數字減影血管造影下神經介入溶栓術聯合靜脈溶栓治療對缺血性腦卒中患者認知功能及血清一氧化氮、神經導向因子-1、血管內皮生長因子的影響

戴 穎,陳良麗,陸芳萍,王 銳,白宇光,解吉雄,李曉丹

(1.中國醫科大學附屬第一醫院神經外科,遼寧 沈陽 110001;2.咸寧市中心醫院輸血科,湖北 咸寧 437000)

缺血性腦卒中好發于老年群體,是因為老年患者易患有各種基礎代謝性疾病,頸椎動脈出現閉塞,從而發生腦組織供血不足,若對該病不及時干預,會嚴重威脅患者的生命安全[1-3]。因此,為改善預后,保障患者生命安全,需要盡早對其采取相應的治療措施。靜脈溶栓作為最為常用的治療方式,對輕癥患者有較好的預期效果,然而,該術式存在較為嚴格的時間限制,一些患者仍然無法緩解病變部位的狹窄和閉塞,他們會隨著疾病的進展而死亡[4-5]。與成像技術的發展相比,數字減影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)下的神經介入溶栓可以使腦供血動脈管腔再通,具有創傷小、安全性高的優點[6-7]。此外,據有關文獻調查,發現神經導向因子-1(Neurodirectional factor-1,Netrin-1)可以調節腦缺氧時細胞凋亡的過程,并可以促進部分缺血和缺氧時神經功能的恢復,而一氧化氮(Nitric oxide,NO)作為一種神經遞質,在神經元的信息傳遞中起著重要作用,廣泛分布于中樞神經系統和外周神經系統,并且血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)在調節與血管發育和血管生長因子相關的神經網絡中發揮著重要作用[8-10]。為探究DSA下神經介入溶栓術聯合靜脈溶栓治療在缺血性腦卒中患者中的應用情況,旨在觀察兩者聯合治療對于認知功能及血清NO、Netrin-1、VEGF的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年1月至2022年6月于本院就診的缺血性腦卒中患者84例納入研究,根據不同治療方式將其分為對照組(靜脈溶栓治療41例)和觀察組(DSA下神經介入溶栓術聯合靜脈溶栓治療43例),兩組性別、年齡、病程等一般資料比較無統計學差異(均P>0.05),見表1。病例納入標準:①符合缺血性腦卒中診斷者[11];②發病至就診時間<4.5 h;③臨床資料完整者;④首次發病者。排除標準:①合并其他神經功能障礙者;②對溶栓藥物過敏者;③精神疾病障礙者;④研究中途因故退出者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:在患者發病后4.5 h內給予阿替普酶(國藥準字SJ20160055,規格:50 mg)治療,按照0.9 mg/kg劑量給藥,首次靜脈注射劑量為總注射劑量的10%,隨后對靜脈滴注速度進行調整,剩余的則通過靜脈泵在30 min內緩慢泵入,術后采用影像學復查,檢查顱內情況。

1.2.2 觀察組:在靜脈溶栓術基礎上實施DSA引導下神經介入溶栓術,將劑量由0.9 mg/kg調整為0.6 mg/kg,在DSA觀察下,用Seldinger法穿刺插管入右股動脈,將引導導管插入閉塞部位,快速推注20 ml的0.9%氯化鈉溶液(國藥準字H20073635,規格:500 ml)和20萬U的尿激酶(國藥準字H42021793,規格:50萬U),將30萬U的尿激酶混入50 ml的0.9%氯化鈉溶液中,以1 ml/min的速度泵入。

1.3 觀察指標

1.3.1 認知與神經功能評估:采用神經功能缺損評分[12](NIHSS)評價神經缺損情況,分值與神經功能成反比;采用巴氏量表[13](BI)、簡易智力篩查量表[14](MMSE)、功能綜合評定量表[15](FCA)對患者治療前、治療3個月的日常生活能力、精神狀態、認知功能進行評價。

1.3.2 血清NO、Netrin-1、VEGF水平檢測:取患者晨起空腹外周靜脈血5 ml,采用邁瑞Mindray全自動細胞分析儀(上海聚慕醫療器械有限公司,型號:BC-3000Plus)在離心機上以3500 r/min離心10 min后分離血清,采用酶聯免疫吸附法測定血清NO、Netrin-1、VEGF水平。

1.3.3 血管再通情況:采用頭顱CT血管成像評估血管再通情況,血管完全恢復為完全再通;血管部分恢復為部分再通;無明顯變化為血管未通。

1.3.4 血流動力學指標:采用腦血管功能檢測儀檢測血流動力學指標[平均血流量(Qm),脈搏波速(Wv),特性阻抗(ZCV),外周阻力(RV)]。

1.3.5 預后情況:統計兩組經治療3個月的預后情況。

2 結 果

2.1 兩組治療前后認知與神經功能比較 治療后,與對照組相比,觀察組NIHSS評分降低,Barthel、MMSE、FCA評分升高(均P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后認知與神經功能比較(分)

2.2 兩組治療前后血清NO、Netrin-1、VEGF水平比較 治療后,與對照組相比,觀察組血清NO、Netrin-1、VEGF水平升高(均P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前后血清NO、Netrin-1、VEGF水平比較

2.3 兩組血管再通情況比較 觀察組血管再通率高于對照組(93.02%>75.61%,P<0.05),見表4。

表4 兩組血管再通情況比較[例(%)]

2.4 兩組治療前后血流動力學指標比較 治療后,與對照組相比,觀察組各項Qm、Wv、ZCV、RV明顯改善(均P<0.05),見表5。

表5 兩組治療前后血流動力學指標比較

2.5 兩組預后情況比較 觀察組TIMI 血流≥2 級比例高于對照組(93.02%>56.10%),血管急性再閉塞比例低于對照組(2.33%<14.63%),比較差異有統計學意義(均P<0.05),見表6。

表6 兩組預后情況比較[例(%)]

3 討 論

據有關研究認為,缺血性腦血管疾病具體發病機制與凋亡調控基因被激活、炎性細胞損害以及氧自由基損傷等各種因素相互作用有關[16]。作為較為常見的腦血管疾病,缺血性腦卒中不僅造成患者生活質量受損,而且還會影響生命健康,為了緩解疾病進展,現階段臨床常主要使用靜脈溶栓治療,雖然能夠緩解患者不良癥狀,但恢復效果仍然存在差異,對于患者神經功能依舊不能達到預期[17]。

隨著DSA下神經介入溶栓術在腦血管疾病中的廣泛應用,經研究發現該項操作能夠在影像學手段輔助下,通過導絲及導管等實施操作,可以使難治性閉塞或嚴重狹窄的腦供血動脈管腔再通,具有眾多優良特點得到眾多學者的廣泛認可[18]。為提高對于缺血性腦卒中患者臨床療效,為此,本研究將DSA下神經介入溶栓術與靜脈溶栓進行聯合治療,結果發現,兩者聯合治療可以改善頸動脈系統的血液循環,維持大腦的充足血液供應,不僅緩解大腦缺血缺氧造成的神經損傷,還可以增加患者大、中動脈血管壁的彈性,有效降低復發風險。此外,還能夠彌補單一靜脈溶栓治療對于神經功能恢復方面的不足,DSA引導下神經介入溶栓術能夠在限度內放大血管彈性,擴大血管內徑,從而改善血管部位狹窄,不僅可以加快溶栓,還可以恢復血流速度,促進受損神經元恢復血液灌注,避免進一步的神經損傷,從而有效提高血管再通率。除此之外,本研究對兩組患者進行為期3個月的隨訪發現,DSA下神經介入溶栓術聯合靜脈溶栓相對于單一的靜脈溶栓,前者更能夠有效改善神經功能、精神狀態和認知功能,并且可以更好的提高缺血性腦卒中患者的日常生活能力。

據吉康等[19]研究顯示,缺血性腦卒中可導致患者腦組織和神經元損傷,而Netrin-1可以控制腦組織和神經元損傷程度,不僅能夠減輕對于缺血區域的損傷,還能加強缺氧神經活躍性。本研究結果得出,對缺血性腦卒中患者使用靜脈溶栓治療后,血清Netrin-1水平上升程度明顯高于治療前,并且加入DSA下神經介入溶栓術后,其上升水平更為顯著,分析原因為Netrin-1作為具有抑制動脈粥樣硬化進展、減少炎癥細胞聚集和病灶區域內腦細胞凋亡、促進血管再生的作用,對于缺血性腦卒中患者腦神經具有較好的保護作用,這與上述研究類似。同時,DSA下神經介入溶栓術聯合靜脈溶栓治療調節血清NO以及VEGF水平更為突出,而NO具有許多功能,如擴張血管、抵抗血小板聚集、抑制血管平滑肌增殖、減緩血細胞聚集和血細胞與血管內皮之間的粘附,有助于改善血流狀態,是人體重要的內源性腦血流調節劑和腦血管保護劑;VEGF是一種最有效的增加血管通透性的物質,它能夠促進血管生成,幫助受損腦組織恢復血供,還能夠減少堵塞血管梗死面積,從而減輕腦組織水腫的發生,這對于低氧和低糖的狀態有明顯的改善作用[20]。

綜上所述,DSA下神經介入溶栓術聯合靜脈溶栓治療缺血性腦卒中患者能夠顯著調節血清NO、Netrin-1、VEGF水平,對于改善神經功能和認知功能效果更好,還能提高血液再通率,有助于恢復血流動力血指標及預后水平。