成人心血管手術發生相關壓力性損傷的危險因素

孔艷華 孔德花

1滕州市中心人民醫院門診部 277599；2棗莊市皮膚病性病防治院醫務科 277599

外科手術為治療復雜心血管疾病的主要治療方法之一〔1〕，然而因其本身為有創治療，術中需面對大劑量應用血管活性藥物、固定體位、皮膚潮濕、術前組織水腫、術中血液灌注不足等事件，且部分患者通常處于低溫、心臟驟停的狀態下進行，最終引發壓力性損傷(PI)〔2〕。PI〔3〕是指發生或潛在皮下軟組織的局限性損傷，因血液循環障礙且長期受壓，致使身體局部組織缺乏營養而引起壞死與破損，其中包含不明分期、深部組織的PI、PI延伸等7個分期〔4〕。研究表明，側臥位、膀胱截石位與俯臥位等手術體位、手術時間、患者性別、年齡均可能為引發PI的影響因素〔5-6〕。PI的發生不僅對患者生命質量造成嚴重影響與經濟負擔，還降低了手術護理質量，隨著人們對醫療水平效果的期望不斷提高，PI發生率已成為衡量手術室護理質量的敏感指標之一，因此，準確識別患者PI的危險因素成為預防PI的前提。基于此，本研究擬探討成人心血管手術發生PI的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2019年6月在滕州市中心人民醫院進行心血管手術的92例患者為研究對象。其中男39例,女53例;年齡32～74歲,平均(56.63±15.59)歲;文化程度:小學及以下25例,初中及高中48例,大學及以上19例;婚姻狀況:已婚78例,未婚或離異14例;居住情況:與配偶同住52例,與子女同住11例,與配偶及子女同住22例,獨居及其他7例。納入標準:①年齡≤18歲;②術中采用全身麻醉方式;③手術時間≥2 h;④手術順利完成;⑤愿意參與并簽署知情同意書。排除標準:①術后患者死亡;②術前皮膚已破損;③不愿參與研究。

1.2 方法

1.2.1研究方法 采用自制一般調查問卷對患者病歷資料進行收集，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、病程、合并癥、心功能分級、有無并發癥及治療康復程度等。將發生PI的29例患者作為發生組，未發生PI的63例患者作為未發生組。

1.2.2Braden量表及評分〔7〕采用Bergstrom與Braden制定的PI危險程度量表，其主要對患者營養狀況、感覺、活動能力、摩擦力及剪切力、皮膚潮濕、移動6個維度進行評估。每項采用4級評分法，總分6～23分，9分以下：極度危險；10～12分：高度危險；13～14分：中度危險；15～18分：輕度危險，評估得分越高表示PI發生率越小。

1.2.3PI診斷標準〔8〕選取歐洲PI咨詢組推薦的PI分期標準：Ⅰ度(同一部位出現連續性，且壓之不褪色的紅斑)、Ⅱ度(表皮或真皮出現水泡、破潰與凹坑)、Ⅲ度(全層皮膚破損，皮下組織受損，出現較深凹坑或伴有鄰近組織的損傷，可延及卻不穿透皮下筋膜)、Ⅳ度(深部組織出現壞死，關節囊、肌肉與骨關節等支持性結構受損)。

1.2.4質量控制〔9〕①建立組織體系,由本院資質深厚、具備專業水平及臨床經驗的主任醫師、主治醫師及主管護師以及術后恢復室的責任護士共同成立研究小組,研究組全員均共同參與PI危險因素調查表、PI分期標準等嚴格培訓。②研究期間可對患者進行標準剔除,避免出現選擇性偏倚,并確保資料收集按統一標準進行,護患交流、指導護理措施、PI檢查等過程均由具備診斷資質的醫師完成,減少人為造成的差異。

1.3 統計學處理

選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料的比較采用t檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗，對心臟瓣膜置換術患者術后服用華法林依從性影響的相關因素進行多重線性回歸分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 成人心血管手術發生相關PI現狀

見表1。

表1 成人心血管手術發生相關PI(n=92)

2.2 成人心血管手術發生相關PI的危險因素

性別、體重指數(BMI)、糖尿病、手術體位、急診手術均為成人心血管手術發生PI的相關危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 成人心血管手術發生相關PI的危險單因素分析〔n(%)〕

2.3 手術相關PI的危險因素

發生組中患者術前血紅蛋白水平、前白蛋白值、血氯值、 血清白蛋白量均低于未發生組(P<0.05)，見表3。

表3 手術相關PI的危險因素

2.4 成人心血管手術發生相關PI多因素回歸分析

將發生PI作為應變量，BMI、血紅蛋白水平、急診手術及糖尿病史等為自變量，進行Logistic多元回歸分析，自變量賦值見表4。術前血紅蛋白水平低、糖尿病及BMI、性別均為成人心血管手術發生相關PI的危險因素(P<0.05)?；貧w分析結果見表5。

表4 成人心血管手術發生相關PI的影響變量賦值

表5 心臟瓣膜置換術患者術后服用華法林依從性的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 成人心血管手術發生相關PI調查現狀

人體的血液循環系統屬于自我調節功能的供血系統〔10〕，當血液流動時可具備適應組織及器官引發的局部血管結構變化，以維持、平衡循環系統內血液環境，然而在部分微妙因素的影響下，血液與血管出現適應性下降、無法對強迫性變化做出調整，導致血液無法正常流入重要器官組織中，致使最終引發心血管疾病。先天性心臟結構異常、冠狀動脈粥樣硬化性及各種原因引起的心臟瓣膜功能異常的心血管系統疾病〔11〕，將造成血液飽和度降低、動脈、靜脈血混合、血流紊亂等破壞血液循環平衡狀態。近年來更是以冠心病、先天性/風濕性的心臟病及心臟瓣膜病為主而引發136.21/10萬人的死亡率〔12〕，成為心血管外科中嚴重影響生活質量的常見疾病。臨床目前多以先天性心血管、瓣膜性心臟病、主動脈及冠狀動脈旁路移植手術為主〔13〕，然而因其本身為有創治療，且面臨患者的高齡化、難度大、病情復雜化、手術時間長等因素影響，術后常引發呼吸衰竭、內環境紊亂、心功能/凝血機制障礙等并發癥〔14〕。據相關數據調查顯示〔15〕，外科手術是造成PI事件發生的高危因素，而心臟手術的PI發生率以29.10%的發生率為外科手術之首，其中Ⅰ度與Ⅱ度的PI分別占88.00%與12.00%。患者一旦出現PI，增加患者身心痛苦與經濟壓力，因此，掌握PI的潛在影響因素，在心血管圍術期做好相應預防及應對措施尤為重要與關鍵。

3.2 成人心血管手術發生相關PI的危險因素分析

3.2.1術前血紅蛋白水平 本研究分析，發生組的血紅蛋白值明顯低于未發生組，正常的血紅蛋白具備一定攜氧能力，其數量可影響血中的氧含量，當血紅蛋白減少時，氧含量降低的同時使組織處于缺氧狀態，進而使壓力的耐受能力減弱，若該狀態持續作用于組織時，將更易引發皮膚損傷現象。且對于長期的心血管疾病患者而言，右心功能的降低不但造成其營養不良，更促進血紅蛋白水平的下降，因此，針對術前血紅蛋白值較低的患者，需及時改善全身營養狀態，進行對癥治療〔16〕。

3.2.2性別 有臨床研究發現〔17〕，性別對PI的影響伴有一定爭議性，分別為不存在差異性及女性比男性更易引發PI現象，表示不同環境與心理狀態下，性別對于PI的影響均有所變化。本研究顯示，男性為引發PI現象的危險因素，分析其原因可能與男性面對手術的心理應激反應相較于女性更為強烈，且男性需面對家庭社會角色的改變，其心理狀態將產生變化，從而更易出現PI〔18〕。醫護人員需為其講解PI帶來的危害性，同時進行多方面心理護理及語言安慰，緩解患者抑郁、消沉等負面情緒。

3.2.3BMI 由于消瘦患者自身缺乏脂肪組織，導致機體出現營養狀況、皮下組織支撐力較差、肌肉松弛等現象，且局部受壓時，肌肉、皮膚與脂肪緩解壓力的能力較弱，容易引發組織損傷〔19〕。而肥胖患者因超重，機體受壓增加而極易引起組織損傷，同時產生較大摩擦力，在術中變換角度時，超重將在移動身體時產生剪切力，從而產生PI〔20〕。但臨床往往注重消瘦患者的PI預防，然而據有關研究顯示〔21〕，肥胖患者發生急性PI的發生率為88%，且心血管患者中肥胖者居多，因此，醫護人員需對消瘦或肥胖患者給予同樣重視，并采取針對性措施。

3.2.4糖尿病 據調查顯示〔22〕，70%～80%的糖尿病患者合并心血管疾病，因血糖升高使體內臟器及代謝受到損害與紊亂，進而產生微血管病變，致使周圍血管阻塞不通，對感覺及運動造成影響，最終導致皮膚組織抵抗力下降、創面不易愈合、感染等危害。糖尿病合并心血管疾病的患者一旦出現皮膚破損，傷口將難以愈合，同時引發血小板功能異常、動脈粥樣硬化、血管活性物質與微動脈不規則運動等微循環異常，造成組織缺血而耐受性下降〔23〕。因此，術前需采用正確、科學化的評估工具對患者進行檢查，一旦發現伴有糖尿病的心血管疾病患者，做好針對性防范措施，降低PI發生率。

綜上所述，術前血紅蛋白水平低、伴有糖尿病及消瘦或肥胖、男性患者均為PI的高危人群，臨床需充分利用評估工具對患者進行評估，做好相關防范措施，以降低相關PI發生率，提高護理質量。

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