不同入路髓內釘治療脛骨近端骨折對患者術后骨折愈合及膝關節功能的影響

黃東海

（河南省開封一五五醫院骨科 開封 475000）

脛骨近端骨折屬于復雜性骨折，骨科臨床較為常見，在全身性骨折中所占比例約為14%，間接或直接暴力均會導致該骨折發生，患者常伴有血管神經、軟組織等損傷，臨床治療難度較大[1～2]。骨折可導致患者日常活動受限、疼痛劇烈，應盡早予以有效的治療，以恢復關節功能，改善預后。脛骨近端骨折首選方法為髓內釘固定，具有微創、恢復快等優勢，可促進患肢功能恢復，提升生活質量[3]。髓內釘內固定治療效果確切，臨床為進一步提高其療效，對其入路方法不斷優化，髕上、髕下入路為兩種常見的入路方法，目前關于哪種入路方法效果更好尚未達成共識[4]。髕下入路是常用的髓內釘內固定入路方法，在臨床上已取得一定成效，但隨著廣泛應用發現，患者術后常出現力線不良，影響整體恢復效果。髕上入路是近些年興起的入路方法，操作方法更加簡單，適應證也得到擴大，但應用效果是否優于髕下入路尚未可知[5～6]。本研究探討不同入路髓內釘治療脛骨近端骨折對患者術后骨折愈合及膝關節功能的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究醫院經醫學倫理委員會批準。選取2019 年6 月至2022 年6 月開封一五五醫院院收治的脛骨近端骨折患者36 例，按隨機數字表法分為對照組與觀察組。觀察組18 例，男13 例，女5 例；年齡22～68 歲，平均年齡（38.65±3.32）歲；體質量41～83 kg，平均體質量（70.39±6.82）kg；骨折AO 分型：42-A1 型4 例，42-A2 型7 例，42-B1 型7例；受傷類型：摔傷6 例，車禍傷8 例，砸傷4 例。對照組18 例，男12 例，女6 例；年齡22～69 歲，平均年齡（38.97±3.55）歲；體質量40～82 kg，平均體質量（70.63±6.58）kg；骨折AO 分型：42-A1 型5 例，42-A2 型6 例，42-B1 型7 例；受傷類型：摔傷5 例，車禍傷10 例，砸傷3 例。兩組骨折類型、性別、受傷類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入組標準 納入標準：均有明確外傷史，且經CT、X 線證實為脛骨近端骨折；滿足髓內釘內固定手術指征；術前膝關節功能正常，無臥床、活動受限等情況；患者知情并簽署同意書。排除標準：陳舊性或病理性骨折；伴有神經、大血管損傷或傷區大片組織缺損；伴有骨結核、腫瘤；合并臟器功能衰竭；伴有血液、免疫等系統性疾病；存在認知功能障礙，無法與之正常交流；合并凝血功能障礙；患者依從性較差或拒絕參與本研究。

1.3 手術方法 兩組患者均采用手術治療，完善術前檢查，視患者情況安排手術時間，向患者簡單說明治療過程，囑咐患者放松身心，配合醫護人員。提前準備好手術所需物品，確保手術順利進行。由同一手術組完成兩組患者的手術操作。對照組采用髕下入路：取仰臥位，實施全麻，常規消毒、鋪巾，半伸直膝關節，于髕骨下緣與脛骨結處作一切口，切口長度為5 cm 左右，逐層切開，縱向切開髕腱內側，并向外牽引，使脛骨最高點充分暴露，進針時需小心操作，確保開口與脛骨解剖軸遠端對齊，準確進行髓內釘植入后復位操作。利用C 臂機透視觀察，復位骨折，進行擴髓操作，髓內釘沿導針插入，回敲骨折近端加壓，并于近端鎖釘，擰緊尾帽，沖洗術區后縫合，結束手術。觀察組予以髕上入路：手術體位取仰臥位，實施全麻，常規消毒、鋪巾，半伸直膝關節，于脛骨髓腔中線的髕上正中作一縱向切口，切口長度約為2 cm，進行銳性分離，將股四頭肌分離至髕上囊，在髕骨后方設置保護套，脛骨髁間嵴外側嵴內部作為進針點，置入導向針，利用透視機觀察導針置入情況，需保證導針通過保護套進入脛骨近端。隨后在透視機輔助下對骨折進行復位，復位時可利用阻擋針、小鋼板輔助，觀察復位情況，滿意后進行擴髓操作，將擴髓產生的骨碎屑清除干凈，視患者實際情況合理選擇髓內釘置入，置入后安裝螺釘尾帽，實施加壓固定，沖洗術區，再次觀察固定情況，未見其他異常后，縫合切口，并包扎。兩組術后處理方法一致，可予以抗感染、消腫、抗血栓等干預，術后第3 天開始進行相關功能鍛煉，視患者耐受程度制定活動計劃，先以小范圍的屈膝運動開始，逐漸增加屈膝角度，慢慢過渡至下床活動，循序漸進地進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床指標、關節功能恢復情況、骨折端成角情況以及并發癥發生率。（1）臨床指標：比較兩組手術時間、術中透視時間、出血量、骨折愈合時間。（2）關節功能恢復情況：采用Lysholm評分法[7]評估兩組患者膝關節功能，量表內容包括支持（5 分）、不穩定（25 分）、跛行（5 分）、上樓（10分）、疼痛（25 分）、絞鎖（15 分）、下蹲（5 分）、腫脹（10 分），各項評分總分越高關節功能恢復效果越好。上述量表于術后3 個月評估。（3）骨折端成角情況：分別于術前、術后3 個月，從冠狀面、矢狀面采用Freedmanand Johnson 法測量脛骨成角畸形。（4）并發癥：比較兩組深靜脈血栓、切口感染、髕前疼痛等并發癥發生情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計分析軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 兩組手術時間、骨折愈合時間、術中出血量對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中透視次數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

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2.2 兩組關節功能評分比較 兩組支持、不穩定、上樓、絞鎖、腫脹評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；但觀察組跛行、疼痛、下蹲評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組關節功能評分比較（分，±s）

表2 兩組關節功能評分比較（分，±s）

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2.3 兩組骨折端成角情況比較 術前兩組骨折端冠狀面、矢狀面成角情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組骨折端冠狀面、矢狀面成角均降低，且觀察組更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組骨折端成角情況比較（°，±s）

表3 兩組骨折端成角情況比較（°，±s）

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2.4 兩組手術安全性比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術安全性比較[例（%）]

3 討論

脛骨是構成下肢的重要骨骼，該處解剖結構特殊，一旦受到外界直接或間接暴力便會導致骨折發生，骨折后患者常伴有劇烈疼痛，嚴重影響患者日常生活，需積極展開有效治療[8～9]。脛骨近端骨折為常見的骨折類型，暴力損害是導致骨折的主要原因，患者普遍伴有不同程度的軟組織損傷，因此治療時應選擇對血管、軟組織破壞較小的治療方法，促進患者功能恢復[10]。近些年，隨著外科技術快速發展，以及內固定材料不斷革新、優化，臨床治療脛骨近端骨折的手術方法越來越多，且效果確切，能夠快速緩解患者痛苦，促進患者康復[11]。髓內釘內固定術屬于中心性彈性固定，符合人體的生物力學狀態，固定穩固，應力分布均勻，抗壓縮能力、抗疲勞性均較好，且操作簡單，可減少軟組織剝離，避免破壞周圍血供，對患者損傷較小，術后恢復快，再骨折風險較低，應用效果已受到醫師與患者的廣泛認可，是一種安全可靠的治療手段，脛骨近端骨折患者治療時可優先選擇該術式[12～13]。

脛骨近端骨折采用髓內釘內固定治療具有確切效果，術后并發癥少、骨折愈合快，但入路方法多樣，如髕上入路、髕外側入路、髕下入路等，不同入路方法對手術效果會產生不同影響，目前關于哪種入路方法效果最佳仍存在較大爭議[14]。髕下入路為經典的入路方法，在脛骨近端骨折中應用廣泛，操作方法簡單、臨床經驗豐富，是一種相對成熟的入路方法，該入路方法能夠獲得較好的手術視野，便于術者進行手術操作，直視下便可完成進針、復位，易于推廣[15]。但隨著應用廣泛，髕下入路的弊端開始凸顯，如術中需反復復位，會對周圍軟組織造成嚴重損傷，破壞髕韌帶完整性，術后疼痛明顯，影響患者術后恢復[16]。髕上入路作為新的入路方法，在一定程度上可避免上述問題，該入路方法無須切開髕腱，不會對髕韌帶、周圍軟組織、膝關節內結構造成損傷，且復位方法更加簡單，利于脛骨力線恢復，具有更廣的適用范圍[17]。本研究結果顯示，觀察組術中透視次數少于對照組，跛行、疼痛、下蹲評分高于對照組，并發癥發生率低于對照組。兩組術后骨折端冠狀面、矢狀面成角均降低，且觀察組更低。表明脛骨近端骨折患者術中采用髕上或髕下入路均能獲得確切效果，術后骨折愈合效果相當，但髕上入路在減少透視次數、減輕疼痛、減少并發癥方面更具優勢，可提升復位質量，促進膝關節功能恢復，臨床應用安全可靠。分析其原因為，髕下入路植入髓內釘后會增高髕骨關節面壓力，使軟骨受力異常，誘發跛行，且術中會損傷隱神經髕下支增加術后疼痛風險，影響術后膝關節功能恢復，髕上入路則可避免上述情況發生[18]。髕上入路術中骨折復位操作簡單，且無須維持特殊體位，透視時圖像質量高，可減少透視次數，更利于患者術后恢復，獲得更加理想的預后。

綜上所述，脛骨近端骨折患者術中采用髕上或髕下入路均能獲得確切效果，術后骨折愈合效果相當，但髕上入路在減少透視次數、減輕疼痛、減少并發癥方面更具優勢，可提升復位質量，促進膝關節功能恢復。