顱腦損傷開顱術后硬膜下積液形成影響因素分析及預防對策

屈新剛 茍繼敏

(1.乾縣人民醫院神經外科,陜西 乾縣 713300;2.楊凌示范區醫院神經外科,陜西 楊凌 712100)

去骨瓣減壓術是臨床治療重型顱腦外傷最為常用的治療方案,其通過去掉小腦幕上特定大小范圍的骨瓣,切開硬腦膜,清除血腫,增加顱內代償關鍵,達到快速降低顱內壓,恢復腦血流灌注,達到重建腦血流灌注、挽救患者生命的目的[1]。雖然去骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷的有效方法,但其術后所產生的一系列并發癥則成為患者手術成功的關鍵[2]。硬膜下積液是去骨瓣減壓術后發生的嚴重且常見的并發癥,其表現為術后腦脊液集聚在硬膜下腔,臨床治療難度大,是患者預后不良最為重要的原因之一[3]。本文旨在探討可能影響顱腦損傷開顱手術患者術后發生硬膜下積液形成的相關因素及危險因素,探討預防對策,以期提高患者預后質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年2月至2022年1月在我院行顱腦損傷開顱術120例患者的臨床資料,根據患者術后是否發生硬膜下積液將其分為觀察組(n=49)和對照組(n=71)。納入標準[4]:均為重型顱腦損傷;均符合顱腦外傷去骨瓣減壓術手術指征,并成功實施去骨瓣減壓術患者;手術于就診后24 h內完成;術后存活時間超過3個月;臨床資料收集完整。排除標準:調查資料收集不全者。

1.2方法 對兩組患者的臨床資料、疾病、治療相關資料進行分組統計,并行單因素分析,對組間差異有統計學意義的指標進一步行多因素Logisitic分析,總結顱腦損傷開顱術后硬膜下積液形成的相關因素及危險因素,探討預防對策。(1)去骨瓣減壓術及硬膜下積液形成診斷標準:所有患者均本院同一組神經外科手術醫師及護士實施手術及圍術期護理,手術方式均為去骨瓣減壓手術,術后10 d內行顱腦CT檢查,示雙側額骨內板下方有窄弧形或新月形水樣低密度影,界限清晰,內緣凹凸不平,則診斷為術后硬膜下積液。 (2)制定可能影響顱腦損傷開顱術后硬膜下積液形成因素調查指標方案:以關鍵詞顱腦損傷、開顱術、硬膜下積液、因素等作為關鍵詞,查詢知網、萬方、維普、Pubmed等文獻資料網,收集整理高質量研究文獻中涉及到顱腦損傷開顱術后發生硬膜下積液的可能因素,結合臨床實際工作經驗,總結可能因素調查指標,包括:被調查患者性別、年齡、術前GCS評分、手術時機、腦中線移位、血腫量、血腫位置、腦室內出血、腦皮層出血、腦積水、蛛網膜下腔出血、術中游離骨瓣大小、術后感染情況等。

2 結 果

2.1術后硬膜下積液形成發生率及發生部位構成 120例顱腦損傷開顱術患者中發生術后硬膜下積液形成49例,發生率為40.83%,45例積液部位在手術側,占比為91.84%,3例為手術對側積液,1例為雙側積液。

2.2影響顱腦損傷開顱術后發生硬膜下積液的單因素分析 經單因素分析顯示,顱腦損傷開顱術患者術前GCS評分、血腫量、腦室內是否出血、腦皮層是否出血、是否合并腦積水、是否合并蛛網膜下腔出血、中線移位,游離骨瓣大小、術后顱內感染與術后硬膜下積液形成相關(P<0.05)。見表1。

表1 影響顱腦損傷開顱術后發生硬膜下積液的單因素分析

2.3影響顱腦損傷開顱術后發生硬膜下積液的多因素Logistic分析 經多因素Logistic分析顯示,可能影響顱腦損傷開顱術后硬膜下積液形成的危險因素有:術前GCS評分3～5分、游離骨瓣超過10 cm×10 cm、蛛網膜下腔出血、術后顱內感染(P<0.05)。見表2。

表2 影響顱腦損傷開顱術后發生硬膜下積液的多因素Logistic分析

3 討 論

去骨瓣減壓術術后并發硬膜下積液是影響手術成功的關鍵因素,硬膜下積液可導致患者昏迷,意識障礙加深,臨床治療難度大,患者預后差。預防術后硬膜下積液是顱腦損傷手術的難點[5]。

本文結果顯示,120例顱腦損傷開顱術患者中發生術后硬膜下積液率為40.83%,積液部位以手術側為主。經單因素分析及多因素Logistic分析顯示,可能影響顱腦損傷開顱術后硬膜下積液形成的危險因素有:術前GCS評分3～5分、游離骨瓣超過10 cm×10 cm、蛛網膜下腔出血、術后顱內感染。從數據看,術前GCS評分、血腫量、腦室內是否出血、腦皮層是否出血、是否合并腦積水、是否合并蛛網膜下腔出血、中線移位這些影響因素為患者疾病客觀狀況,臨床所能加以改善預防術后硬膜下積液的不多。但游離骨瓣大小、術后顱內感染這些與患者所采取的治療手段及圍術期管理關系密切,可作為臨床預防術后硬膜下積液形成的突破口。游離骨瓣的大小目前臨床采用兩種方式,一種是10～12 cm×12～15 cm,稱為標準去骨瓣模式,而6～8 cm×8～10 cm則為有限骨瓣減壓術,從結果看,臨床手術方案在制定時,應盡量降低切骨面積,不要盲目加大切骨量,增加術后硬膜下積液形成風險[6]。術后顱內感染的預防則涉及到手術環境、手術醫師無菌操作技能、所用器械、設備等較多可能導致顱內感染的因素,臨床應加強上述因素的管控降低顱內感染風險。同時,術后患者若出現高熱、頸抵抗、頸強直,減壓窗區壓力上升、腦膨出等,應引起高度重視,及早行細胞學檢查,明確是否為顱內感染,并明確可能的感染環節加以預防,并及早采取敏感抗生素治療[7]。

綜上所述,顱腦損傷開顱術后硬膜下積液形成的影響因素以顱腦損傷病情、術后感染為主,應加強患者圍術期顱內感染預防,降低術后硬膜下積液形成,提高患者預后質量。