探析從脾論治類風濕關節炎相關肺間質病變

周雪琴　李松偉　李桓　趙志娜　楊琦帆　陳一鳴

【摘 要】 類風濕關節炎相關肺間質病變（RA-ILD）發病率高、危害大，診治比較棘手，中醫認為，脾虛與本病關系密切。基于RA-ILD病因病機，從五行、經絡、藏象學說角度闡明脾與RA-ILD發病的淵源，并與西醫學研究發現共鳴，以通調脾絡、健脾益氣養血、健脾除濕蠲痹等為基本治則，表明從脾論治RA-ILD的要點及可行之處，為臨床診治提供一些借鑒。

【關鍵詞】 類風濕關節炎；肺間質病變；肺痹；肺痿；脾；肺纖維化

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是以四肢關節疼痛、周圍軟組織腫脹等為特點的慢性炎癥性自身免疫病；常伴隨多系統受累，肺間質病變（interstitial lung disease，ILD）為RA肺部受累突出的表現，病情進展迅速，危害較大。西醫學尚未完全闡明本病的發病機制，認為與淋巴、內分泌等系統免疫調節失衡等因素有關。類風濕關節炎相關肺間質病變（rheumatoid arthritis-interstitial lung disease，RA-ILD）屬中醫學“肺痹”“肺痿”等范疇。風、寒、濕外邪侵襲是RA-ILD發病的主要外在條件，營衛失調、臟腑受損、氣血不足是主要內在因素。病理表現為“正氣虧虛”“邪氣侵襲”“痰瘀阻絡”。肺宣發肅降功能失調出現咳嗽、氣喘等，正氣不得驅邪外出，營衛失調，邪擾脈絡，氣血凝滯，氣機阻滯，表現為四肢酸軟、關節疼痛腫脹甚或畸形，病程遷延難愈。中醫學認為，肺脾為母子關系，肺脾二絡循行聯系緊密，脾為氣血生化之源、司運化、主四肢肌肉，脾與RA-ILD密切相關；西醫學指出，脾是最大的淋巴器官，與人體免疫緊密相關。基于此，筆者從不同角度闡明從脾論治RA-ILD，為臨床診治提供些許拙見。

1 基于病因病機探析脾與RA-ILD

RA-ILD病機總屬本虛標實，本虛多為氣血及氣陰虧虛，標實則主要責之痰與瘀；病機總以虛、痰、瘀三者為關鍵。風、寒、濕、熱等邪氣是本病發生的外部條件，而氣血不足、營衛失調是發病的主要內因。《靈樞·陰陽十五人》指出：“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛。”臟腑氣血虧虛，營衛之氣不固，風、寒、濕、熱之邪乘虛而入；或飲食、情志、外傷等原因所致的痰濁、瘀血擾動衛氣，使衛氣之陰陽平衡紊亂，衛氣逆行而成為內生之邪氣，流注于關節，滯絡為瘀，發為本病。瘀血、痰濁互結于肺，使氣血逆亂，纏綿難愈，導致肺絡不通，肺失宣降，失于主氣，故而出現干咳、喘悶、呼吸困難、氣短、口唇紫紺等癥狀。若遷延日久，耗傷正氣，氣血衰少，肌膚失充，筋骨失養，后期可導致關節疼痛無力、肢體麻木、肌肉萎縮等；正常情況下，肺氣通過宣發肅降功能，把衛氣宣發到體表，以發揮“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”的作用，保衛機體，抗御外邪。若衛外失固，營衛失調，外邪侵襲皮膚絡脈，則絡脈痹阻，在外出現皮膚腫脹、杵狀指等表現；在內出現咳嗽氣促，甚則喘息的肺痹表現。

1.1 脾土有礙，肺金不利 金木水火土是謂五行，《黃帝內經》首現土生金五行理論。脾為屬土之臟，土旺四季，位居中央，灌溉四周；肺為屬金之臟，西方高土，金旺之方。脾性安靜而統貫四臟，脾屬坤為地土，肺屬乾為天金，天地相應，五行相生，脾土助肺金。久病肺傷，須補脾土生肺金。若清肺太過傷脾，土傷金不生，故治肺金當先補脾土，此謂補母之義。正如《石室秘錄》曰：“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金。”注意兩者母子關系，補脾不忘益肺，瀉肺不忘實脾，脾土健和，肺金得補，四肢得養，則關節肌肉無以為害，諸臟皆安。

1.2 脾絡害病，氣血不暢，肺絡構效失衡 肺脾兩絡循行走向緊密相連，兩者又同屬太陰之屬，且肺手太陰之脈，起于中焦，肺脾二絡更是同氣相應。脾絡遍布全身，營養四肢五臟，溝通內外、運行灌注。從脾而出的脾之大絡總統全身絡脈，而絡脈內聯臟腑，外絡四肢。肺脈得氣則行，得血則利，中焦谷氣精微之氣循絡而行上注于肺脈；另一方面具有“血絡”之稱的脾之大絡，包羅著由運行經氣的氣絡和主宰血液的血絡交錯成的肺絡。

肺絡運行氣血，聯絡臟腑的功能有賴于脾絡的協助。若脾絡害病，內不能正常輸布氣血，則引起肺絡構效失衡，氣血津液輸布失常，產生痰瘀等病理產物，瘀阻絡脈，形成肺絡病。此外，是以脾絡有病一身盡痛，百節皆縱，正氣虧虛則風、寒、濕、熱之邪易入絡為患，引起關節、肌肉酸楚麻木、活動不利。另一方面，脾絡溝通內外，協助肺絡運行氣血，與臟腑相連，深入肺臟，類似西醫學肺內下呼吸道和血管的功能［1-2］。適逢脾絡有病，氣血不運，久病釀生痰瘀入肺絡成積，覆大如杯，相當于西醫學的肺纖維化。

1.3 藏象脾與RA-ILD 痹證的發病，內由正氣虛弱，外源風寒濕熱等邪氣侵襲。脾土受損，接受谷物與水飲時難以氣化，營血與津液化生不能，氣血生化不足，正氣虧虛不耐邪氣，引發本病。

1.3.1 脾臟羸弱，氣血乏源，諸邪易傷 脾乃后天之本，氣血之源，四肢肌肉之主。脾臟羸弱，一則氣血不足，表虛脈空，外邪易侵，留滯經脈，痹阻不通而成痹，如醫家所言氣血虛弱，感邪不勝，害于皮肉筋脈乃痿痹作矣；另則正氣虧損，營衛不固，水濕不行，內生痰濕，流注肺臟。肺主皮毛，為嬌臟，皮毛受邪易傳于肺，皮毛乃人體辟邪之門戶，失去氣血滋養，外邪來犯首當其沖。如是風寒濕等邪容易透皮毛，在外傷及關節、筋骨表現為四肢關節疼痛、筋骨不利、肢體水腫，入內傷及肺出現咳逆喘滿、不能平臥等癥狀。反復外感再加上氣血匱乏，肺血不足以濡養肺臟、充養肺氣，日久肺葉萎縮變性，最后形成虛實錯雜、纏綿難愈的局面。這與西醫學肺間質纖維化病理過程中的肺泡壁增厚、肺泡變形閉鎖、間質中的纖維組織收縮及毛細血管數量減少、血液循環不利等病理變化具有一致性［3］。

1.3.2 脾失運化，水液代謝失常 脾司運化，肺主行，兩者同調水液代謝，關乎痰濕運行。脾主運化與西醫學細胞組織代謝密切相關。脾失運化，肺失宣降，水道不通，痰濕積聚，血液停滯，最終痰瘀膠結，阻滯于筋脈關節，導致關節腫大疼痛，甚則畸形。痰瘀深伏凝結、痹阻肺絡也是ILD的發病關鍵，這與成纖維細胞過度增殖、細胞外基質過度沉積導致ILD等過程相一致［4］。諸濕腫滿，皆屬于脾。濕濁困郁，阻滯中焦，脾運不健，水液于肌肉筋骨之間凝結不散，肢體腫脹疼痛；肺氣被水液阻遏，宣降不能，出現咳逆喘滿。脾運失司，水谷精微、津液不輸于肺，可致肺葉失養，肺氣不足，出現喘促氣迫、動則加重，漸至肺葉枯萎。又可使肺失去布散水谷精微功用，水谷精微內不能灑陳于六腑，見水液積聚胸中，得熱煎熬，變為涎沫；外不可輸精于皮毛，則四肢失養、關節疼痛、肢體麻木而成痹象；且精少化血不及，致血虛變生內風，表現為肌膚色澤不夭、關節疼痛游走不定。脾生痰，肺貯痰；脾臟功能受損，水谷不化，濕濁上泛，聚集為痰，痰濁交阻留于肺臟則胸悶、咳嗽痰多。瘀濁耗傷陰津使陰血虧虛，若遇外感使肺葉備受煎熬，燥熱燔灼，導致肺葉萎縮變性，虛虛實實、疾病難愈。

2 中理西論相合談脾與RA-ILD

脾主衛，在液為涎的生理功能與西醫學免疫系統防御相關，《靈樞·師傳》曰：“脾者，主為衛。”“脾為之衛”與免疫系統相關性的建立最重要的物質便是衛氣。《靈樞·本臟》曰：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”說明衛氣在機體抵御外邪中扮演重要角色，衛行體表行防御功能與西醫免疫防御相一致。血液中的免疫球蛋白、白細胞的防衛功能與衛氣的特性相吻合［5］。脾在液為涎，唾液中含多種免疫物質護衛人體［6-7］。

脾主運化，磨谷消食以化精微為臟腑組織提供養料，似脾為肺的血管、纖維網等功能的正常發揮合成多種參與免疫的具有生物活性的物質。脾運化功能又關乎著小腸泌別清濁之用。若脾運化失調，小腸不能發揮泌別清濁功用，內環境出現紊亂，會導致腸道菌群免疫調節失衡［8］。人類腸道菌群代謝在調節輔助性T細胞17（Th17）/調節性T細胞（Treg）平衡方面起著重要作用［9-10］。調節失衡可促進細胞因子、趨化因子等炎癥因子釋放，這些因子或刺激成纖維細胞增殖分化，或促進細胞外基質產生并抑制其降解，加快肺纖維化［11］。

3 辨證論治思路

3.1 調養脾絡，宣通肺絡 脾絡失養，氣血行經不利，與RA-ILD發病有一定關系。治療可選血海、豐隆、陰陵泉、足三里、中脘等穴進行適當的按摩、揉捏、針刺、艾灸等，使脾絡通暢，氣血得行，肢體筋骨不得疼痛腫脹。若有痰濕者，可配以豐隆、肺俞穴健脾除痰、宣通肺絡。經絡是氣血運行通道，以“通”為用，人體氣機開闔有序、升降相因，氣血流行通暢無滯，生活無礙［12］。

3.2 益氣養血，祛邪蠲痹 氣血虧虛，痰瘀阻滯與RA-ILD密切相關。診治時注意健脾益氣血，化痰逐瘀；氣血足、肺血充盛，則肺體得養，又可涵養肺氣，為虛損的肺臟提供物質基礎，亦可增強肺主氣、主治節的生理功能。常用黃芪補肺健脾，益氣養血；當歸養血活血；白芍養血斂陰；川芎行血活血，消散瘀滯；黨參健脾補中；熟地黃補血養陰等。謝宇杰［13］研究發現，補肺通絡丸（黃芪、北沙參、丹參、赤芍、茯苓、炒白術等）聯合甲氨蝶呤能明顯改善早期RA-ILD患者肺功能，縮小ILD面積且改善關節狀態。董振華［14］采用升氣舉陷、培土生金之法，以扶正固本治療結締組織病合并ILD。

3.3 健脾除濕，宣利肺氣 脾虛濕阻中焦，脾運不健，水液代謝失常，影響肺通調水道功能。臨床治療組方予黃芪、茯苓、白術健脾除濕，其中白術又可實肌表；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；薏苡仁、防己、澤瀉、羌活、獨活通利肌絡、健脾化濕。健脾除濕不傷陰，予白扁豆、山藥護脾陰。萬磊等［15］研究健脾除濕的新風膠囊（由薏苡仁、黃芪、蜈蚣、雷公藤等組成）治療RA發現，患者肺功能明顯優于對照組。脾土健運痰濕無生發之源，肺氣宣降有利。

綜上可知，治療脾虛型RA-ILD時，風寒濕之邪不可不除，氣血津液之傷不可不顧。尤為注意肺脾皆理，強脾養肺，健脾養血，固正氣，使肌肉筋骨皮毛不受邪且肺氣得養；燥脾祛濕，化水液，使水道通降得利，關節不得傷且肺氣宣降；調脾助運，散精微，使氣血津液布散可行四肢受益且肺臟不傷。

課題組在前期的研究中系統總結了RA-ILD的病因病機、證候特征、證素組合與分布規律，發現本病主要涉及肺、脾、腎等臟腑，發病與脾胃虛弱、痰瘀互結、腎臟虛弱密切相關。本病由感受外邪而起，由表及里，由經脈及絡脈，由實轉虛，逐漸出現胸悶、氣短、消瘦等虛證表現，致痰濁、瘀血等新的病理產物出現，虛、痰、瘀貫穿疾病始終。治療時加用健脾益氣的茯苓、白術、黃芪、太子參、黨參等；濕重者，予薏苡仁等健脾利水、利濕除痹；血瘀者，適當加用當歸補血活血。中焦脾土、上焦肺金，五行相生、運化相濟，絡脈相通，緊密相關。但RA-ILD具有隱匿性、漸進性，故醫者臨床要審時度勢，合理用藥，健運中焦脾土，使氣血不竭，水濕得運，可見肢體無恙，肺金得養。注意中醫整體觀念，細敲辨證，治病求本。

4 小結與展望

RA-ILD發病率高，危害性大，早期癥狀不明顯，后期病因復雜，癥狀多變，預后不佳，所以早治療、早預防尤為重要。無論中醫學還是西醫學，從脾論治RA-ILD均具有一定可行性。運用通脾絡、強脾養肺、健脾助運、燥脾祛濕等法祛邪扶正、標本兼治，可以增強免疫，從而在最大程度上預防、改善疾病癥狀。但臨床診治不可過于拘泥，要注意審察病因以療疾，更好地發揮從脾論治RA-ILD的功用。

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收稿日期：2023-02-11；修回日期：2023-03-23