不同手術路徑腦室-腹腔分流術治療腦積水的效果

馮強 齊林 董留建 王朝林 馮書彬#

（1 鄭州大學附屬兒童醫院 河南鄭州 450007；2 河南省兒童醫院 鄭州 450007；3 鄭州兒童醫院神經外科 河南鄭州 450007）

腦積水會使腦皮質萎縮，腦回縮小，擴大腦室[1]。現階段，手術治療是臨床治療該病的主要方法，其中腦室-腹腔分流術最為常用，其具有操作簡單、效果良好的優點[2]。但是臨床實踐證實[3]，在神經外科手術中，腦室-腹腔分流術具有最高的術中并發癥發生率，如出血、堵管等，極易引發患兒術后殘疾及死亡，某些情況下需二次手術。經側腦室枕角穿刺與額角穿刺是主要入路。現階段，很多研究報道了腦室-腹腔分流術腹腔端方式的效果，但是研究報道頭端置管方式選擇的較少[4]。本研究統計分析在我院小兒神經外科進行治療的100 例腦積水患兒臨床資料，以比較腦室-腹腔分流術經額角穿刺、枕角穿刺兩種手術路徑的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至2022 年2 月我院小兒神經外科收治的腦積水患兒100 例，依據腦室-腹腔分流術手術路徑的不同分為額角穿刺組與枕角穿刺組，各50 例。額角穿刺組患兒年齡4～11歲，平均（7.75±1.24）歲；女20 例，男30 例；腦積水類型：梗阻性37 例，交通性13 例；腦積水病因：腦腫瘤29 例，腦炎19 例，腦外傷9 例，其他3 例；分流管類型：Medtronic 28 例，Sophysa 22 例。枕角穿刺組患兒年齡5～12 歲，平均（8.02±1.42）歲；女21 例，男29 例；腦積水類型：梗阻性36 例，交通性14 例；腦積水病因：腦腫瘤28 例，腦炎18 例，腦外傷10 例，其他4 例；分流管類型：Medtronic 29 例，Sophysa 21例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入組標準 納入標準：符合腦積水的診斷標準[5]；經頭顱CT 或MRI 檢查確診；有腦室擴張等臨床表現。排除標準：無法耐受手術；同時行其他手術；具有較差的依從性。

1.3 治療方法

1.3.1 枕角穿刺組 采用枕角穿刺手術路徑。對患兒進行全身麻醉，患兒取仰臥位，頭向手術部位對側偏30°左右，常規消毒鋪巾，將腦室穿刺點設定在手術側枕外隆凸上方6～7 cm、中線旁3 cm 處，或依據CT 檢查結果定位穿刺點，在額角方向置入腦室端分流管，依據術前CT 檢查測量結果確定置入長度。開一長度為4 cm 左右的切口在劍突下腹部，將皮膚、腹膜外脂肪等組織及少許腹膜切開，在腹腔置入分流管后將腹部、顱腦依次關閉。

1.3.2 額角穿刺組 采用額角穿刺手術路徑。對患兒進行全身麻醉，患兒取仰臥位，頭向手術部位對側偏30°左右。緩慢進帶針芯的腦室端分流管與兩外耳道假象連線方向對準，平行于矢狀面，進入4 cm左右有突破感后將管芯拔出，流出腦脊液后在皮層下放置，將分流管固定，在分流管腹腔端將單向分流閥外接，在皮下放置，開一個皮膚小切口在頂枕部過渡，經胸部、頸部、枕部等皮下通道將分流管向腹部切口處送入。開一長度為4 cm 左右的切口在劍突下腹部，將皮膚、腹膜外脂肪等組織及少許腹膜切開，在腹腔置入分流管后將腹部、顱腦依次關閉。

1.4 觀察指標 隨訪6 個月。（1）一次穿刺成功情況、二次手術情況。（2）腦室擴張程度、昏迷程度。評分分別采用Evan's 指數[6]、格拉斯哥昏迷評分（GCS）[7]，評分越低，腦室擴張程度越低，昏迷程度越高。（3）術后并發癥發生情況。（4）導管位置滿意度。自制滿意度調查問卷，總分0～10 分，分為不滿意（0～3 分，胸片檢查發現導管的尖端未在5～6 肋間隙之間）、較滿意（4～6 分，胸片檢查發現導管的尖端基本在5～6 肋間隙之間）、很滿意（7～10 分，胸片檢查發現導管的尖端在5～6 肋間隙之間）3 項[8]。總滿意度為很滿意率與較滿意率之和。（5）臨床療效。治愈：術后患兒無腦室擴張等臨床癥狀，頭顱X 線片或CT 檢查腦部正常；好轉：術后患兒具有顯著較輕的腦室擴張等臨床癥狀，影像學檢查具有顯著較好的腦部；未愈：術后患兒的腦室擴張等臨床癥狀沒有減輕或加重[9]。總有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS21.0 統計學軟件進行數據處理。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 額角穿刺組總有效率為94.00%（47/50），高于枕角穿刺組的78.00%（39/50）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組導管位置滿意度比較 額角穿刺組導管位置總滿意度為96.00%（48/50），高于枕角穿刺組的72.00%（36/50）（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組導管位置滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組一次穿刺成功情況、 二次手術情況比較兩組一次穿刺成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；額角穿刺組二次手術率為2.00%（1/50），低于枕角穿刺組的16.00%（8/50）（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組一次穿刺成功情況、二次手術情況比較[例（%）]

2.4 兩組腦室擴張程度、 昏迷程度比較 術前，兩組Evan's 評分、GCS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組Evan's 評分均低于術前（P＜0.05），GCS 評分均高于術前（P＜0.05），且額角穿刺組Evan's 評分低于枕角穿刺組（P＜0.05），GCS 評分高于枕角穿刺組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腦室擴張程度、昏迷程度比較（分，±s）

表4 兩組腦室擴張程度、昏迷程度比較（分，±s）

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2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 額角穿刺組術后并發癥發生率為16.00%（8/50），低于枕角穿刺組的34.00%（17/50）（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

腦積水的發病機制為腦室內及蛛網膜下腔腦脊液在多種因素作用下引發循環通路受阻、分泌失衡、腦脊液吸收等異常蓄積，極易引發腦發育遲滯[10]。交通性腦積水病變極易在脈絡叢分泌異常、蛛網膜下腔出血、腦膜炎等病變后繼發[11]。現階段，外科治療仍然是臨床主要的治療手段，如腦室-腹腔分流術、側腦室枕大池分流術、第三腦室造瘺術等。依據患兒的實際病情對相關術式進行選擇，其中最常見的為腦室-腹腔分流術，也極為經典[12]。腦室-腹腔分流術從腦室向腹腔中分流腦脊液，使其以較慢的速度吸收，雖然操作簡單，但是卻有相對較多的手術并發癥，如癲癇、腦室端堵管等。現階段，很多研究報道了腦室-腹腔分流術腹腔端的研究，逐步引入了腹腔鏡技術，比傳統開腹小切口放置遠端導管的分流失敗率、腹部錯位率等更低，同時還不需要對患兒進行腹部X 射線檢查，減少了輻射，還能夠將腹腔內其他病變找出來。但是，目前，臨床還沒有統一頭端穿刺方式的選擇，通常情況下，手術醫生都是根據手術習慣進行[13]。

現階段，枕角穿刺、額角穿刺是術中主要的穿刺位置，其中經枕角穿刺入路的導管頭端又與脈絡叢靠近，極易被包裹。有學者認為，枕角穿刺漂浮血凝塊及腦組織碎塊形成于穿刺過程中，極易堵塞頭端[14]；經額角穿刺入路能夠將出血、堵管的風險減少。本研究結果表明，兩組一次穿刺成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），額角穿刺組二次手術率為2.00%（1/50），低于枕角穿刺組的16.00%（8/50）（P＜0.05），原因可能為經額角穿刺有相對較小的手術難度。術前，兩組Evan's 評分、GCS 評分相當；術后，兩組Evan's 評分均低于術前，GCS 評分均高于術前，且額角穿刺組Evan's 評分低于枕角穿刺組，GCS 評分高于枕角穿刺組。額角穿刺組術后并發癥發生率為16.00%（8/50），低于枕角穿刺組的34.00%（17/50）（P＜0.05），說明經額角穿刺可減少并發癥。原因可能為經枕角穿刺極易造成頭部皮膚摩擦破潰感染，其具有較低的位置，因此護理難度也較大[15]。額角穿刺組導管位置滿意度為96.00%（48/50），高于枕角穿刺組的72.00%（36/50）（P＜0.05）；額角穿刺組總有效率為94.00%（47/50），高于枕角穿刺組的78.00%（39/50）（P＜0.05），說明經額角穿刺的治療效果更好。綜上所述，腦積水患兒治療中腦室-腹腔分流術經額角穿刺手術路徑的效果較枕角穿刺手術路徑好，值得推廣。