基于Caprini與IMPROVE評分的預防式護理對腹部手術患者下肢深靜脈血栓形成的影響

周之音 陳燕

1無錫市第二人民醫院南院普外科 214002；2無錫市第二人民醫院北院泌尿外科 214002

腹部手術為臨床治療十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊及胃部疾病的主要方式，能有效切除病灶，改善臨床癥狀，但手術創傷、術后疼痛、肢體制動等因素將會損傷血管內皮與肌肉，導致血液處于高凝狀態而增加多種并發癥風險，影響康復效果與生活質量〔1〕。下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是由血液高凝狀態、血流緩慢和靜脈壁損傷等多因素相互作用所致的復雜性綜合血栓疾病，形成后可誘發心源性休克、患肢殘疾、慢性肺動脈高壓等現象,具有較高的復發率與死亡率〔2〕。以往臨床主要以物理療法與藥物療法進行有效綜合預防和干預,但患者個體性差異,導致療效也不盡相同。因此對術后患者實行動態化風險評估,制定針對性、精準性的護理對策,前瞻性預防DVT的形成,促進患者術后康復進程,達到優質綜合康復管理效應是臨床工作重點。Caprini評分量表與IMPROVE評分均為個體血栓風險評估的有效、高準確性風險評估工具,相關研究表明,以Caprini評分量表與IMPROVE評分量表結果為依據,制定科學規范且有效的綜合防控策略,能有效幫助醫護者鑒別DVT高危患者,對DVT早期診斷、防治以及轉歸具有關鍵作用〔3-4〕。臨床對Caprini評分量表與IMPROVE評分使用量較為廣泛,但多集中于腫瘤患者及骨科圍術期護理中,在腹部手術患者應用的相關研究報道較為少見。本研究旨在探討基于Caprini與IMPROVE評分的預防式護理對腹部手術患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無錫市第二人民醫院2020年3月至2021年7月腹部手術患者98例。根據抽簽法將其分為對照組和研究組，各49例。納入標準：均為普外科、肝膽外科及腫瘤外科腹部術后，術前無任何肢體功能障礙，既往無腹部手術史，對本研究知情且自愿參與者，具備正常溝通能力。排除標準：存在精神障礙，合并肝腎功能疾病，存在嚴重心腦血管疾病，臨床資料不齊者且無法隨訪等腹部手術后患者。對照組男21例，女28例；年齡25～70歲，平均(51.46±6.42)歲；文化程度：初中以下13例，高中/中專25例，大專以上11例；已婚37例，未婚12例；疾病類型：肝膽類16例，腫瘤類23例，胃腸類10例。研究組男24例，女25例；年齡25～70歲，平均(55.87±6.75)歲；文化程度：初中以下11例，高中/中專23例，大專以上15例；已婚35例，未婚14例；疾病類型：肝膽類15例，腫瘤類24例，胃腸類10例。兩組患者基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予常規護理流程，包括術前對患者進行術前評估、心理評估、風險評估，根據評估結果明確患者當前和潛在問題和需求，制定相應護理計劃，內容包含：環境護理、常規宣教、飲食指導、術前準備；術后病情監測、切口護理、用藥指導、衛生管理、感染防控、術后注意事項、出院指導等內容。研究組在基于Caprini聯合IMPROVE評分基礎上實施預防式護理，具體措施如下。

1.2.1成立護理小組 由具備豐富疾病治療經驗與臨床護理經驗的主治醫生1名、護士長1名、護士2名共同成立該小組，明確組內成員護理工作，通過科室內學習、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員專業知識培訓，涵蓋腹部手術適應癥，涵蓋疾病類型與特點，手術流程、深靜脈血栓的原理及危害、術后護理重點、特點、 Caprini與IMPROVE評分量表的應用和意義；預防方案的實施流程與注意事項等，同時包含患者溝通技巧、家屬心理護理、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓結束后經臨床知識與操作系統考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2Caprini血栓風險評估表與IMPROVE出血風險評分量表〔5-6〕分別于患者入院24 h內與術后6 h內應用Caprini血栓風險評估表與IMPROVE出血風險評分量表完成血栓風險級別篩查與出血風險篩查，其中Caprini評估表風險指數得分等于各項累加得分，總分0分無風險、1～2分低危風險、3～4分中危風險、5～8分高危風險、≥9分極高危風險；IMPROVE評分量表共有11個影響因素組成，任意一項符合患者病情則表明存在出血風險。見表1、表2。

表1 Caprini血栓風險評估表

表2 IMPROVE出血風險評分量表

1.2.3基于Caprini與IMPROVE評分的預防式護理 通過Caprini各維度評分匯總劃分最終風險等級，并在查閱文獻、咨詢專家等基礎上制定相應防治對策(無出血風險情況下)；根據IMPROVE評分結果，針對出血風險者應嚴格禁用或慎用抗凝藥物、抗血小板藥物及溶栓藥物，并制定相應防護流程〔7〕。見表3、圖1。

圖1 基于Caprini與IMPROVE評分的預防式護理流程

表3 預防式護理方案內容

表4 深靜脈血栓檢查追蹤表

1.2.4個體化護理的應用 ①入院教育：通過DVT預防指導手冊、多媒體渠道等綜合性健康教育，并教會患者患肢腫脹尺寸的測量方法(軟尺測量雙側肢體踝上5 cm、髕骨下10 cm、髕骨上15 cm肢體周徑)，皮膚出血點觀察、服藥不良反應觀察方式，增強患者疾病自知力與病情識別能力。②術后防控：制定并發放“血栓防治有8問”思維導圖〔8〕，內容包含你有觀察肢體腫脹/顏色改變或疼痛現象嗎？你運動后抬高患肢了嗎？你今天遵醫服用藥物了嗎？你今天完成康復鍛煉了嗎？你有做深呼吸或咳嗽練習嗎？你穿彈力襪了嗎？你戒煙或遠離吸煙環境了嗎？你有按時喝水和進食果蔬嗎？，調動自身與家屬防控力度。③文書記錄：包含入院24 h-術后6 h-出院前的護理措施記錄，記錄藥物預防類別、劑量、時間與途徑；記錄患者DVT評估結果與風險因素、物理預防注意事項；記錄物理預防類型和尺寸；記錄DVT效果差異的原因；記錄物理預防的起始與結束時間；記錄物理預防期間患者皮膚評估結果。④制定管理制度：成立多學科DVT防控小組，對組內成員進行DVT防治與護理技能培訓，并制定DVT管理檢查追蹤表〔9〕(見表4)，對DVT防治工作督導檢查、問題反饋與效果評價等。管理組負責患者病情風險評估、DVT防治措施的制定、院內DVT事件的統計、預防措施的有效性評價、方案的調整與優化；實施組負責方案的具體實施、持續風險評估工作、血栓患者肢體循環情況、方案的反饋和整改、患者各項指標的收集和統計等，并實施循環防控制度，控制及預防DVT的發生。

1.3 觀察指標

①觀察比較兩組患者術后排氣時間、排便時間、下床活動時間、住院時間等指標，各指標數值越小則表明該護理對患者術后康復越有效。②統計比較兩組患者術后1 w、2 w、1個月及2個月期間下肢DVT發生情況，評定標準〔10〕：疼痛、組織張力增高、下肢腫脹；活動后癥狀加重，患肢抬高后緩解；淺靜脈擴張且靜脈血栓部位壓痛；多普勒血流信號改變；患肢伸直或足背屈時小腿深部肌肉疼痛；小腿受壓后方肌肉疼痛。③采用世界衛生組織生存質量測定量表(WHOQOL-100)〔10〕評定兩組患者干預后生活質量，該量表包含生理機能、心理狀況、獨立能力、社會關系、生活環境、精神寄托/宗教信仰等六個維度，共有24個條目，總分0～140分，分值越高則表明患者生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術后康復情況

干預后研究組術后康復情況顯著優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后康復情況

2.2 兩組生活質量評分

干預后研究組生活質量評分顯著優于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組生活質量評分(分，

2.3 兩組下肢DVT發生率

干預后研究組下肢DVT發生情況顯著低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組下肢DVT發生率〔n(%)〕

3 討論

3.1 Caprini評分量表與IMPROVE評分臨床應用現狀和優勢

下肢DVT是指靜脈阻塞性回流障礙引起的機體生理和病理改變的病癥，為腹部術后常見的潛在危害性并發癥，形成后會造成術后血管阻塞，下肢血液供應減少，影響術后早期肢體功能鍛煉的開展，增加術后并發癥發生率，且后遺癥遺留風險較高，住院時間和再入院率增加，影響患者康復質量及預后。相關研究發現〔11〕，DVT屬可防治性疾病類型，早期評估識別風險因素并提前制定前瞻性護理對策可有效降低DVT的發生率，保障患者治療安全與質量。但常規護理多以口頭引導性建議為主，護理預防措施單一，僅側重于早期活動，且缺乏專業性評估依據與相應護理對策，隨意性較強，導致醫患防控意識不足，護理滿意度低下。血栓風險評估對DVT的預防至關重要，如何準確、及時掌握患者血栓風險是實施預防的首要條件。Caprini血栓風險評估量表涵蓋住院患者DVT形成的所有因素，且風險評估要素均經循證驗證后形成，Cronbach α系數為0.88～0.95，可廣泛適用于住院患者下肢DVT風險評估的可行性評估工具〔12〕。IMPROVE評分是由一項國際多中心的回顧性研究所提出的首個針對VTE和DVT預防所編制的量表，美國胸科醫師學會(ACCP)發布的第10版《靜脈血栓栓塞抗栓治療指南》中曾明確指出，對手術與非手術患者出血風險評估中可優先使用IMPROVE評分表，該表對規范DVT風險評估、處理流程、預防以及護理措施等方面均可提供有效指導〔13〕。此外，李呈芹等〔14〕研究表明，在基于Caprini與IMPROVE評分指導下制定針對性防治護理，能顯著加快患者術后康復進程，對相關并發癥預防與優化生活質量均具有積極作用。

3.2 基于Caprini與IMPROVE評分的預防式護理在腹部手術患者中的應用效果

預防性護理是以患者主觀意愿和臨床研究資料為基礎，結合以往實踐經驗，明確常見護理問題，預判患者病情發展中可能出現的情況，并提前針對性制定護理與重點防護措施。即以可信的、有臨床價值的科學研究成果為護理依據，將護理研究和護理實踐互相結合，達到減輕患者痛苦，促進病情更好痊愈的效果〔15〕。本研究在基于Caprini與IMPROVE評分指導下制定科學性、前瞻性護理措施后，研究組術后各時間段DVT發生率均顯著低于對照組。分析其原因：本研究遵循預防為主原則，強調高危患者早期識別與預防，重視醫護者思維能力與對護理問題的預見意識，強調對現存和潛在護理問題及時發現并解決，通過利用Caprini與IMPROVE評分量表辨別患者血栓與出血風險程度，有利于臨床實現DVT的重點關注、盡早診斷和預防對策的精準化。王洋等〔16〕研究表明，患者疾病自我管理與疾病認知是術后并發癥與DVT發生的主觀因素，本研究通過反復多渠道的健康宣教能有效增強患者與家屬對DVT的重視程度，了解并掌握DVT危害與防治對策，幫助患者正確認識疾病，提高DVT預防的遵醫行為。苗素琴等研究中指出〔17-18〕，物理預防和康復鍛煉是低、中危和伴有高出血風險患者預防DVT的首選方法。為此本研究將物理預防與康復鍛煉的實施貫穿于整個圍術期，可促進深靜脈內血流速度和血流量增加，減少血栓形成。通過預防管理制度，落實患者評估措施的記錄，有利于血栓管理工作趨于流程化，增加管理環節的連貫與程序性，使DVT的護理管理成為持續改進的動態過程，最終降低和控制DVT的發生。此外，早期活動與功能鍛煉還能預防各種術后并發癥，促進患者康復進程與生活質量的改善，與本研究結果相符。

綜上所述，在基于Caprini與IMPROVE評分量表基礎上實施預防式護理能幫助臨床人員有效識別DVT高危人群，轉變管理理念，完善DVT監控制度，將DVT防治與護理納入持續質量改進系統，降低患者下肢DVT形成風險，該護理對護理實踐結局與患者預后起積極促進和保障作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突