淚小管塞栓治療重度慢性眼移植物抗宿主病的安全性和有效性

王 賀,陰小月,,張照委,王仡寧,,張 玲,趙穎奕,李明新

0 引言

干眼(dry eye,DE)是由淚液缺乏或淚液過度蒸發引起的多因素眼表疾病,對眼表微環境造成損傷,并與眼部不適、刺激感和視覺障礙等癥狀相關[1-2]。干眼的患病率為5%～50%,與多種風險因素有關,包括多種自身免疫性疾病,如眼移植物抗宿主病(ocular graft-versus-host disease,oGVHD),Sj?gren綜合征和類風濕性關節炎等[3]。干眼的一線治療包括患者教育、改善環境、飲食優化、眼瞼衛生和人工淚液等,然而,對于嚴重的水液缺乏型干眼,這些治療往往是不夠的,有必要使用淚小管塞栓以增加水液在眼表的停留時間[4]。不僅如此,淚小管塞栓不依賴患者治療的依從性,可吸收淚小管栓子的應用逐漸成為干眼患者一個有吸引力的選擇[5]。

1935年Beetham[6]首次報道了鼻淚道阻塞作為保留眼表水分和改善淚道功能不全引起的癥狀的有效方法。40a后,Freeman[7]提出用淚點塞阻斷鼻淚管是治療干眼的一種有效且可逆的技術。雖然淚小點栓子放置有助于減輕干眼癥狀,但頻繁的自發性栓子脫落影響了其療效。研究指出,在2～6mo隨訪期內,栓子丟失率為15%～50%[8-9]。VisiPlug?淚小管栓子放置于淚小管內無外露部分,自發脫落率明顯降低,且自身具有高度的組織相容性和可降解性,并發癥也明顯減少[10]。

人類白細胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)相合供者的同種異體造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)是一種治療惡性和良性血液病的成熟方法[11]。慢性移植物抗宿主病(chronic ocular graft-versus-host disease, cGVHD)是HSCT患者的一種潛在的危及生命的并發癥。40%～60% GVHD患者存在眼部受累,稱為慢性眼移植物抗宿主病(chronic ocular graft-versus-host disease,coGVHD),通常表現為與干眼相關的癥狀,包括眼睛砂礫感、疼痛、發紅或流淚,嚴重的oGVHD甚至會出現角膜潰瘍、穿孔和視力喪失[12-14]。在coGVHD患者中,供體來源的免疫細胞攻擊宿主組織,導致淚腺導管周圍區域以及相關分泌器官的炎癥、成纖維細胞增殖和纖維化改變[15]。這種炎癥介導的組織損傷通常引起淚腺功能的不可逆喪失,引起淚液量減少和淚液成分改變[16]。

全身和局部應用糖皮質激素治療coGVHD的療效通常是有限的,并且可能與繼發性并發癥,如感染、白內障形成和青光眼等有關。除激素外,目前coGVHD的局部治療選擇包括各種潤滑劑、自體血清滴眼液、治療性接觸鏡或局部使用環孢素等,可以減少部分患者的癥狀[14]。然而,這些干預措施都沒有恢復生理淚膜,對這些治療反應不佳的患者,淚小管塞栓可能是有效的治療方法。雖然淚小管塞栓常用于治療經典的水液缺乏型干眼,但目前國內還沒有針對coGVHD患者進行淚小管塞栓治療的研究,國外有少量的病例報告[17-18],但納入研究的樣本量少,觀察指標較為單一,尤其是對于栓子植入后眼表炎癥狀態的改變缺乏有力的證據。

本研究納入常規治療(局部抗炎聯合人工淚液)效果不佳的9例coGVHD患者,行雙眼下淚小管塞栓術,觀察患者植入前后干眼癥狀、體征和角膜共聚焦顯微鏡觀察指標的變化,旨在初步評估對coGVHD患者行淚小管塞栓治療的安全性和有效性,為臨床治療方案的選擇提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性研究。納入2022-06/09就診于徐州醫科大學附屬醫院干眼門診的重度coGVHD患者9例,其中男4例,女5例,年齡34～64(中位年齡48.2)歲。依據《中國干眼專家共識:檢查和診斷(2020年)》的重度干眼診斷標準[19]:(1)裂隙燈顯微鏡檢查角膜損傷范圍2個象限及以上和(或)角膜熒光染色點≥30個,淚膜破裂時間(tear breakup time,BUT)<2s。(2)角膜熒光素染點融合成粗點、片狀或伴有絲狀物。同時參考國際oGVHD共識小組于2013年制定的coGVHD分級標準[20]:篩選嚴重程度評分為“嚴重”級別的患者,即:SchirmerⅠ試驗(Schirmer Ⅰ test,SⅠt)≤5mm/5min,角膜熒光素染色評分(corneal fluorescein staining scores,CFS)≥4分且眼表疾病指數(ocular surface disease index,OSDI)≥33分。所有患者入組前均局部使用至少一種抗炎藥物(激素或免疫抑制劑),且至少使用一種人工淚液(玻璃酸鈉、右旋糖酐70、聚乙烯醇或羥糖苷等),所有患者均對常規治療(局部抗炎聯合人工淚液)反應不佳。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,在解釋研究的性質和可能的不良后果后,所有患者均簽署書面知情同意。本研究獲得徐州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準(No.XYFY2021-KL296-02),并于中國臨床試驗注冊中心注冊(No.ChiCTR1900021243)。

1.2 方法所有患者沖洗淚道均通暢,無分泌物。患者于術前3d滴0.5%左氧氟沙星滴眼液每天3次,5%聚維酮碘局部消毒后使用奧布卡因滴眼液表面麻醉,在手術顯微鏡下囑患者朝植入點的反方向看;用精細鑷將塞栓沖泡沫固定器的溝槽中取出,用棉簽牽拉眼瞼使其外翻,充分暴露淚點;將塞栓部分推入淚點并松開鑷子;用棉棒向側面牽拉,拉直垂直和水平淚小管之間的角度;用鑷子尖端將塞栓送入水平淚小管內,直至肉眼看不到塞子。所有患者均行雙眼下淚小管塞栓(直徑為0.5mm的可吸收淚小管塞栓)。術后局部使用3d 0.5%左氧氟沙星滴眼液每天3次預防感染。置管后所有患者仍繼續使用原有局部抗炎藥物及人工淚液。記錄患者術前,術后1、3mo眼表疾病指數(OSDI)評分、淚河高度(tear meniscus height,TMH)、非接觸式淚膜破裂時間(noninvasive breakup time,NIBUT)、CFS、結膜麗絲胺綠染色評分(conjunctiva lissamine green staining score,CLGS)、SⅠt和角膜朗格漢斯細胞密度。

1.2.1OSDI評分包括“眼部癥狀”“視覺功能”“環境觸發因素”三個維度,共12項,每項為0～4分,其中維度“眼部癥狀”3項,維度“視覺功能”6項,維度“環境觸發因素”3項,最后評分為所有項目總分和與所回答項目數的比值再乘以25,最后評分為0～100分。

1.2.2TMH檢查使用眼表綜合分析儀的紅外線照相功能對患者的淚河圖像進行拍攝,并用系統自帶的測量工具對瞳孔中央正下方的TMH進行測量,每例患者經同一位眼科醫生檢查3次,將結果排序后取中間值為最終結果。TMH≤0.2mm是診斷水液缺乏型干眼的界值。

1.2.3NIBUT檢查使用眼表綜合分析儀的BUT檢測功能,基于普拉西多(Placido)環投射原理,患者頭擺正,雙眼平視前方,囑患者瞬目2次后保持睜眼,儀器結合自動分析軟件,檢測淚膜隨時間破裂的位點和時間,每次觀察時間為10s,檢查3次取平均值。NIBUT<10s提示淚膜穩定性下降。

1.2.4 眼表染色評分用1滴生理鹽水濕潤熒光素鈉麗絲胺綠試紙,浸潤到試紙邊緣后,輕輕甩掉多余的染料。向外輕翻患者下瞼,將濕潤后的試紙條與下瞼結膜囊輕接觸,使染料淚液混合。囑患者自然眨眼3～5次后凝視前方,不眨眼,用鈷藍光在16倍鏡下觀察角膜熒光素染色,然后用白光在16倍鏡下觀察麗絲胺綠染色結果,記錄角結膜上染色的染色點數。將角膜分為4個象限,結膜分為6個象限,見圖1,每個象限為0～3分,無染色為0分,1～30個點狀著色為1分,>30個點狀著色但染色未融合為2分,3分為出現角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等,總分為所有象限分數的總和,最低分為0分,角膜最高分為12分,結膜最高分為18分。

圖1 眼表染色分區 Ⅰ～Ⅳ角膜熒光素染色分區; 1～6結膜麗絲胺綠染色分區。

1.2.5SⅠt檢查使用標準Schirmer試紙(5mm×35mm)置于下瞼結膜囊內中外1/3交界處,囑患者輕閉雙眼,5min后讀取淚液浸濕的長度。

1.2.6 角膜朗格漢斯細胞密度檢查使用共焦激光顯微鏡進行角膜形態的觀察。機器參數:激光波長670nm,觀察視野為400μm×400μm,軸向分辨率為1μm。使用鹽酸丙美卡因滴眼液行眼表麻醉后,將患者下頜置于下頜托處,前額固定于前額托,調節電荷耦合元件(charge-coupled device,CCD)攝像頭的位置,使CCD攝像頭的光軸與激光掃描攝像頭的光軸垂直。囑患者注視指示燈,將攝像頭移向患者,直到患者角膜與角膜接觸帽的距離為5～10mm。調整物鏡位置,使角膜接觸帽與患者角膜中央輕微接觸。所有操作由同一醫師完成。利用共聚焦顯微鏡內置的細胞計數軟件計算中央角膜上皮下淺基質層(深度約40μm)浸潤的朗格漢斯細胞密度,觀察3個視野取平均值。

2 結果

2.1 納入患者一般情況本研究共納入coGVHD患者9例9眼(如雙眼結果相同,隨機選擇1眼納入研究,如結果不同,選擇嚴重眼納入研究)。納入患者一般情況見表1。所有患者從同種異體造血干細胞移植到診斷oGVHD的中位間隔時間為9.2(1～20)mo。從診斷oGVHD到納入淚小管塞栓治療的中位間隔時間為23.7(6～50)mo。

表1 納入患者一般情況

2.2 手術前后干眼相關癥狀和體征檢查結果

2.2.1 手術前后OSDI評分比較手術前后OSDI評分比較差異有統計學意義(F=48.676,P<0.01),各時間點兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.01),見表2。

表2 納入患者干眼相關癥狀和體征檢查結果

2.2.2 手術前后TMH比較手術前后TMH比較差異有統計學意義(F=36.392,P<0.01),術后1、3mo與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05),術后1mo與3mo比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。圖2為1例典型病例手術前后TMH照相。

圖2 典型患者手術前后TMH變化 A:術前紅外照相可見TMH較低;B:術后1mo TMH增加;C:術后3mo TMH增加。

2.2.3 手術前后SⅠt比較手術前后SⅠt比較差異無統計學意義(F=0.059,P=0.943),見表2。

2.2.4 手術前后NIBUT比較手術前后NIBUT比較差異有統計學意義(F=57.410,P<0.01),各時間點兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.01),見表2。圖3為1例典型病例手術前后NIBUT分析結果。

圖3 典型病例手術前后NIBUT變化 A:術前大多數區域<2s,提示嚴重的淚膜穩定性下降;B:術后1mo NIBUT明顯提高,但平均NIBUT仍小于5s;C:術后3mo NIBUT明顯提高,但平均NIBUT仍小于5s。

2.2.5 手術前后CFS比較手術前后CFS比較差異有統計學意義(F=104.216,P<0.01),各時間點兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.01),見表2。

2.2.6 手術前后CLGS比較手術前后CLGS比較差異有統計學意義(F=37.290,P<0.01),各時間點兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.01),見表2。圖4為1例典型病例手術前后裂隙燈檢查和眼表染色的變化。

圖4 典型病例手術前后眼表染色情況 A:術前角膜、結膜各象限呈較多點、片狀著染;B:術后1mo片狀染色消失,點狀染色數量明顯減少;C:術后3mo角膜熒光素染色幾乎消失,結膜麗絲胺綠染色也明顯減輕。

2.2.7 手術前后朗格漢斯細胞密度比較手術前后朗格漢斯細胞密度比較差異有統計學意義(F=41.647,P<0.01),各時間點兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.01),見表2,提示淚小管塞栓術后眼表炎癥狀態明顯改善。圖5為1例典型病例手術前后角膜朗格漢斯細胞圖像。

圖5 典型病例手術前后角膜朗格漢斯細胞圖像 A:術前可見角膜組織中大量朗格漢斯細胞浸潤;B:術后1mo朗格漢斯細胞明顯減少;C:術后3mo朗格漢斯細胞明顯減少。

2.2.8 并發癥發生情況所有患者均未觀察到淚小管塞栓脫落、瘙癢、不適、結膜和角膜病變、溢淚、淚小管炎和化膿性肉芽腫等并發癥。

3 討論

本次研究評估了淚小管塞栓治療coGVHD的效果,通過觀察OSDI評分以及客觀的臨床參數,包括TMH、NIBUT、CFS、CLGS、SⅠt以及角膜朗格漢斯細胞密度,評估淚小管塞栓治療重度coGVHD的安全性和有效性。

既往研究報道,50%以上的cGVHD患者在異基因造血干細胞移植后可發生oGVHD,GVHD可累及眼部各部位,但干眼是最常見的眼部表現[3]。干眼常與結膜水腫、假膜形成等結膜炎體征和慢性瞼緣炎同時發生,這一過程可導致繼發性角膜上皮改變,如點狀角膜病變、絲狀角膜炎、復發性角膜上皮糜爛和繼發性角膜感染,甚至與角膜潰瘍和穿孔有關[21-23]。coGVHD患者尤其是在免疫抑制治療過程中,可發生感染性結膜炎、瞼緣炎、角膜炎甚至眼內炎,均可導致永久性視力喪失[24-25]。

免疫介導的淚腺破壞引起的淚液分泌減少是產生GVHD相關眼表異常的重要原因[26]。增加眼表水液的方法很多,包括使用人工淚液和血清滴劑潤滑眼表,使用常規眼瞼護理技術控制蒸發,使用濕房鏡、瞼緣縫合術或淚小管塞栓術等[27-28]。淚小管塞栓操作簡單、效果可靠,通過影響淚液的引流和補充淚液來部分恢復淚膜結構,這使得淚小管塞栓成為一個有吸引力的治療策略。淚小管塞栓對淚液潴留和眼表健康的益處已得到充分證實,多項報告表明淚小管塞栓可改善干眼的客觀體征和主觀癥狀[5,29-31]。對于oGVHD患者的淚點閉塞治療,目前有一些爭議。Behrens等[32]擔心,由于“可能存在非臨床明顯的炎癥,淚點塞可能導致促炎淚液成分滯留在眼表,并可能加劇眼表損傷,加速疾病進程,并給患者帶來更大不適”,因此建議不要采用淚點封堵術。另一方面,Couriel等[33]和Riemens等[26]支持使用淚點封堵術作為GVHD患者輔助治療的選擇。

本研究結果表明,淚小管塞栓治療可顯著改善coGVHD所致干眼的癥狀和體征。淚小管塞栓后,患者OSDI評分明顯降低,除SⅠt外,TMH、NIBUT明顯提高,CFS和CLGS評分下降。NIBUT和CFS是評價上皮細胞屏障功能和完整性的指標之一,也是我國干眼專家共識中分級診斷的重要參考。以前的研究表明,自發性淚小管栓脫落是淚小管最常見的問題,發生率為30%～50%[34],淚點閉塞的其他已知可能并發癥包括瘙癢、不適、結膜和角膜病變、溢淚、淚小管炎和化膿性肉芽腫等[35-36]。在本研究中均未觀察到上述并發癥,可能由于本研究使用的VisiPlug?淚小管塞栓具有非常優異的組織相容性、生物可吸收性,且放置在淚小管內無外露部分,不易脫落有關。本研究發現SⅠt在手術前后并無顯著變化,與Amparo等[37]和Chen等[38]的結論一致,原因可能在于SⅠt觀察的主要是淚液分泌的潛力,在觀察前需拭去結膜囊中的淚液,而coGVHD患者由于淚腺炎癥導致淚液分泌功能下降,因此測得SⅠt結果較低;相反,TMH觀察的是淚液的潴留量,因此可以觀察到淚小管塞栓術后淚液在結膜囊的存留量明顯增加。

盡管之前的文章經常討論并假設淚點栓子植入后,由于淚液滯留時間延長,淚膜中促炎因子濃度可能會增高,影響淚膜穩定性[32,39],但我們沒有發現任何植入后眼部炎癥增加的跡象,我們發現術后患者角膜淺層基質中的朗格漢斯細胞密度降低,提示眼表炎癥減輕。使用共聚焦顯微鏡觀察角膜朗格漢斯細胞浸潤情況是觀察干眼炎癥狀態和判斷干眼治療效果的常用方法,結果較為穩定、可重復性強[40-41]。Ogawa等[42]報道了14例oGVHD患者,每天使用10次自體血清滴眼液(每次2～3滴),在開始治療至少1mo后病情惡化或無改善的6例患者中,加用硅膠塞進行淚點封堵,所有患者的臨床表現都有不同程度的緩解,研究結果與本研究基本一致。Mansour等[43]使用淚點塞栓治療干燥綜合征引起的干眼患者(與GVHD有相似的病理機制),發現這些干眼患者的癥狀和體征均有顯著改善。淚小管塞栓能促進炎癥減輕的原因尚不清楚,可能的解釋有3個:(1)淚小管塞栓使淚液量增加,淚液滲透壓下降,稀釋淚液中的促炎細胞因子;(2)增加的淚液量使干眼所致的角膜、結膜上皮損傷容易修復,減少炎癥細胞的聚集和炎癥因子釋放;(3)淚小管塞栓使淚液循環減慢,可能增加局部抗炎藥物和人工淚液在眼表的停留時間。

本研究有一些局限性:(1)由于常規治療效果不佳的重度oGVHD在眼科屬于少見病,本研究納入患者數較少,且基于倫理學考慮,無法設立對照組,因此本研究數據的參考價值不如隨機對照臨床試驗;(2)在非盲法評分中記錄的患者主觀癥狀和眼表染色可能不夠精確,因此在本研究中盡量使用客觀指標,比如TMH、NIBUT、角膜朗格漢斯細胞密度等;(3)本研究未檢測患者手術前后淚液中炎癥因子濃度的變化,對淚小管塞栓治療機制的分析不夠充分,需要在今后的研究中進一步完善。

總之,淚小管塞栓治療重度coGVHD安全有效,可明顯改善患者的主觀癥狀和客觀體征,提高淚膜穩定性。栓子植入的最佳時機以及與其他局部和全身治療的聯合應用仍有待觀察。