繪畫療法結合認知行為干預對急性白血病化療患者疲乏程度、心境狀態及治療依從性的作用

李玲 梁改霞 張巖

周口市中心醫院血液內科 466000

急性白血病腫瘤惡性程度高，具有較高病死率，若未及時有效治療，平均生存期僅為3個月〔1-2〕。既往研究發現，急性白血病成年患者化療后首次緩解率可達60%～70%，其中1/5左右的患者生存周期可提高至5年及以上〔3-4〕。但化療為患者帶來較多不良反應，增加患者軀體、心理負擔，存在焦慮、抑郁等負性情緒，不良心理狀態與軀體健康產生身心交互影響，部分患者出現癌因性疲乏現象，嚴重者甚至影響其治療依從性。認知理論認為，認知過程為行為、情緒產生決定因素，認知行為干預通過糾正患者不合理認知觀念，幫助其建立合理正確認知，進而解決患者心理和生理相關問題〔5-6〕。既往研究認為，認知干預配合其他心理干預，能夠明顯改善患者情緒狀況〔7〕。繪畫療法是讓繪畫者于創作過程中展示潛意識內壓抑的情感與沖突，并在繪畫過程中得到滿足與紓解〔8〕。已有研究證實，其在減輕癌癥患者疼痛、緩解癌因性疲乏方面具有良好效果〔9〕。本研究首次探究繪畫療法結合認知行為干預對急性白血病化療患者疲乏程度、心境狀態及治療依從性的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年2月周口市中心醫院急性白血病化療患者104例，按入院時間順序分為研究組和對照組各52例。兩組患者年齡、體重、性別、文化水平、婚姻狀況、家庭總月收入及疾病類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入、排除標準

納入標準：①經免疫活檢、骨髓細胞學涂片等檢查確診為急性白血病；②卡氏功能量表得分≥60分；③預計存活期≥3個月；④均接受化療；⑤知情本研究并簽署同意書。排除標準：①合并其他癌癥及嚴重軀體疾病；②造血干細胞移植史；③認知障礙或語言溝通障礙者；④入組前3個月內接受放射治療者；⑤罹患精神分裂癥、人格障礙、雙相障礙等其他嚴重精神障礙；⑥具有高自殺風險；⑦服用抗精神失常藥物或接受其他心理治療者。

1.3 方法

1.3.1對照組 給予常規護理干預：①環境護理：為患者營造良好病房環境，保持病房空氣流通，溫濕度適宜；②健康教育：為患者發放急性白血病健康知識手冊，以口頭教育形式向患者講解急性白血病病因、癥狀與化療意義、注意事項、化療過程中預防感染、皮膚黏膜保護、口腔清潔、飲食營養等知識；③心理護理：積極與患者及其家屬溝通，掌握患者心理狀態、社會支持系統等，積極解答患者疑問，幫助患者正確認識及面對急性白血病，疏導患者負性情緒，提升治療依從性；治療期間，每周主動傾聽患者主訴，向其介紹治療成功案例，增強治療信心；④出院時采取強化健康教育，告知患者出院后注意事項，并在出院后每周采取微信或電話隨訪等。

1.3.2研究組 在常規護理干預基礎上予以繪畫療法結合認知行為干預：①繪畫療法：應用一對一干預形式，每次時間0.5～1.0 h，從化療日開始，每周進行1次，共8次。住院患者于病房中進行，具體時間為上午10∶30～11∶30或下午16∶30～17∶30，如果患者出院由研究者預先1 w利用微信或電話聯系患者約定在隨訪日或換藥日至病房訪談室采取繪畫干預。具體步驟見表2～表3。

表2 繪畫療法具體步驟

表3 認知行為干預具體方法

1.4 觀察指標

1.4.1疲乏程度 參照癌因性疲乏程度量表(PFS)〔10〕評估干預前后疲乏程度。該量表包括行為維度(6個條目)、情感維度(5個條目)、感知維度(5個條目)、認知維度(6個條目)4個維度，各條目分值范圍0～10分，得分越高，疲乏越嚴重。

1.4.2心境狀態 比較兩組干預前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分〔11〕。其中HAMA量表分值0～56分，HAMA評分≥29分：可能為嚴重焦慮；21～28分：明顯焦慮；14～20分：焦慮；7～13分：可能存在焦慮；<7分：無焦慮。HAMD評分7～16分：可能為抑郁癥；17～24分：抑郁癥；>24分：嚴重抑郁癥。

1.4.3自護能力 參照自我護理能力測定量表(ESCA)〔12〕評估干預前后自護能力。該量表包括自我護理責任感、自我護理技能、自我護理知識及自我概念4個方面，共43個條目，各條目評分采用5級評分法0～4分，總分范圍0～172分，得分越低，自我護理能力越差。

1.4.4生活質量 參照癌癥患者生活質量測定量表(QLQ-C30)〔13〕評估干預前后生活質量。該量表包括角色功能(2個條目)、軀體功能(5個條目)、情緒功能(4個條目)、社會功能(2個條目)及認知功能(2個條目)5個功能領域，采用4級評分法，1分表示完全沒有、2分表示有一點、3分表示有一些、4分表示非常，將各項原始分轉化為0～100分取值的標準化得分，得分越高，生活質量越好。

1.4.5治療依從性及護理滿意度 完全依從：積極配合化療、護理工作，良好完成化療療程；部分依從：偶爾不配合化療、護理工作，經安撫、勸說后可完成化療療程；不依從：不配合化療、護理工作，未完成化療療程；依從率=(部分依從+完全依從)例數/總例數×100%。采用醫院自制滿意度調查表進行調查分析，內容包括：護理人員專業技能、服務態度、溝通技巧、患者對健康教育相關知識理解程度。滿分為100分，非常滿意：>85分，滿意：74～85分，不滿意：≤73分，滿意度=(滿意+非常滿意)/總例數×100%，該量表Cronbach α系數為0.85。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組疲乏程度比較

干預前兩組行為維度、情感維度、感知維度、認知維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后研究組行為維度、情感維度、感知維度、認知維度評分低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組疲乏程度比較(分，

2.2 兩組心境狀態比較

干預前兩組HAMD、HAMA評分比較無顯著差異(P>0.05)；干預后研究組HAMD、HAMA評分低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組心境狀態比較(分，

2.3 兩組自護能力比較

干預前兩組自護責任感、自我護理技能、自我護理知識及自我概念評分比較無顯著差異(P>0.05)；干預后研究組自護責任感、自我護理技能、自我護理知識及自我概念評分高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組自護能力比較(分，

2.4 兩組生活質量比較

干預前兩組角色功能、軀體功能、情緒功能、社會功能及認知功能評分比較無顯著差異(P>0.05)；干預后研究組角色功能、情緒功能、社會功能及認知功能評分高于對照組(P<0.05)，軀體功能評分與對照組比較無顯著差異(P>0.05)，見表7。

表7 兩組生活質量比較(分，

2.5 兩組治療依從性及護理滿意度比較

研究組治療依從性及護理滿意度高于對照組(P<0.05)，見表8～9。

表8 兩組治療依從性比較〔n(%)〕

3 討論

白血病為惡性克隆性疾病，屬于我國十大高發性腫瘤之一〔14-15〕。急性白血病具有病情危重、惡性程度高及治愈率低等特點，化療為其主要治療方法〔16〕，但化療患者面對疾病進展無奈、化療所帶來的身心痛苦及巨大經濟負擔等多種應激源，常出現嚴重抑郁、焦慮情緒及癌因性疲乏現象，降低患者生活質量，不利于其治療與康復。因此，急性白血病化療患者進行有效護理干預對確保臨床治療效果，提高患者生活質量尤為重要。

美國國家綜合癌癥中心聯盟將癌因性疲乏定義為主觀的情緒、軀體或認知上疲勞感，主要由癌癥或癌癥治療引起，同近期活動量不符，干擾機體正常功能〔17-18〕。目前癌因性疲乏病因尚無定論，但經大量臨床研究發現，其發生同疾病治療過程及腫瘤本身引起的疼痛、睡眠紊亂、焦慮、抑郁等因素密切相關〔19-20〕。本研究結果顯示，繪畫療法結合認知行為干預在減輕急性白血病化療患者疲乏程度，改善其心境狀態方面具有重要作用。認知干預為臨床心理學與精神醫學常用系統化心理護理治療方法，主要針對焦慮癥、抑郁癥等心理疾病或其他不合理認知引起的心理問題的患者〔21〕。本課題組對急性白血病患者進行認知行為干預，幫助患者建立疾病正確認識、識別疲乏癥狀，并協助患者建立積極應對方式與健康生活行為習慣，給予心理疏導，可積極改善患者心境狀態；通過康復鍛煉提高機體耐受力，并進行個性化飲食指導，可改善機體營養狀況。繪畫療法具有靈活多樣、經濟可行、不需要繪畫經驗等優點，患者可自由表達自我，護理人員可由患者角度感受其真實內心想法，進而幫助患者沖破心理障礙，減輕內心負面情緒〔22〕。本課題組于繪畫過程中鼓勵患者采用創造性方式表達內在情緒、認知及感覺，有助于患者于潛意識中獲得情感空間，并引導患者聯想美好事物以探索自我成長，可促進其情緒穩定；同時于繪畫過程中增加放松訓練，有助于患者有意識的控制肌肉活動，降低交感神經興奮性，緩解機體疲勞感。

潘成云等〔23〕研究指出，治療依從性同急性白血病患者預后密切相關，繪畫療法結合認知行為干預可減輕機體應激狀態，確保患者以較好生理狀態進行化療，同時通過認知重建，可對白血病患者治療錯誤認知、不合理情緒加以糾正，進而促進患者認知、原情感、原行為三者和諧，以提高患者治療依從性。相關研究指出，癌癥患者自護能力直接影響其預后水平〔24〕。本研究表明繪畫療法結合認知行為干預可提高急性白血病化療患者自護能力，改善其生活質量。究其原因，本研究通過繪畫療法，幫助患者宣泄負性情緒，并引導患者暢想美好事物，可增加患者對未來生活的追求與渴望，調動患者積極情緒，配合治療、護理工作；通過對患者采取以自護理論、自我調節理論為依據認知行為干預，可提高患者疾病正確認知，加強疾病相關重視度及防范意識，調動患者主觀能動性，提高自我護理意識，保持良好自護行為，顯著改善其生活質量。此外，還可提高急性白血病患者護理滿意度。目前，癌因性疲乏仍存在臨床重視不足，可能受以下因素影響：治療、護理工作繁重，無暇顧及患者明顯生理病變外“不太重要的問題”；部分醫務人員認為癌因性疲乏是癌癥患者難以避免的；對現有癌因性疲乏治療措施是否有效性抱有不確定性。故臨床解決急性白血病患者癌因性疲乏同時，還應注重提高醫務人員對其認識。

綜上所述，繪畫療法結合認知行為干預可緩解急性白血病化療患者疲乏程度及負性情緒，提升自我護理能力，改善生活質量，提高患者治療依從性及護理滿意度。

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