基于健康信念理論的品管圈活動對腦梗死患者依從性、肢體運動功能及認知功能的影響

王霞 張會榮 劉倩倩

聊城市第三人民醫院神經內科 252000

腦梗死又名缺血性腦卒中，是指腦組織因缺血、缺氧而軟化、壞死，并產生相應神經功能缺失表現的病癥〔1-2〕。該病多發于50～60歲以上的中老年人群，具有高致殘率、高死亡率的特點〔3〕。近年來，隨著醫療技術的提高及醫學知識的更新，雖然腦梗死的死亡率顯著下降，但多數存活患者存在肢體功能及語言功能障礙，對其生活質量造成嚴重影響〔4-5〕。但多數腦梗死病患者對疾病缺乏科學認知，因此對相關康復鍛煉接受度及依從性較差，影響恢復效果。1958年霍克巴姆提出健康信念理論，該理論認為當人們對危害健康行為感到害怕，并堅信一旦放棄危害健康行為便可獲得有價值的結果，同時也意識到行為改變過程中的困難與阻力，人們才能有能力、有信心通過長期努力改變不健康行為。該理論自問世以來在糖尿病、高血壓、肺結核等多種疾病的護理中取得較好效果。品管圈活動又名質量管理小組，是工作場所內工作性質相同、相似或互補的人員組成小圈團體，集思廣益、團體合作，按照一定程序解決管理、工作現場等方面發生的問題的管理形式〔6〕。隨著醫學模式的改進，品管圈正在融入醫院細節管理之中。但臨床鮮有將健康信念理論與品管圈管理相結合運用于腦梗死患者的康復護理中。本研究探討基于健康信念理論的品管圈活動對腦梗死患者依從性、肢體運動功能及認知功能的影響，旨在為腦梗死患者的護理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年5月在聊城市第三人民醫院接受康復治療的腦梗死伴肢體運動功能及認知功能障礙患者98例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組49例。觀察組男25例，女24例；年齡59～81歲，平均(70.28±10.94)歲；病程1～6個月，平均(4.12±2.45)個月；合并癥：糖尿病12例，高血脂9例，高血壓18例；文化程度：大專及以上17例，高中19例，初中及以下13例。對照組男24例，女25例；年齡59～80歲，平均(70.24±10.42)歲；病程2～6個月，平均(4.55±2.13)個月；合并癥：糖尿病13例，高血脂8例，高血壓17例；文化程度：大專及以上18例，高中20例，初中及以下11例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理會委員批準，患者家屬知情，且簽訂知情同意書。納入標準：①根據《第四屆全國腦血管疾病學術會議》關于腦梗死的相關診斷標準〔7〕，經核磁共振成像(MRI)或顱腦CT明確診斷為腦梗死的患者，②首次發病，且病程低于6個月，③簡易精神狀態量表評分≤24分，肌力≤4級，④患者生命體征平穩，可在無支撐條件下維持坐位平衡超過10 s，或站立時可在無輔助情況下，維持自身動態平衡超過10 s，⑤意識清晰，具備基本溝通及理解能力，⑥患者及家屬同意參與本研究，且簽訂知情同意書。排除標準：①合并呼吸系統疾病，或嚴重心臟、肝臟及腎臟器質性病變，②合并惡性腫瘤，③既往存在精神病史、或發病前存在血管性癡呆、帕金森病及阿爾茨海默病等智力功能減退病史，④存在藥物濫用、大量酗酒或毒品使用者，⑤無法完成預定治療方案或無法配合測評的患者。

1.2 方法

1.2.1常規護理 兩組患者住院期間均給予相同對癥治療，包括脫水降低顱內壓、維持水電、靜脈點滴血塞通、口服阿司匹林等。并給予常規康復護理。具體措施：①基礎護理：營造良好病房環境、保持病房安靜，密切關注患者生命體征及并發癥情況，發現異常即刻報告主治醫師。②藥物指導：遵醫囑給予對癥藥物進行治療，并告知注意事項。③肢體運動功能訓練：當患者生命體征平穩后，給予踝關節背屈誘發、髖關節與膝關節控制等關節訓練，同時給予肌肉力量訓練、肢體轉移訓練、步行訓練及平衡訓練等多種康復訓練。每天1次，每次30 min，每周6 d，連續訓練4 w。④認知功能訓練：利用符號、數字或字母的劃消游戲進行注意力訓練；利用復述短文或記憶圖片等方式進行記憶力訓練；運用簡單加減算數進行計算能力訓練；采用拼圖、畫畫、堆積木等方式進行定向力及空間結構訓練；利用模擬餐館點菜、超市購物等方式進行推理能力訓練。每天1次，每次30 min，每周6 d，連續訓練4 w。⑤心理輔導：由具備專業心理護理經驗的護士對患者進行心理輔導。鼓勵患者傾吐內心不良情緒，并給予及時安撫。

1.2.2基于健康信念的品管圈活動干預 觀察組在常規治療與護理的同時，運用基于健康信念的品管圈活動對護理工作進行干預。具體措施：(1)成立基于健康信念的品管圈活動小組：小組成員由1名護理部副主任、1名科室護士長、1名康復醫師及主治醫師、2名主管護師及護士、4名護師組成，圈名為“健康圈”，圈徽由外圈、雙手及大腦組成，雙手代表信念、堅強與希望，大腦代表腦梗死患者，寓意為醫務工作者用愛心與行動為腦梗死患者樹立健康信念。(2)確定活動主題：12名品管圈成員以問題迫切性、可行性、圈能力及院內政策四個方面為導向，運用頭腦風暴、各抒己見提出備選主題。圈成員依據5分、3分、1分給備選主題評分，分值越高代表越接近本次活動主題。最終如何通過樹立腦梗死患者健康信念而提高其康復訓練依從性，最終改善患者肢體運動功能及認知功能成為本次活動主題。(3)分析現狀：通過魚骨圖，從患者、家屬、護士及管理方面分析得出影響腦梗死患者健康信念的主要因素有：①患者及家屬對疾病嚴重性、易感性缺乏科學認知；②患者對健康行為有效性及施行健康行為所遇障礙缺乏客觀認識；③患者自我期待及自我效能不足；④患者進行康復鍛煉時，護士參與度低；⑤家庭及社會支持不足。⑥缺乏個性化、系統性康復鍛煉計劃。(4)對策實施：圈成員依據現狀分析實施相應整改措施。具體措施包括：①正確認識疾病嚴重性與易感性：利用宣傳手冊、視頻、圖片等多種方式對其講解腦梗死病因、病機、后遺癥、治療及預防等相關知識，同時講解康復訓練、合理膳食等健康行為的意義，糾正患者錯誤認知，改變其不良生活方式，并鼓勵其積極主動接受康復訓練。②建立健康信念：為患者及家屬講解為何會出現肢體運動功能及認知功能障礙，并說明通過科學康復訓練可改善相應癥狀。同時強調健康信念理論，在訓練中遇到困難不可中途放棄，應該以健康積極信念去應對，強化戰勝疾病、獲得理想康復效果的信念。調動患者主觀能動性，促進其行為改變，并產生最大效能。③建立正確預期：護士與患者及家屬積極溝通，了解其心理狀態，并告知康復訓練是個緩慢進展的過程，需長期堅持，切不可急于求成，或期望值過大。同時也可通過座談形式，讓病區康復較好的患者分享康復訓練心得，喚醒患者行為改變的內在動力，增強其康復信心。④基于健康信念中肢體功能訓練：通過播放視頻或親自示范等方式進行肢體功能訓練，鼓勵患者每日進行捏皮球等手指功能訓練，同時進行扭動骨盆或下肢自由屈伸等訓練，病情穩定后，進行Bobath訓練及Brunnstom訓練。針對依從較差或中途放棄者，需給與耐心陪護，并重申康復訓練的重要性，及放棄訓練可能帶來的不良結果。每次30 min，每天1次，連續訓練4 w。⑤基于健康信念認知功能訓練：為患者及家屬講解腦部神經功能及結構可塑性理論，使其對認知功能訓練可行性及必要性有正確認識。指導患者運用奧諾康(北京)醫療科技有限公司生產的虛擬情景互動康復訓練系統進行認知康復訓練。該系統包括拼圖任務、采摘水果任務、運算任務、圖片配對及障礙跑到任務。每次30 min、每天1次，連續訓練4 w。⑥爭取社會及家庭支持：囑咐患者家屬對患者的康復訓練給予肯定與鼓勵，并耐心陪伴，協助患者走出康復訓練中的困境。⑦制定康復訓練計劃：責任護士及康復醫師結合患者具體情況制定針對性、系統化的康復計劃，包括訓練內容、訓練頻次、強度及訓練時間等。并將康復計劃貼于患者床頭，督促其按計劃訓練。(5)總結經驗：圈成員依據目標完成情況，提出新問題，不斷優化方案，為下次活動提供經驗。

1.3 觀察指標

護理前后應用Fugel-Meyer運動功能評分量表(FMA)、Berg平衡量表(BBS)及Holden步行功能分級量表評估兩組患者肢體運動功能、平衡功能及步行功能；應用洛文斯頓認知功能評定測驗(LOTCA)評估兩組患者認知功能；比較兩組患者康復訓練依從性。①LOTCA包括知覺、定向、思維運作、視覺運動組織等20個檢查項目，量表總分91分，患者得分越高代表認知功能越好。②FMA包含上肢部分與下肢部分，上肢部分共十個項目，總分66分，患者得分越高代表上肢運動功能越好；量表下肢部分包含4個項目，共34分，得分越高代表下肢運動功能越好。③Holden步行功能分級包含0～5級，級別越低表示步行能力越弱。④BBS量表對患者14個動作進行評定，各動作根據完成質量給予0～4分5級評分制，總分0～56分，得分越高代表平衡能力越好。⑤康復訓練依從包括部分依從、依從、完全依從及不依從，總依從率=部分依從率+依從率+完全依從率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者護理前后運動功能

護理前觀察組FMA量表上肢部分、下肢部分評分，BBS評分及Holden步行功能分級無顯著差異；護理后觀察組FMA量表上肢部分、下肢部分評分及BBS評分均顯著高于對照組(P<0.05)，且Holden步行功能分級亦顯著優于對照組(P<0.05)。護理后兩組FMA量表上肢部分、下肢部分評分及BBS評分均顯著高于護理前(P<0.05)，且Holden步行功能分級亦顯著優于護理前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理前后運動功能

2.2 兩組患者護理前后認知功能

護理前兩組LOTCA量表中知覺、定向、思維運作、視運動組織等維度評分及量表總評分差異無統計學意義；護理后觀察組LOTCA量表中知覺、定向、思維運作、視運動組織等維度評分及量表總評分均顯著高于對照組(P<0.05)，護理后兩組LOTCA量表中知覺、定向、思維運作、視運動組織等維度評分及量表總評分均顯著高于護理前(P<0.05)。見表2。

表2 護理前后兩組患者認知功能(分，

2.3 兩組患者護理前后康復訓練依從性

護理前觀察組與對照組康復訓練總依從率差異無統計學意義；護理后觀察組康復訓練總依從率顯著高于對照組(P<0.05)，護理后兩組康復訓練總依從率均顯著高于護理前(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理前后康復訓練依從性〔n(%)〕

3 討論

腦梗死患者多因神經細胞受損而導致程度不一的認知功能與肢體運動功能障礙〔8-9〕。早期康復訓練可刺激神經突觸更新及軸突側枝長芽，以達到神經系統內功能重組的目的〔10〕。其次，康復訓練還可激發神經代償機制，使損傷部位周圍正常組織或大腦對側代替受損神經功能〔11〕。早期康復訓練還可改善腦組織血供，營養神經元，促使神經遞質傳遞，以促進認知與肢體功能恢復〔12〕。但多數患者對疾病易感性、嚴重性，康復鍛煉效果等缺乏正確認知，進而對相關康復治療接受低，配合度差，影響康復效果〔13〕。

健康信念理論認為，人們采取某種健康行為或放棄某種危害健康的行為，應具有以下三方面的認識：①需認識到疾病的嚴重性與易感性，其中嚴重性指對罹患疾病嚴重程度的看法，即對疾病產生后果的判斷，如死亡、殘疾等；易感性指對自身罹患某種疾病可能性的判斷，包括對醫生判斷的接受度等〔14〕。②意識到采納某種健康行為，或戒除某種危害健康行為的益處，同時清楚實行過程中可能遇到的困難。只有當人們認識到行為有效時，才會積極主動采納某種健康行為或戒除某種不健康行為。同時也只有對采取健康行為中所遇困難有一種客觀認知，才能做好充分心理準備，克服困難采取促健康行為〔15〕。③較好的自我效能或自我期待，即采納某種健康行為或戒除某種危害健康行為的能力的自信。只有當人們正確判斷自身行為能力，并相信自身能通過努力，克服困難，才能到達預期效果。基于上述理論，本研究將健康信念理論融于品管圈活動之中，對腦梗死康復訓練患者的護理工作進行干預，依托品管的全體合作、集思廣益、深層分析、逐步推進等優勢，在腦梗死患者護理工作中取得較好效果。本研究說明基于健康信念的品管圈活動可顯著改善腦梗死患者運動功能及認知功能，并提高患者康復訓練依從性。分析原因為：品管圈將自上而下的傳統管理模式轉變為自下而上的模式，圈成員積極分析護理實踐中的問題，并針對問題實施整改措施。因此，品管圈活動不僅發揮護士主觀能動性，增強工作積極性，也使各項護理措施更具可行性與針對性，且整個品管圈活動以健康信念理論為基礎，注重通過增強患者健康信念，提高其治療依從性，而獲得良好康復效果。護士利用宣傳手冊、圖片、視頻等多種方式為患者使患者對腦梗死病因、病機及后遺癥等有較全面認識，從而使患者意識到來自疾病的威脅，以促其采取健康行為。同時向患者宣講科學訓練可改善認知功能及肢體運動功能障礙，并鼓勵患者訓練中遇到困難不可放棄。上述措施使患者意識到康復訓練的有有效性，并且對康復過程中的障礙有心理準備，以堅定訓練信念。同時為避免患者因急于求成而受挫，進而放棄康復訓練，護士還告知，康復訓練的長期性與持續性，同時邀請恢復良好的病友分享心得，為患者樹立正確康復預期，并增強康復信念。護士通過播放視頻或親自示范的方式，積極參與到患者康復訓練之中。并且在肢體訓練及認知功能訓練中，主動利用健康信念理論進行護理干預。針對依從差或中途放棄者，給予耐心陪護，并講解康復訓練重要，或放棄訓練可能帶來的不良結果，增強患者健康信念。同時在認知功能訓練中，輔以講解腦部神經功能及結構可塑性理論，使患者意識到，康復鍛煉行為有效性，從而促其堅持。針對患者個體情況制定康復訓練計劃，并將計劃表掛于患者床頭，一方面可督促患者按時堅持訓練，另一方面也利于培養患者健康生活習慣。最后與患者家屬溝通，囑咐其對患者康復訓練給予肯定與鼓勵，使患者獲得更多家庭支持。

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