基于“陽化氣，陰成形”理論探討膝骨關(guān)節(jié)炎的內(nèi)涵

胡仕力　龔志賢　盧敏　譚旭儀

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎病機為本虛標實，虛多為肝脾腎虧虛，陽氣虧損且化氣不足，陽虛則陰盛，出現(xiàn)陰成形太過，產(chǎn)生有形物質(zhì)的積聚，阻滯氣機，氣血運行不暢，難以濡養(yǎng)筋骨。“陽化氣，陰成形”是對陰陽運動的高度概括，陽作為主導方，維持陰陽動態(tài)平衡，故陽氣虧虛是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)，故將“扶陽”原則貫穿于疾病治療始終。運用中醫(yī)整體思維，臨床辨證，并通過該理論剖析膝骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)后，對臨床診治的提高奠定一定的基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；陽化氣；陰成形；扶陽；理論探討

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）作為骨科常見的慢性退行性疾病，主要以關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生為特征［1］，早期多以膝關(guān)節(jié)彈響、冷痛為首發(fā)癥狀，而體格檢查陽性體征以挺髕試驗、髕骨研磨試驗為主［2］。近幾年臨床調(diào)查顯示，我國KOA患病率約18%，女性高于男性，45歲以后患病率明顯上升［3-4］。目前對于KOA治療主要有改善不良生活方式、非甾體抗炎藥的運用、局部封閉、理療、支具保護等［5］，并未形成標準化治療方案。中醫(yī)學將KOA歸屬于“痹證”“膝痹”范疇，病機為本虛標實。筆者試以“陽化氣，陰成形”理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)學理論探討KOA的病因病機以及防治，認為KOA是肝脾腎虛損，陽氣虧虛，化氣不足，難以濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，且陰成形太過，有形物質(zhì)凝聚進一步阻滯氣機而致。

1 “陽化氣，陰成形”歷史源流

陰陽是對天地萬物中相互關(guān)聯(lián)的某些事物或現(xiàn)象對立雙方的概括。“陽化氣，陰成形”原文節(jié)選于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》，是古人對陰陽氣機、功能關(guān)系總結(jié)性的論述。明·張介賓《類經(jīng)》提出：

“陽動而散，故化氣。陰靜而凝，故成形。”表明物質(zhì)之間的動與靜、氣化與凝聚等相對運動都離不開陰陽，進而說明物質(zhì)和能量也同陰陽之間的關(guān)系一樣相輔相成。《難經(jīng)·五十五難》曰：“積者，陰氣也。”體現(xiàn)陰氣沉而伏的特征。而對于生命整體的結(jié)構(gòu)和功能來說，已有學者表示生命結(jié)構(gòu)為生理性的陰成形，生命功能為生理性的陽化氣［6］。又有陽氣主動，而“陽化氣”是將人體精、血、津液等有形的精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無形之氣并輸布全身；陰氣主靜，“陰成形”即將無形之氣和飲食水谷化為有形之物質(zhì)［7］。《素問·寶命全形論篇》云：“人生有形，不離陰陽。”《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“天主生物，地主成物，故陽化萬物之氣。”人作為萬物的主宰，生命過程亦離不開陰陽，人體源源不斷、生機勃勃的動力即“陽化氣，陰成形”對立統(tǒng)一的結(jié)果，“化氣”和“成形”的平衡是維持機體正常生理活動的基礎(chǔ)。

2 “陽化氣，陰成形”是KOA的發(fā)病機制

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提出：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本本始，神明之府也。治病必求于本。”陰陽乃世界萬物的綱紀，凡疾病的病情變化都和陰陽失調(diào)有關(guān)。KOA患者年齡大部分在45歲以上，《素問·上古天真論篇》談及人體發(fā)育的全過程，提示女子“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮”，男子“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，告誡女子“五七”、男子“五八”身體機能已經(jīng)慢慢衰退。《靈樞·營衛(wèi)生會》記載：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”人至老年，氣血已虛弱，氣道艱澀不通，難以運行周全。又有《素問·痹論篇》云：“風、寒、濕三氣雜至合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”《素問·評熱病論篇》又曰：“邪之所湊，其氣必虛。”故“風、寒、濕”邪氣侵入的前提是正氣虧虛。眾多學者已將KOA的病機總結(jié)歸納為正氣虧虛，外感風寒濕邪［8-10］。而《癥因脈治·卷三》云：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移……故名曰痹。”可知膝痹主要是經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血難以運行周全，不通則痛，痛則不通。雖醫(yī)書古籍上沒有明確記載KOA的病因病機，綜合上述原文以及眾多學者觀點認為，其病機多為本虛標實，虛多為肝脾腎虛弱，陽氣虧損且化氣不足，陽虛則陰盛，難以制衡陰氣，出現(xiàn)陰成形太過，導致有形物質(zhì)的積聚［11-13］。對于“陰成形太過”已有學者解釋道：物質(zhì)增多，可分為生理性或者是病理性增多，生理性如肥胖，病理性如痰飲、瘀血等，均可以看作“陰成形太過”所致，其病理實質(zhì)屬陰［14］。病理性物質(zhì)凝聚于膝關(guān)節(jié)周圍，阻礙氣機，且陽氣推動無力，氣血津液難以濡養(yǎng)筋骨，不通則痛，痛則不通。日久出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)生理功能的減退甚至喪失，致疾病惡化。綜上所述，可認定KOA的病機本為“陽化氣”不足，標為“陰成形”太過，且“陽化氣”不足在前，“陰成形”太過在后。

3 運用“陽化氣，陰成形”理論治療KOA

張景岳《類經(jīng)》云：“形之存亡，由氣之聚散，故形歸于氣。”形體的存亡，依賴于氣的滋養(yǎng)。若陽化氣不足，難以滋養(yǎng)形體，且陰成形太過，形成有形物質(zhì)阻塞經(jīng)絡(luò)；或復感風寒濕邪，難以將“氣血”運達全身，則出現(xiàn)一系列癥狀。至此，治療KOA應(yīng)重視陽化氣的機制，將溫陽化氣貫穿于治療疾病的全過程，再結(jié)合患者病變虛實辨證治療。劉德玉［15］認為，KOA屬于本虛標實，肝腎虧虛為本，痰濁、瘀血痹阻為標，治療當以補益肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛為原則。從“陽化氣，陰成形”的角度，可分為“陽化氣不足”和“陰成形太過”2個方面來論治。

3.1 陽化氣不足當以扶陽 早期KOA由于陽化氣不足，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)冷痛、彈響等。祝味菊［16］認為：“人之有生，貴有陽也。陽動雖無形質(zhì)可憑，然臟器之能活動，物質(zhì)之能變化，此借陽之力也。”一切疾病的發(fā)生、發(fā)展，均與“陽”有著莫大關(guān)聯(lián)。根據(jù)患者的病情程度治療，其一，改變生活環(huán)境，注意防護保暖。《靈樞·口問》提出：“寒氣客于皮膚，陰氣盛，陽氣虛，故為振寒寒栗，補諸陽。”避免居住在陰暗潮濕的環(huán)境，并加強膝關(guān)節(jié)保暖，避免寒邪侵入人體。其二，通過鍛煉激發(fā)陽氣。《周易》提出：“靜則生陰，動而生陽。陽虛動之，陰虛靜之。”華佗《五禽戲》提出：“動搖則谷氣消，血脈流通，病不得生。”故可以通過適當鍛煉激發(fā)身體陽氣，促進氣血流暢，抵御外邪［17］。其三，通過辨證予中藥以扶陽祛邪。KOA早期大多陽氣虧虛，使風寒濕邪氣有機可乘，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛、活動不利等，可以在上述兩點的基礎(chǔ)上，加上扶陽固表的藥物。

3.2 陰成形太過應(yīng)在扶陽的基礎(chǔ)上化陰 晚期KOA患者陽氣虧虛日久，陽虛則陰盛，陰成形太過，則出現(xiàn)一系列的病理產(chǎn)物，如“痰濁”“瘀血”等，阻滯氣血運行。《金匱要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”又有王冰云：“益火之源，以消陰翳。”晚期患者陽氣虧虛為本，可以在扶陽的基礎(chǔ)上，靈活運用辨證法治療。其一，痰濁者，局部腫脹，下肢乏力或皮下有腫塊，按《醫(yī)宗必讀·痰飲》云：“痰之為病皆因濕土為害，故先哲云‘脾為生痰之源脾復健運之常，而痰自化矣。”所以可在扶陽的基礎(chǔ)上，健脾化濕祛痰［18］。其二，血瘀者，關(guān)節(jié)僵硬，疼痛固定，或皮膚周圍出現(xiàn)瘀斑，可在扶陽的基礎(chǔ)上，行氣活血化瘀。其三，痹證日久，陰成形太過，痰瘀互結(jié)，局部微循環(huán)嚴重破壞，關(guān)節(jié)軟骨難以被濡養(yǎng)，導致膝關(guān)節(jié)一定程度的變形，甚至生理結(jié)構(gòu)破壞，活動嚴重受限［19］，可在補陽的基礎(chǔ)上加外科干預(yù)。

4 從“陽化氣，陰成形”理論剖析KOA預(yù)后

陰陽關(guān)系中“陽主陰從”“陰平陽秘”均是陽主導的動態(tài)平衡［20］，陽主動，推動人體氣血津液運行，使無形之物與有形之物相互轉(zhuǎn)化。《素問·刺法論篇》曰：“正氣內(nèi)存，邪不可干。”正氣的盛衰在疾病發(fā)生、發(fā)展中起著決定作用，“陰平陽秘”是人體健康的表現(xiàn)［21］。KOA是一種本虛標實的疾病，陽化氣不足為本，陰成形太過為標；陽化氣不足在前，陰成形太過在后。故陽化氣不足時，應(yīng)進行一系列的干預(yù)措施，達到“血氣和調(diào)”，血脈和是人體健康的基礎(chǔ)［22］。若陽氣不足，難以制衡陰氣，導致陰氣過盛，反克陽氣，陽虛繼而加重，陰邪凝聚，漸增為病理物質(zhì)，累積日久，阻滯氣機，局部難以濡養(yǎng)，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，軟骨嚴重破壞，難以恢復平衡［23］。故機體出現(xiàn)“陽化氣不足”時，盡早防治，有利于疾病的預(yù)后。

5 小 結(jié)

“陽化氣，陰成形”理論高度概括了陰陽的關(guān)系，陽化氣充足，推動氣血津液運行，將無形之物與有形之物相互轉(zhuǎn)化，生命周流不息；而陽氣不足，氣血津液運行受阻，陰液凝聚，難以轉(zhuǎn)化，形成痰濁、瘀血，破壞膝關(guān)節(jié)微循環(huán)，致關(guān)節(jié)畸形，軟骨破壞，故“陽化氣不足，陰成形太過”是KOA的病機，通過病機從源頭治病，將扶陽貫通于治療疾病的始終，為“陽化氣”提供動力，減緩或抑制“陰成形”的過程，使機體處于“陰陽平衡”的動態(tài)平衡。基于“陽化氣，陰成形”理論指導治療KOA，體現(xiàn)了中醫(yī)以陰陽為綱的辨證思維，為治療KOA提供了新思路。

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收稿日期：2023-02-04；修回日期：2023-03-18