取預防措施，有良好的防范意識及規范化的預防對策，能夠預防并發癥的發生[15]。

綜上所述，在老年髖部骨折患者圍術期應用多學科團隊合作加速康復外科技術效果顯著，能夠促進患者術后康復，減輕術后疼痛，提升髖關節恢復效果，并減少并發癥，具有推廣使用價值。