5A護(hù)理在pilon骨折患者中的應(yīng)用及對治療依從性的影響

楊國營

天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科足踝2病區(qū) 300211

pilon骨折屬于一類累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，在所有脛骨骨折中的占比約達(dá)6%～10%〔1〕。pilon骨折患者可見踝關(guān)節(jié)軟骨面及脛骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨粉碎性骨折，或可出現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)缺損，患者局部皮膚、軟組織受損嚴(yán)重〔2-3〕。發(fā)生pilon骨折后，通過判斷后踝部腫脹畸形情況、負(fù)重能力及軸向暴力發(fā)生情況，并結(jié)合X線等影像學(xué)檢查即可作出有效診斷。近年來，臨床針對pilon骨折推出了分布延期手術(shù)，較以往的早期內(nèi)固定手術(shù)方案可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)骨代謝改善〔4-5〕。但受pilon骨折本身的解剖特征影響，臨床對此類骨折的手術(shù)治療仍面臨較大困難，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，若治療不當(dāng)可引起術(shù)后肢體功能恢復(fù)不佳，影響生活質(zhì)量〔6〕，故在pilon骨折的治療及恢復(fù)過程中，實(shí)施合理有效的護(hù)理干預(yù)措施極為必要。5A護(hù)理作為近年來臨床推出的新型護(hù)理方案，其可通過5環(huán)節(jié)相互配合的信息反饋機(jī)制指導(dǎo)護(hù)理工作，目前已應(yīng)用于部分手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)管理中，成效顯著〔7〕。本研究將5A護(hù)理模式應(yīng)用于pilon骨折患者護(hù)理干預(yù)中，探究其應(yīng)用效果及對治療依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年6月在天津市天津醫(yī)院就診的pilon骨折患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查確認(rèn)存在脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，在本院接受擇期手術(shù)治療；②Ruedi-Allgower分型屬Ⅱ～Ⅲ型；③非病理性骨折；④年齡≥18歲，具備隨訪條件；⑤患者及家屬對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在尺神經(jīng)、橈神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷；②存在下肢先天性畸形；③存在精神疾病或溝通障礙；④既往存在脛骨骨折史；⑤存在骨質(zhì)疏松情況。觀察組男30例，女19例；年齡18～68歲，平均(43.08±6.25)歲；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型27例，Ⅲ型22例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2，平均(21.37±1.02)kg/m2；文化程度：大專及以上12例，高中18例，初中及以下19例。對照組男32例，女17例；年齡18～71歲，平均(42.77±7.20)歲；Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型30例,Ⅲ型19例;BMI 18～24 kg/m2,平均(21.12±0.87)kg/m2;文化程度:大專及以上11例,高中17例,初中及以下21例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)方案。具體步驟：①術(shù)前患肢護(hù)理：常規(guī)檢查患肢，對手術(shù)部位及其周圍皮膚情況進(jìn)行觀察，保持局部皮膚干燥，施術(shù)當(dāng)日早晨以碘伏進(jìn)行消毒，并實(shí)施無菌治療巾包扎。②術(shù)后護(hù)理：術(shù)后依據(jù)患者接受的麻醉方案選擇合適體位，并保證其患肢處于較高水平面，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫情況；并對手術(shù)切口部位及時更換敷料，保證此部位干燥、潔凈，積極預(yù)防切口感染。③術(shù)后功能訓(xùn)練：待術(shù)后疼痛癥狀消失，由護(hù)理人員協(xié)助、指導(dǎo)患者實(shí)施踝膝關(guān)節(jié)的被動、主動鍛煉，鍛煉程度根據(jù)患者耐受情況而定，每日可間斷訓(xùn)練3～5次；在術(shù)后40 d左右時，安排患者接受X線檢查，了解其骨痂形成情況，并適當(dāng)引入下肢被動活動器進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，單次訓(xùn)練半小時，每日可酌情訓(xùn)練2～3次。

1.2.2觀察組 在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上采用5A護(hù)理方案。具體步驟如下：(1)詢問(Ask)：于患者入院后，安排護(hù)理人員與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解其病情基本信息、家庭狀況及對護(hù)理形式的可接受程度；后續(xù)及時跟進(jìn)患者疾病檢查、診斷及治療情況。(2)評估(Assess)：于患者接受全面系統(tǒng)化治療及護(hù)理前對其踝膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量進(jìn)行評估，并依據(jù)詢問環(huán)節(jié)所得的基本信息，判斷患者可能存在的護(hù)理需求以及技巧學(xué)習(xí)能力，為后續(xù)護(hù)理環(huán)節(jié)開展收集準(zhǔn)備信息。(3)建議(Advice)：護(hù)理人員于術(shù)后1個月內(nèi)與患者多次溝通，依據(jù)詢問、評估環(huán)節(jié)所得信息對后續(xù)護(hù)理過程、康復(fù)訓(xùn)練及疾病恢復(fù)進(jìn)程進(jìn)行介紹，引導(dǎo)患者明確恢復(fù)過程中可能需克服的難題，并學(xué)會識別并發(fā)癥發(fā)生征兆；向患者說明居家鍛煉的重要性以及訓(xùn)練技巧的難點(diǎn)，于患者出院前準(zhǔn)確告知其復(fù)診時間，在遇到患肢麻木、發(fā)涼、腫脹或疼痛加重時及時來院復(fù)查。(4)幫助(Assist)：①健康教育：護(hù)理人員針對詢問、評估環(huán)節(jié)中患者存在的問題進(jìn)行總結(jié)，合理安排碎片化時間，對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)健康教育；及時邀請患者及家屬加入pilon骨折患者科普微信群中，以短視頻、文章等形式推送該病療養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練知識；并于每日晚六點(diǎn)后安排固定時間，由專職護(hù)理人員解答患者疑惑，并鼓勵患者家屬多參與相關(guān)教育、答疑活動；在患者出院后，通過微信平臺及時推送康復(fù)訓(xùn)練技巧知識。②疼痛護(hù)理：因患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的疼痛，護(hù)理人員及時探視患者，就疼痛產(chǎn)生的機(jī)制進(jìn)行解釋，緩解患者及家屬內(nèi)心焦慮；對疼痛程度較輕者，可通過觀看視頻、聊天、玩游戲、聽音樂等方法轉(zhuǎn)移其注意力，同時配合局部冷敷、患肢抬高等方法減輕疼痛；對疼痛較重者，聯(lián)系主治醫(yī)師對患者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。③并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后對患者切口處皮膚進(jìn)行密切觀察，了解是否存在滲液、出血癥狀，并定時檢查體溫，若存在異常需及時告知醫(yī)生；將軟枕墊于患者膝下，使腓骨小頭處顯露，維持患肢中立位，預(yù)防外旋動作引發(fā)的腓總神經(jīng)受壓；定期對腓骨小頭處進(jìn)行按壓，了解其患肢足跖屈、背伸功能，警惕腓總神經(jīng)損傷，若出現(xiàn)功能異?；蜃惚掣杏X異常需及時告知醫(yī)師，采取治療措施。④心理護(hù)理：因pilon骨折患者愈合周期長，受病情困擾行動不便，可能產(chǎn)生一系列不良情緒，護(hù)理人員可通過多次溝通交流以及知識普及來減輕患者對疾病恢復(fù)進(jìn)程的焦慮。并引導(dǎo)患者認(rèn)識到積極依從護(hù)理安排、實(shí)施術(shù)后功能鍛煉的必要性，通過實(shí)際有效的鍛煉行為來消除內(nèi)心的無力感。⑤生活護(hù)理：根據(jù)患者骨折愈合需求，科學(xué)安排術(shù)后康復(fù)階段的飲食結(jié)構(gòu)，確保充分的蛋白、維生素、鈣質(zhì)攝入；在患者出院后通過微信及時咨詢其居家護(hù)養(yǎng)中存在的困難，共同商議解決辦法；在行院外功能鍛煉、簡單行走等時，確保患者身旁有家屬照看。(5)隨訪(Arrange follow-up)：在患者出院后，護(hù)理人員每兩周上門訪談一次，就患者當(dāng)前階段功能訓(xùn)練效果進(jìn)行評價(jià)，提出其中需要更改的部分，并了解患者心理狀態(tài)、飲食狀況，對于存在問題的患者單獨(dú)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能，采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)進(jìn)行評估〔8〕，該量表包含臨床評分、功能活動評分兩個評估領(lǐng)域，臨床評分涉及4個條目，總分100分，功能活動評分涉及4個條目，總分100分，得分越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越良好。②比較兩組干預(yù)前后踝關(guān)節(jié)功能，采用美國足踝外科協(xié)會后足量表(AOFAS)進(jìn)行評估〔9〕，該量表涉及疼痛、功能、力線等評估領(lǐng)域，總分100分，得分越高表示患者踝關(guān)節(jié)功能越良好。③比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)進(jìn)行評估〔10〕，該問卷涉及物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能、社會功能等評估領(lǐng)域，包含74個條目，總分370分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。④比較兩組治療依從性，將患者依從性劃分為三個等級，其中完全依從表示患者整個護(hù)理過程中完全遵從醫(yī)護(hù)人員的要求，一般依從為護(hù)理過程中基本依照護(hù)理人員建議執(zhí)行，但偶爾存在飲食、鍛煉、用藥不規(guī)范的情況,不依從為在護(hù)理過程中,多次未遵從護(hù)理人員建議,存在飲食、鍛煉、用藥及其他方面諸多不規(guī)范行徑,溝通效果差,總依從率=(完全依從+一般依從)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能

干預(yù)3個月后，兩組KSS臨床評分、功能活動評分均高于干預(yù)前，且觀察組評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能(分，

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能

干預(yù)3個月后，兩組AOFAS疼痛、功能、力線評分均高于干預(yù)前，且觀察組評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分

干預(yù)3個月后，兩組GQOLI-74物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能、社會功能評分均高于干預(yù)前，且觀察組評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分(分，

2.4 兩組患者治療依從率

干預(yù)后，觀察組總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療依從率〔n(%)〕

3 討論

pilon骨折患者脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面在高能暴力下嚴(yán)重粉碎，且累及負(fù)重關(guān)節(jié)面。此類患者病情嚴(yán)重，其血管損傷、軟組織損傷及關(guān)節(jié)面塌陷程度較大，臨床治療難度高。研究顯示，若手術(shù)處理不當(dāng)，可加重患者局部軟組織損傷，使其術(shù)后愈合時間進(jìn)一步延長，故治療同時予以合適的護(hù)理管理方案極為重要〔11〕。

Ⅱ型、Ⅲ型pilon骨折多為脛骨遠(yuǎn)端在外界暴力作用下發(fā)生干骺端粉碎壓縮的骨折，患者關(guān)節(jié)面可呈現(xiàn)內(nèi)陷、粉碎、分離的狀態(tài)。手術(shù)治療后，若患者未能堅(jiān)持正確的康復(fù)訓(xùn)練，其患肢極有可能出現(xiàn)肌腱粘連、肌肉萎縮、足下垂以及關(guān)節(jié)僵硬等表現(xiàn)，影響術(shù)后生活質(zhì)量。踝膝關(guān)節(jié)功能的完整性與肌群、肌力的協(xié)調(diào)平衡及關(guān)節(jié)活動度有關(guān)，亦與本體感覺正常輸入密切相關(guān)。相關(guān)研究指出，Ⅱ型、Ⅲ型pilon骨折患者踝膝關(guān)節(jié)功能可受到不同程度的影響，此類患者術(shù)后進(jìn)行抬腿、直腿訓(xùn)練以及足趾活動訓(xùn)練，均可使脛前肌、小腿三頭肌、股四頭肌耐力及控制能力得到顯著提高〔12〕，使患者在站立、行走中的表現(xiàn)更佳。本研究提示5A護(hù)理模式應(yīng)用于pilon骨折患者護(hù)理干預(yù)中可有效促進(jìn)患者踝膝關(guān)節(jié)功能改善。分析其原因：5A護(hù)理模式以信息收集、反饋為基礎(chǔ)，在詢問、評估環(huán)節(jié)積極安排與患者及家屬的溝通，充分了解患者病情及相關(guān)護(hù)理需求。在建議環(huán)節(jié)及早介紹康復(fù)訓(xùn)練技巧，為術(shù)后、院外康復(fù)療養(yǎng)做準(zhǔn)備；而在幫助環(huán)節(jié)，充分彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理中不足的方面，重點(diǎn)實(shí)施以康復(fù)訓(xùn)練為主題的健康教育以及并發(fā)癥預(yù)防、疼痛緩解方面的干預(yù)。這一環(huán)節(jié)的實(shí)施除可改善患者術(shù)后主觀感受，亦可提高患者術(shù)后功能訓(xùn)練的準(zhǔn)確性，引導(dǎo)患者通過持續(xù)性被動訓(xùn)練向關(guān)節(jié)囊神經(jīng)末梢傳輸刺激信號，使痛覺信號傳送被抑制，減輕關(guān)節(jié)疼痛〔13〕。此外，良好的被動訓(xùn)練可刺激改善局部骨代謝狀態(tài)改善，使關(guān)節(jié)得以潤滑，有效保留關(guān)節(jié)生物屬性，表現(xiàn)為踝膝關(guān)節(jié)功能的改善。

研究顯示，踝膝關(guān)節(jié)的主被動康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、韌帶粘連及肌肉萎縮，亦可促進(jìn)局部水腫吸收、血運(yùn)改善，進(jìn)而起到促進(jìn)脛骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用〔14-15〕。故在pilon骨折患者術(shù)后安排長期規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對改善其關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量意義重大。然而，在此類患者康復(fù)訓(xùn)練中，需兼顧功能恢復(fù)、防止組織運(yùn)動負(fù)荷過大等兩方面需求，且部分粘連組織的二次牽拉可造成疼痛加劇，部分患者容易因此對康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生恐懼、抵觸心理，康復(fù)治療的依從性下降，致使訓(xùn)練效果不佳。此外，大部分患者在手術(shù)治療后的住院時間內(nèi)，仍可接受醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，但出院后若失去這種指導(dǎo)，其在院內(nèi)學(xué)習(xí)積攢的康復(fù)療養(yǎng)知識逐漸被遺忘，在居家過程中遇到的問題亦無法及時解決。本研究提示5A護(hù)理模式應(yīng)用于pilon骨折患者護(hù)理干預(yù)中可有效提高患者治療依從性，并促進(jìn)其生活質(zhì)量改善。分析其原因：5A護(hù)理模式可對護(hù)理形式的可行度進(jìn)行評估，在建議環(huán)節(jié)、幫助環(huán)節(jié)中的教育部分中，護(hù)理人員均就康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)說明，有效減少患者疑慮；為防止患者對相關(guān)內(nèi)容的遺忘，護(hù)理人員安排碎片化訪談交流，對患者及家屬予以多種形式的健康知識科普，出院后則繼續(xù)通過微信平臺為患者提供專業(yè)指導(dǎo)，有效杜絕康復(fù)訓(xùn)練的盲目性，改善患者訓(xùn)練感受，從而提高治療依從性；而隨著康復(fù)訓(xùn)練的有效落實(shí)，患者關(guān)節(jié)功能得到切實(shí)改善，其生活質(zhì)量亦隨之提升。

綜上所述，對pilon骨折患者采取5A護(hù)理方案可取得顯著應(yīng)用效果，有效提高患者治療依從性，使患者踝膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量均可得到充分改善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突