常規超聲聯合CEUS鑒別診斷腹膜后區域淋巴瘤和轉移性淋巴結的價值*

王思路

湖南省湘潭市中心醫院超聲科 411100

當腹膜后大血管周圍有異常腫大淋巴結時,應考慮淋巴結轉移的可能性,但因腹膜后區域存在巨大空間,而異常淋巴結腫大通常以隱匿形式發生,常導致轉移淋巴結和腹膜后淋巴瘤存在相似臨床癥狀,且早期癥狀缺乏特異性,若不及時進行辨別診治,可導致腫塊持續增大,引發腹痛、腹脹等非特異性癥狀[1]。因此提供診斷信息對于臨床治療方案的設計具有重要意義。病理診斷是鑒別異常腫大淋巴結的金標準,但因腹膜后區域鄰近眾多器官及大血管,絕大多數情況下只能手術切除行病理診斷,而手術易增加患者創傷,不宜作為首選[2]。因此在發現異常腫大淋巴結后,利用先進超聲技術初步鑒別其性質,再擬定下一步診療方案或決定是否進行手術是非常必要的。常規超聲可利用超聲波實時為腹膜后腫大淋巴結提供相對可靠的位置及毗鄰信息,但其在淋巴結二維圖像上存在重疊,單獨檢測具有一定誤診、漏診率[3]。超聲造影(CEUS)是在超聲基礎上利用超聲造影劑組織成像的方法,可動態觀察病變內部的血液灌注,從而對多器官占位性病變進行鑒別診斷。二者均對腹膜后淋巴瘤及轉移性淋巴結的判斷具有一定價值,但將其二者聯合應用是否能進一步提高疾病鑒別診斷還有待分析。基于此,本文將對此展開探討,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會批準,回顧性選取2018年1月—2022年5月于我院就診的72例腹膜后區域淋巴結患者的常規超聲及CEUS圖像進行研究。納入標準：(1)年齡為18～65歲;(2)常規超聲在腹膜后區域發現多個低回聲結節、腫塊,并進行CEUS檢測;(3)腫塊經手術病理證實;(4)凝血功能正常;(5)圖像采集前未行放化療治療者。排除標準：(1)臨床資料缺失;(2)圖像質量差;(3)病理結果不明確;(4)對造影劑過敏;(5)全身嚴重感染。根據手術病理結果分為淋巴瘤組21例,轉移性淋巴結組51例;男34例,女38例;年齡18～65歲,平均年齡(53.14±8.37)歲。

1.2 方法 所有患者均使用彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS 型號EPIQ5)及配套5～15MHz凸陣探頭,設置頻率為3～5MHz進行超聲及CEUS檢查;利用六氟化硫微泡進行超聲造影劑注射。

常規超聲檢查：禁食12h后患者取平臥位,將探頭置于腹部與皮膚接觸,其間不施加額外壓力,常規檢查腹部各臟器,多切面、多角度重點檢查腹主動脈、下腔靜脈及胰腺周圍腹膜后區域。調高顏色增益并減小血流速度,將壁濾波調整到最小值,從每位患者中選擇1～2個多發腫大淋巴結以顯示其最大縱切面,并分析圖像特征。

CEUS檢查：在造影劑中加入5ml生理鹽水,充分震蕩、搖勻后形成微氣泡懸浮液以備用,設置機械指數為0.07,選取淋巴結最大縱切面,將已配備完成的2.4ml微氣泡懸液經肘靜脈迅速團注,再以5ml生理鹽水快速沖洗,同時啟用運動圖像DICOM存儲,開啟計時器,動態觀察異常淋巴結及周圍組織90s,結束后保存圖像數據,記錄CEUS圖像特征。

1.3 觀察指標 (1)評價標準：手術病理結果是診斷腹膜后區域淋巴瘤和轉移性淋巴結的金標準。(2)常規超聲中腹膜后區域淋巴瘤和轉移性淋巴結聲像特征。利用彩色多普勒超聲檢查并記錄二者內部回聲情況、是否可見網格或條索樣結構、最大皮質醇厚度、淋巴門髓質形態、淋巴結血流形式以及淋巴結融合現象,并測量淋巴結長徑(L)、短徑(S),計算L/S。(3)CEUS中腹膜后區域淋巴瘤和轉移性淋巴結聲像特征。于彩色多普勒超聲下利用CEUS評二者灌注強度、增強方式、增強均勻度、內部是否存在灌注缺損壞死區。(4)常規超聲、CEUS聯合檢測對腹膜后區域淋巴瘤和轉移性淋巴結的診斷效能。

2 結果

2.1 手術病理檢查對腹膜后區域淋巴瘤和轉移性淋巴結的檢查結果 本組72例患者中檢測出淋巴瘤21例,檢出率為29.17%,其中非霍奇金11例(52.38%),霍奇金10例(47.62%);轉移性淋巴結51例,檢出率為70.83%,其中腎癌31例,檢出率為60.78%,胰腺癌10例,檢出率為19.61%,膽囊癌、膽管細胞癌、前列腺癌、肝癌均為2例,檢出率為15.69%,宮頸癌、股骨肉瘤各1例,檢出率均為3.92%。

2.2 常規超聲中腹膜后區域淋巴瘤和轉移性淋巴結聲像特征 兩組L/S、內部回聲、淋巴門髓質形態以及淋巴結融合現象對比差異均無統計學意義(P>0.05);兩組網格/條索樣結構顯現、最大皮質醇厚度、淋巴結血流形式的超聲特征表現差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

2.3 CEUS中腹膜后區域淋巴瘤和轉移性淋巴結聲像特征 兩組灌注強度對比差異無統計學意義(P>0.05);兩組增強方式、增強均勻度、壞死區聲像特征對比差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.4 常規超聲、CEUS聯合檢測對腹膜后區域淋巴瘤和轉移性淋巴結的診斷效能 常規超聲聯合CEUS特異度、敏感度、準確度均高于二者單獨檢測。見表3。

表3 常規超聲、CEUS聯合檢測對腹膜后區域淋巴瘤和轉移性淋巴結的診斷效能

3 討論

腹膜后間隙主要由壁腹膜、腹橫筋膜定義而成,具有位置深、空間大、周圍組織復雜等特點,故臨床癥狀、體征表現極為不明顯,難以對腹膜后淋巴瘤和腹膜后轉移淋巴結等腫瘤來源、性質進行區分,影響患者后續治療[4]。手術病理檢查是診斷該疾病的金標準,但其屬于有創檢查,易增加患者的創傷性,不易被患者接受[5]。常規超聲作為一種無創性檢查,主要利用聲波波源檢測淋巴結血流方向,清晰顯示淋巴結血管結構,明確組織形成,但當腫塊位置較深及回聲較低時,難以將全部腹膜后淋巴結清晰顯示,增加漏診情況,不宜單獨檢測[6]。CEUS可增強超聲對病變組織的顯示,以清晰顯示無灌注壞死區,避免壞死區無效取材,將其聯合常規超聲進行腹膜后淋巴瘤與轉移性淋巴結辨別診斷值得研究。

本研究中淋巴瘤組以門型血流樣為主,占57.14%,轉移性淋巴結組以周邊血流為主,占56.86%,其原因可能是淋巴瘤病變源于結內,而腫瘤細胞主要侵犯淋巴結實質,其間淋巴門結構基本保持正常,故可維持淋巴結門樣血流。而在惡性淋巴結轉移過程中,癌細胞可釋放大量血管生成因子以形成新生血管,致使外周血流量增加,加之腫瘤細胞生長迅速,長期可導致淋巴門浸潤,造成淋巴結門樣血流消失,淋巴門血供破壞,導致中心部分出現壞死,誘導淋巴結周邊血管供血,使淋巴結血流量變為周邊型[7]。同時本研究中淋巴瘤組網格/條索樣、最大皮質醇厚度≥3mm的圖像特征占比均較轉移淋巴結組高,其原因可能為淋巴瘤中腫瘤細胞密集,其主要由纖維分隔共同排列形成,形成網狀、條索樣淋巴結形態,故最大皮質醇厚度增加。此外,本研究發現,兩組L/S≥2、低內部回聲、淋巴門髓質形態、淋巴結融合圖像征象占比較高,但組間無顯著差異,其原因可能是惡性腫瘤主要從邊緣生長,可逐漸累及整個淋巴結,導致腫瘤新生血管形成,以破壞淋巴結內結構,造成周圍組織大血管擠壓浸潤,引起腫大淋巴結粘連,進而凝聚成團,致使相鄰淋巴結融合,淋巴門結構消失,從而導致淋巴內部結構呈現低回聲狀態[8]。

本研究在72例CEUS聲像圖中發現,在增強方式上,80.95%的淋巴瘤組表現為彌漫型增強,76.47%的轉移性淋巴結組表現為向心型增強,且在增強均勻度上,有85.71%的淋巴瘤患者可見均勻性增強,62.75%的轉移性淋巴結患者為不均勻性增強。其原因可能是淋巴瘤組織內新生小動脈堵塞造成血管過度灌注,從而形成“風雪樣”表現,致使淋巴瘤呈現彌漫型分布的均勻增強。而原發部位腫瘤細胞進入擴張的淋巴管網后,會生成局部淋巴管,引起淋巴管重構,并從淋巴結外周向中心逐漸進行蔓延轉移,在此過程中,惡性腫瘤細胞可通過誘導血管生成因子產生新生血管化血供,促使異常淋巴結向心侵入正常淋巴結,引起向心性血流灌注,故轉移淋巴結的血供方向往往呈現向心性不均勻增強[9]。因此經造影劑注射后可順利通過人體微血管組織更好地觀察聲像增強形態。同時王妍潔等[10]在其研究中表明,轉移性淋巴結血供來源主要為包膜下新生血管,當腫瘤逐漸生長時,由于腫瘤浸潤、增殖和慢性炎癥會影響血液供應,導致多個壞死區出現,而淋巴瘤由于淋巴門結構較為正常,血供較為穩定,故壞死較為少見。本研究經CEUS檢查發現,有52.94%的轉移性淋巴結存在于壞死區,而淋巴瘤僅19.05%存在于壞死區,與上述前瞻性研究結果報道相符。此外,本研究發現,在灌注強度上,淋巴瘤組與轉移性淋巴組高強度占比較高,但組間無顯著差異,其原因可能為淋巴結內部含有眾多新生血管及細小動脈異常擴張,經造影微泡懸液注射至外周靜脈可使其微泡迅速擴散至整個淋巴結,致使淋巴瘤與轉移性淋巴結整體圖像均呈現高增強形態。

本研究結果顯示,常規超聲聯合CEUS診斷效能各指標均較二者單獨檢測高,說明二者聯合對淋巴瘤和轉移性淋巴結的鑒別診斷價值更高。可能的原因是常規超聲所采用的低機械指數可用于近距離顯示淋巴血管二維平面結構,觀察血管內血液分布形態,分析血管走行圖像,清晰顯示血管變化,但當腫瘤內部液化壞死范圍較大時,該檢查可出現漏誤診的可能[11]。而CEUS在造影劑注射后可增強超聲顯像,促使內皮細胞交叉變形,從而利用液體攝取通道沿淋巴管流入其他淋巴結,清晰顯示病變淋巴結灌注缺損情況,以實時分析血管結構變化,避免漏誤診的發生。故二者聯合可準確進行疾病辨別診斷。王曉榮等[12]在其研究中表明,常規超聲單獨檢測對頸部不典型反應性增生淋巴結與淋巴瘤的敏感度、特異度、準確度分別為53.20%、47.20%、50.00%,CEUS檢查分別為68.10、76.40%、72.50%。而于也等[13]研究顯示,常規超聲聯合CEUS對對良惡性淋巴結疾病鑒別診斷敏感度、特異度、準確度分別為90.00%、67.00%、82.00%,其二者相比,常規超聲和CEUS聯合檢查的診斷價值更高。本研究中二者聯合檢測的敏感度、特異度、準確度分別為85.71%、96.08%、93.06%,與其研究結果相符,進一步表明超聲聯合CEUS的診斷價值更高。

綜上所述,腹膜后區域淋巴瘤和轉移淋巴結在常規超聲和CEUS圖像表現中存在差異,其二者聯合診斷準確率較高,可為疾病鑒別診斷提供科學依據。