腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈對直腸癌患者胃腸功能、免疫系統及遠期預后的影響

張金強 李文斌

(榆林市第一醫院,陜西 榆林 719000)

腹腔鏡直腸癌根治術是現階段治療直腸癌的主要術式,屬于微創手術,但術中需要從腸系膜根部切斷血管,導致術后吻合口瘺發生風險增大,易誘發術后胃腸功能障礙。據臨床實踐[1]表明,吻合口瘺的發生與結扎部位具有關聯性,對腸系膜實施高位結扎,會導致局部供血不良,增加吻合口瘺發生風險。左結腸動脈(LCA)屬腸系膜下動脈供應結腸的分支,若術中實施低位結扎,則可保留LCA,進而保證局部血液循環。為探究腹腔鏡直腸癌根治術中保留LCA對于直腸癌患者的應用價值,本方案選擇110例患者予以分組治療觀察其治療情況,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年2月至2021年2月于本院擇期行腹腔鏡直腸癌根治術的110例直腸癌患者的臨床資料,依據術中是否保留LCA分為觀察組和參考組,各55例。觀察組女15例,男40例;年齡26～78歲,平均(58.51±7.50)歲;TNM分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期37例,Ⅲ期8例。參考組女17例,男38例;年齡27～77歲,平均(58.98±7.38)歲;TNM分期:Ⅰ期9例,Ⅱ期36例,Ⅲ期10例。納入標準:符合《中國結直腸癌診療規范(2017年版)》[2]中直腸癌相關診斷標準;出現直腸刺激、出血、腸腔狹窄癥狀,伴體質量下降及消瘦;肛門括約肌功能無異常;未出現腹膜、盆腔轉移。排除標準:經結腸鏡、病理檢查鑒別診斷為潰瘍性結腸炎、直腸結腸息肉等;無法耐受全麻或二氧化碳氣腹;合并心、肺疾病;腫瘤已侵及周圍臟器并發生粘連。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 兩組均擇期行腹腔鏡直腸癌根治術,手術主刀醫師均為同一人,術前3 d指導患者完善常規篩查,及食用全流質食物;術前1 d予以灌腸。手術開始前,采取氣管插管全身麻醉,協助患者擺放頭低足高位,常規鋪巾消毒,于患者腹部打開直徑約0.5～1 cm的5個小孔,建立二氧化碳氣腹,將腹腔鏡鏡頭由臍下緣孔插入腹腔內,探查腫瘤位置及病變范圍;沿降結腸旁溝剪開側腹膜,上至結腸脾曲,下至直腸、乙狀結腸交界處,將右側乙狀結腸予以游離,促使輸尿管充分顯露,采用中間入路游離腹膜后間隙,頭側解剖,于腹腔鏡下觀察腸系膜下動脈走向。觀察組在腹腔鏡直腸癌根治術中保留LCA:將腸系膜下動脈與靜脈分離,促使左側結腸動脈充分顯露,使用鉗夾夾住乙狀結腸末端,于乙狀結腸末端左側結腸動脈分支下緣約0.5～1.0 cm的部位將腸系膜下動脈切斷;沿腹主動脈旁自上而下清除淋巴結,于腫瘤上下至少2 cm處切斷腸管,移去切下的腸段,切除鉗夾過的保留段腸壁邊緣;無張力狀態下采用管型吻合器,確保橫結腸右端與直腸近端行端端吻合,利用細絲線間斷縫合、覆蓋吻合口以重建消化道,置管引流,逐層縫合腹壁。參考組不保留LCA:腹腔鏡直腸癌根治術中于腸系膜下動脈根部約1.0～1.5 cm的部分結扎并切斷血管,全面清掃腸系膜下靜脈周圍淋巴結,其余手術操作與觀察組一致。

1.3觀察指標 比較兩組患者術前、術后3 d胃腸激素水平,包括促胃液素(GAS)、胃動素(MTL)、縮膽囊素(CCK);免疫指標水平,包括CD3+、CD4+、CD8+水平。兩組辦理出院手續后,護理人員每間隔4周予以1次電話隨訪,間隔12周囑患者返院復查,統計兩組術后1年的腫瘤復發、轉移率及生存率。

2 結 果

2.1兩組患者手術前后胃腸激素水平比較 術前,兩組GAS、MTL、CCK水平差異無統計學意義(t=0.369、0.500、0.220,P>0.05);術后3 d,觀察組GAS、MTL水平均高于參考組,CCK水平低于參考組(t=3.350、3.481、2.776,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后胃腸激素水平比較

表2 兩組患者手術前后免疫功能比較

2.2兩組患者手術前后免疫功能比較 術前,兩組CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統計學意義(t=0.178、0.491、0.063,P>0.05);術后3 d,兩組CD3+、CD4+水平均較術前降低,CD8+水平較術前升高(P<0.05),但組間差異無統計學意義(t=0.803、1.907、0.971,P>0.05)。

2.3兩組患者遠期預后情況比較 觀察組復發率9.09%(5/55)、轉移率5.45%(3/55)、生存率89.09%(49/55),參考組復發率12.73%(7/55)、轉移率9.09%(5/55)、生存率81.82%(45/55)。兩組復發率、轉移率、生存率差異無統計學意義(χ2=0.374、0.539、1.170,P>0.05)。

3 討 論

本文結果顯示,觀察組術后3 d的GAS、MTL水平均較參考組高,CCK水平較參考組低(P<0.05),這表示腹腔鏡直腸癌根治術中保留LCA有助于促進直腸癌患者的術后胃腸功能恢復。腸系膜下動脈與左結腸動脈間區域有大量淋巴結,為有效預防癌細胞持續發生淋巴轉移,腹腔鏡直腸癌根治術中需要結扎腸系膜下動脈[3]。但直接從腸系膜根部結扎、切管血管,會破壞吻合口局部血液的正常運行,引起自主神經損傷,引起胃腸功能障礙。LCA發自腸系膜下動脈近端左側壁,為腸系膜下動脈供應結腸的分支,觀察組術中保留LCA,能夠確保近端結腸殘端血液供應,減少對左側結腸的蠕動功能的影響,還能保證腸管壁游離范圍,預防吻合口張力升高,由此促進患者術后胃腸功能的恢復[4]。與此同時,本文結果顯示,術后3 d,兩組CD3+、CD4+水平均較術前降低,CD8+水平較術前升高(P<0.05),這表明腹腔鏡直腸癌根治術會減弱患者的免疫力,究其原因與手術創傷、生理應激反應對人體免疫系統的干擾相關。本文結果還顯示,兩組術后免疫指標差異無統計學意義(P>0.05),這說明腹腔鏡直腸癌根治術中是否保留CLA均不會對患者免疫功能產生明顯影響。除此外,本文結果顯示,兩組1年內復發率、轉移率、生存率差異無統計學意義(P>0.05),這提示腹腔鏡直腸癌根治術中保留LCA與否對患者遠期預后均不造成明顯影響。直腸癌患者的預后判斷指標與淋巴結是否發生轉移相關,我國腹腔鏡手術已趨于成熟,操作者能夠在腹腔鏡下對小動脈周圍淋巴結予以清掃,故保留LCA與否均可達到類似的遠期獲益效果[5]。

綜上所述,腹腔鏡直腸癌根治術中保留LCA能夠促進直腸癌患者術后胃腸功能恢復,但對患者免疫功能無明顯影響,遠期預后與不保留LCA相似。