早期胃腸康復(fù)防治機(jī)械通氣患者急性胃腸損傷的有效性和安全性研究*

黃嘉正 呂柏成 馮文聰 馮桂芳 呂 舸 楊春梅

廣東省鶴山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 529700

急性胃腸損傷(Acute gastrointestinal injury,AGI)為重癥患者最常見并發(fā)癥之一,以腹脹、腹瀉、返流、胃潴留等臨床表現(xiàn)為主,發(fā)病機(jī)制與腸黏膜萎縮、自主神經(jīng)功能抑制、缺血性腸上皮損傷及重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive care unit,ICU)制動(dòng)等相關(guān)[1]。研究表明,AGI可加重原發(fā)病病情,致腸源性膿毒癥和多器官功能障礙綜合征,明顯增加患者病死率[2]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),早期下肢運(yùn)動(dòng)可改善ICU患者AGI的癥狀[3]。進(jìn)一步探索胃腸康復(fù)的模式有望為危重病胃腸康復(fù)治療提供依據(jù)[4]。最初腸康復(fù)是用于促進(jìn)慢性腸功能衰竭患者殘存小腸恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進(jìn)食的一種療法,近年來逐步應(yīng)用于多種急危重癥患者AGI防治中,但現(xiàn)階段關(guān)于早期胃腸康復(fù)防治機(jī)械通氣患者AGI的有效性和安全性尚無明確定論。本次擬通過單中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),選擇ICU機(jī)械通氣治療的高危患者為研究對(duì)象,早期施加胃腸康復(fù)和常規(guī)治療,評(píng)價(jià)其有效性和安全性,開發(fā)適用于國內(nèi)ICU機(jī)械通氣治療患者的胃腸康復(fù)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集醫(yī)院2019年3月—2022年3月收治的241例ICU機(jī)械通氣治療的危重癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75周歲;機(jī)械通氣時(shí)間≤24h;患者或其家屬知曉本次研究內(nèi)容目的,自愿簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已確診為AGI;合并腦卒中、創(chuàng)傷性顱腦損傷等急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;合并嚴(yán)重胸、腹部創(chuàng)傷;急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和休克;吸毒、酗酒、阿片類或苯丙胺類藥物依賴、精神疾患;孕婦或產(chǎn)婦;惡性腫瘤晚期或惡病質(zhì)、慢性病終末期;康復(fù)治療禁忌。剔除標(biāo)準(zhǔn)：無法完成或耐受康復(fù)治療;研究期間接受了其他對(duì)試驗(yàn)結(jié)果有顯著影響的藥物或輔助治療;醫(yī)患糾紛。區(qū)組隨機(jī)化設(shè)計(jì),隨機(jī)分為干預(yù)組(121例)和對(duì)照組(120例)。干預(yù)組男69例,女52例,年齡18～75歲,平均年齡(49.65±10.37)歲,機(jī)械通氣時(shí)間3～24h,平均機(jī)械通氣時(shí)間(14.31±2.09)h,入組時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分表(APACHEⅡ)[5]10～21分,平均APACHEⅡ(16.09±2.17)分。對(duì)照組男70例,女50例,年齡20～74歲,平均年齡(50.06±11.08)歲,機(jī)械通氣時(shí)間4～25 h,平均機(jī)械通氣時(shí)間(15.01±1.97) h,入組時(shí)APACHEⅡ 評(píng)分11～22分,平均APACHEⅡ(15.98±2.21)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 (1)康復(fù)時(shí)機(jī)：患者血氧飽和度(Blood oxygen saturation,SaO2)≥90%,平均動(dòng)脈壓≥65mmHg(1mmHg=0.133kPa),靜息心率<75%,無新發(fā)心律失常,多巴胺劑量≤10ug/(kg·min),去甲腎上腺素量≤0.1μg/(kg·min)。(2)對(duì)照組：常規(guī)治療,包括執(zhí)行重癥出入院標(biāo)準(zhǔn)、器官功能支持、最小鎮(zhèn)靜原則血糖控制和營養(yǎng)支持等,機(jī)械通氣模式不做統(tǒng)一規(guī)定,由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情決定。(3)干預(yù)組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,早期胃腸康復(fù)治療,包含主動(dòng)或被動(dòng)蹬車運(yùn)動(dòng)、中頻電刺激和腹部推拿3個(gè)措施。蹬車運(yùn)動(dòng)采用(北京寶達(dá)華,PT-2-AW型)自動(dòng)康復(fù)機(jī),轉(zhuǎn)速設(shè)為20r/min(5～60r/min可調(diào)),時(shí)間調(diào)為40min(0～99min可調(diào))20圈/min,1次/d。中頻電刺激采用北京祥云佳友醫(yī)療器械有限公司FK998-A型電腦中頻電療儀,電刺激頻率6kHz,方波,電流強(qiáng)度以患者感覺限為宜,時(shí)間20min,1次/d。腹部手法推拿(或機(jī)器振動(dòng)按摩)沿升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸方向進(jìn)行,按壓深度為3～4cm為宜。20min、次,2次/d。(4)終止康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)：心血管事件如心律失常、低血壓;血氧飽和度≤90%;嚴(yán)重呼吸困難或人機(jī)不協(xié)調(diào);意識(shí)障礙加重;導(dǎo)管脫落或移位等。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組ICU 28d死亡率、AGI發(fā)病率,ICU 28d死亡指疾病和非疾病相關(guān)的死亡,無法確定原因的死亡,并統(tǒng)計(jì)兩組入組時(shí)、拔管成功及轉(zhuǎn)出ICU 時(shí)AGI發(fā)病率。(2)比較兩組AGI嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間,AGI嚴(yán)重程度采用《急性胃腸損傷診斷及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[6]判斷,禁食=1分,反流=2分,胃腸減壓=1分,胃潴留=2分,腹脹=2分,腹痛=2分,腹瀉=2分,腸鳴音減弱=1分,腸鳴音消失=2分,便秘=2分。記錄AGI持續(xù)時(shí)間。(3)比較兩組ICU住院時(shí)間、ICU及醫(yī)院住院總費(fèi)用。(4)比較兩組安全性,統(tǒng)計(jì)心率異常、血壓升高、呼吸困難、導(dǎo)管移位、器官損傷發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU 28d內(nèi)死亡率、AGI發(fā)病率比較 干預(yù)組ICU 28d死亡率、拔管成功及轉(zhuǎn)出ICU時(shí)AGI發(fā)病率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組ICU 28d內(nèi)死亡率、AGI發(fā)病率比較[n(%)]

2.2 兩組AGI嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間比較 干預(yù)組拔管成功時(shí)、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)AGI嚴(yán)重程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組,而AGI持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組AGI嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間比較

2.3 兩組ICU住院時(shí)間、ICU及醫(yī)院住院總費(fèi)用比較 干預(yù)組ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,ICU及醫(yī)院住院總費(fèi)用明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組ICU住院時(shí)間、ICU及醫(yī)院住院總費(fèi)用比較

2.4 兩組安全性比較 干預(yù)組不良事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.150,P=0.023<0.05),見表4。

表4 兩組安全性比較[n(%)]

3 討論

AGI的危險(xiǎn)因素包含原發(fā)病嚴(yán)重程度、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、機(jī)械通氣和不適當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)等,其中機(jī)械通氣是引起AGI最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU收治患者中入住前診斷為AGI的比率為20%,入住1周后AGI比率高達(dá)82%,說明AGI的發(fā)生、進(jìn)展也與ICU的治療環(huán)境有關(guān)[7]。劉鋼等[8]報(bào)道指出多學(xué)科模式下早期分級(jí)呼吸重癥康復(fù)訓(xùn)練可改善機(jī)械通氣患者呼吸功能,縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。劉景剛等[9]報(bào)道表明早期活動(dòng)可降低有創(chuàng)機(jī)械通氣繼發(fā)急性胃腸損傷患者的危險(xiǎn)因素水平,對(duì)減輕早期胃腸損傷程度有積極意義。目前腸康復(fù)療法逐步應(yīng)用于AGI防治中,其治療的總體思想為將多種可使用的藥物及營養(yǎng)制劑,應(yīng)用于腸功能障礙患者中,以促進(jìn)患者腸道功能代償及滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收的需要。但有研究表明,非藥物干預(yù)如早期腸內(nèi)營養(yǎng)、穴位針刺和中醫(yī)中藥等可減少AGI的發(fā)生、改善器官功能、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、甚至降低ICU內(nèi)病死率[10]。目前,上述干預(yù)措施多為小樣本的臨床研究,缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),其結(jié)果可能存在偏倚。

而本文結(jié)果顯示,干預(yù)組ICU 28d死亡率、拔管成功及轉(zhuǎn)出ICU時(shí)AGI發(fā)病率,拔管成功時(shí)、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)AGI嚴(yán)重程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組,且AGI持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組,與劉丹蕾等[11]指出早期胃腸康復(fù)不能降低AGI患病率,但降低AGI評(píng)分,改善胃腸道癥狀有所差異。分析原因可能是因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)的是康復(fù)治療后兩組整體的AGI發(fā)病率。本文結(jié)果顯示,早期胃腸康復(fù)治療可明顯降低患者拔管成功時(shí)、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的AGI發(fā)生,不僅明顯降低患者AGI發(fā)病率且減輕其嚴(yán)重程度,對(duì)降低患者死亡率有重要意義。同時(shí),本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn),干預(yù)組ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,不良事件總發(fā)生率及ICU及醫(yī)院住院總費(fèi)用明顯低于對(duì)照組,說明早期胃腸康復(fù)在機(jī)械通氣患者AGI防治中有明確經(jīng)濟(jì)效益,安全性是確保早期腸康復(fù)療法在危重癥患者中推廣應(yīng)用的一個(gè)重要因素,早期胃腸康復(fù)療法在機(jī)械通氣患者AGI防治中有一定安全性,與本次康復(fù)治療前全面評(píng)估患者康復(fù)時(shí)機(jī)、密切關(guān)注患者生命體征變化并及時(shí)依據(jù)患者病情情況變化實(shí)施個(gè)體化康復(fù)治療等有關(guān)。本次研究中對(duì)照組僅為患者進(jìn)行常規(guī)治療,以執(zhí)行重癥出入院標(biāo)準(zhǔn)、器官功能支持、最小鎮(zhèn)靜原則血糖控制及營養(yǎng)支持等為主,而干預(yù)組則為患者進(jìn)行早期胃腸康復(fù)治療,通過主動(dòng)或被動(dòng)蹬車運(yùn)動(dòng)、中頻電刺激及腹部推拿達(dá)到防治目的,其中主動(dòng)或被動(dòng)蹬車運(yùn)動(dòng)可減輕AGI癥狀、可增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng),對(duì)預(yù)防AGI發(fā)生有積極意義,中頻電刺激通過刺激患者的胃腸功能,增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、活動(dòng),腹部推拿可有效緩解患者腹脹、腹痛癥狀,明顯減輕患者的痛苦[12],在機(jī)械通氣患者AGI防治中發(fā)揮著重要作用。

綜上所述,本研究初步證實(shí)早期胃腸康復(fù)在機(jī)械通氣患者AGI防治中有明確效果及安全性,值得推廣應(yīng)用。但本研究也存在不足,未對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行隨訪,關(guān)于早期胃腸康復(fù)對(duì)機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響尚未明確,還需進(jìn)一步完善研究。