業財融合背景下如何做好公立醫院全面預算績效管理工作

孫潔

面對當前公立醫院在全面預算績效管理中存在的問題，文章從公立醫院預算績效管理出發，結合業財融合理念，探索公立醫院自身預算績效管理流程，形成PDCA循環，突出預算績效管理的全面性，希望能夠更好地促進公立醫院的高質量發展。

現實中，我們積極探索符合公立醫院自身特色的預算績效管理路徑，以全面預算管理過程為主線，以公立醫院績效考核目的為導向，有效運用績效管理工具方法，形成包含績效計劃、實施、控制和反饋的完整績效管理體系，實現全面預算管理與全面預算績效管理并駕齊驅，一體化發展，使全面預算管理由單純的資源配置工具轉變為約束和管理醫院活動的工具，進一步促進公立醫院的高質量發展。

一、公立醫院開展全面預算績效管理的必要性

2018年9月《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》印發，要求建立全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系，實現預算與績效管理的一體化，我國進入了全面實施績效管理新時代。2020年12月國家衛健委、國家中醫藥管理局印發《關于印發公立醫院全面預算管理制度實施辦法的通知》《公立醫院內部控制管理辦法》，明確指出醫院應強化預算績效管理，探索構建核心預算績效指標體系，建立全過程預算績效管理機制，從而對公立醫院預算績效管理提出了明確的要求。2021年5月《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》（以下簡稱《意見》）中提到要實施預算績效管理，強化預算約束，促進資源有效分配和使用，從國家的層面對公立醫院預算績效管理提出要求。

因此，從政策背景來看，公立醫院不僅要強化全面預算管理，還需要同步強化全面預算績效管理。而從公立醫院自身發展背景來看，《意見》與2021年5月印發的《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務的通知》中，都明確指出堅持和強化公立醫院的公益性導向，全面開展公立醫院績效考核。這就說明公立醫院的自身發展方向是明確的，必須堅持公益性，必須按照國家確定的績效考核標準去發展。

那么，如何把控公立醫院的發展方向呢？這就需要我們以戰略為導向，預算過程為主線，形成績效計劃、實施、控制和反饋的完整績效管理體系。

二、目前公立醫院全面預算績效管理存在的主要問題

（一）預算績效管理意識不足

大部分的公立醫院仍存在或多或少的舊的管理體制思想，不重視預算管理，使自身預算管理僅僅成為形式化的迎檢需要，并未真正體會到全面預算管理的重要性和必要性，當然，這與管理層的意識有很大的關系，但也與公立醫院歷史形成的財務專業技術人才匱乏有一定關系，因為財務人員并未讓自己的管理層感覺到全面預算管理的作用。在這種預算管理意識淡薄的情況下，自身預算績效管理顯然也會缺失，更不會認識到預算績效管理的必要性。從而導致公立醫院對全面預算管理和全面預算績效管理意識不足。

（二）預算績效管理范圍不全面

公立醫院自身的預算績效管理應結合全面預算管理，體現全面性，而不應只是單獨項目的績效管理，應根據公立醫院高質量發展需要，結合國家對公立醫院績效考核要求，同時結合公立醫院自身一定時期的戰略目標，設置科學合理的重要預算績效考核指標，保持與公立醫院整體績效管理一致性。但因目前公立醫院自身的預算績效管理處于起步、探索階段，往往無法實現全面、綜合的預算績效管理。

（三）預算績效管理實施過程缺失

全面預算績效管理同全面預算管理一樣，是一個過程，同時這兩個過程是同步的，這個過程包含計劃、實施、控制和反饋。在目前的公立醫院全面預算績效管理體系建設的探索階段，往往無法形成一個完整的體系，存在過程缺失現象。

（四）預算績效評價指標單一或不科學

績效評價是績效管理的核心之一，而評價中最為重要的是指標體系的建設，績效指標體系應根據績效目標的需要而設計，應更多關心與醫院戰略目標的相關性。而目前的公立醫院普遍缺乏科學有效的預算績效評價指標體系，存在指標體系不完善、與醫院戰略目標脫節、指標不明確、指標不可度量等情況。

（五）預算績效評價結果缺乏有效激勵

績效評價另一個核心內容是激勵管理，評價結果的有效應用能鼓勵績效導向的行為。目前公立醫院往往缺乏預算績效評價結果的有效應用，當然這也與醫院整體預算績效管理制度、評價體系的搭建等的完善程度有很大的關系，所以出現評價結果的應用往往流于形式，沒有充分發揮其該有的效能的現象。

三、公立醫院全面預算績效管理實施路徑思考

（一）以全面預算管理過程為主線，實現預算績效管理的全面性，做到全方位、全過程、全覆蓋

從績效管理的范圍來看，預算績效管理的范圍應由單一項目預算或支出預算擴展到所有預算管理的項目，包含業務、收入費用、籌資投資等；而評價資金的范圍應為醫院所有來源的資金。

從績效管理的過程來看，預算績效管理應與全面預算管理的全過程保持同步。在預算編制環節開展績效預算評估，圍繞預算目標，形成績效計劃；在預算執行環節實施績效計劃，與預算監控同步，進行績效控制；在決算環節實施績效評價并進行結果應用。

從績效管理的對象來看，績效評價的對象應包含醫院所有科室，包含預算執行的所有科室，也包含預算歸口管理的所有科室，同時也包含預算組織機構涉及的相關科室。

（二）以國家對公立醫院績效考核目的為導向，建立預算績效管理過程的PDCA循環，實現全面預算績效管理的良性閉環

堅持公益性始終是公立醫院不變的準則，而國家對公立醫院實施績效考核的方向，明確了公立醫院的發展方向，公立醫院只有以此為基礎，做好戰略規劃，才能獲得高質量的發展?！耙詰鹇詾閷颍A算為基礎，建構更加完整的績效管理閉環體系”。在預算績效管理過程中，建立PDCA循環過程，融入醫院戰略規劃，通過擬定績效計劃（計劃）、實施績效計劃（執行）、進行績效控制（執行）、開展績效評價（檢查）、評價結果應用（處理）過程循環，形成全面預算績效管理良性閉環。通過周而復始的循環，持續解決存在的問題，不斷提升全面預算管理效能和質量，逐步實現績效管理目標，完成醫院的戰略規劃。

在循環的過程中，需要重點強化的工作有：第一，以國家對公立醫院的績效考核方向為核心確定醫院戰略規劃，以醫院戰略規劃為導向確定績效目標，績效目標“提供相對固定的標的”，形成績效計劃；第二，建立績效目標的動態調整機制，并確保落實主體責任及進行有效公開；第三，在預算編制環節突出績效目標導向，通過績效目標與預算編制的流程同步，推進事前績效評價與預算編制的結合，而在事前績效評價時，探索成本預算模式；第四，加強過程中的績效監控與跟蹤，并采取適當的控制手段；第五，強化績效評價結果的剛性約束，不僅僅將結果應用于管理人員的當期考核，形成激勵，還應將評價結果應用于下期預算審批過程，將問題循環至下一個預算周期，并進行有效的處理，從而形成預算績效管理的良性閉環。

（三）有效運用績效管理工具方法，建立基于業財融合的預算績效管理指標體系

在進行績效指標體系構建時，應更多考慮預算指標與預算績效指標的一致性、財務指標與業務指標的一致性，重視財務指標，也要重視非財務指標。在一定時期醫院整體戰略目標的導向下，采用平衡計分卡法與關鍵績效指標法相結合的工具方法建立績效管理指標體系，并設定權重、目標值及責任主體，結合國家對公立醫院績效考核方向，思考全面預算管理對醫院整體績效考核的影響，對醫院活動的影響。因此在考慮總資產增長率、醫療收入增長率、資產負債率、醫療服務收入占比等財務指標的同時，也應考慮出院患者手術占比、出院患者四級手術比例、醫護比、每百名衛生技術人員科研項目經費、患者滿意度、醫務人員滿意度、員工預算培訓、歸口部門內部溝通協調能力等非財務指標，最終將指標體系融入績效計劃－績效執行與控制－績效評價與反饋過程，通過全面的預算績效管理，最大限度發揮全面預算管理的作用，從而使全面預算管理在實現資源優化配置的基礎上更多地約束、管理醫院活動，保障醫院整體戰略目標的實現。

（四）有效開展內部績效審計和監督，形成獨立審計監督體系

公立醫院往往未獨立設置績效管理委員會，對于預算績效管理的實施機構往往為預算管理委員會本身或預算管理委員會下設機構，管理部門或管理人員也為預算管理的原班人馬，預算管理與預算績效管理機構與人員合為一體，不利于對管理過程的有效性進行監督，因此，應建立獨立的審計與監督機制，由公立醫院組織機構中的審計辦公室和紀檢監察室組成獨立的審計監督體系，審計辦公室負責對預算績效管理開展專項績效審計工作，重點對醫院年度計劃執行情況、醫院制度規范落實情況、重大支出項目預算績效管理情況等進行跟蹤審計，同時也應對績效結果產生的原因進行跟蹤。而紀檢監察室負責對預算績效管理過程中的違規違紀情況進行督查。審計與監督兩把雙刃劍，對預算績效管理過程進行雙監控，規范管理過程，強化預算績效結果的應用和改進，為預算績效管理良性閉環的建立發揮重要作用。

（五）建立預算績效評價結果的反饋和應用機制，有效應用績效評價結果

績效評價結果的有效應用，應建立預算績效評價結果反饋和應用制度，將績效評價結果及時反饋給預算管理部門和執行科室，要求其根據績效評價結果，完善管理制度，改進管理措施，提高管理水平，降低支出成本，增強支出責任；應將績效評價結果作為安排以后年度預算的重要依據，優化資源配置；應將績效評價結果向醫院預算管理委員會報告，為預算管理委員會做出決策提供參考，并作為實施履責問責的重要依據；應逐步提高績效評價結果的透明度，將績效評價結果，尤其是醫院職工關注度高、影響力大的發展項目和重點項目績效情況，依法向職工代表公開，接受職工代表的監督。

通過績效評價結果的有效應用，將預算落到實處，不至于讓預算成為空談。預算績效評價結果反饋和應用不僅僅是本次預算管理的結束，還是下一次全面預算績效管理的開始。因為每一次預算管理的結果，對下一次預算績效管理都能起到積極的啟示和引導作用，每一次預算目標的實現，都是一步步向醫院長遠目標的靠近。醫院要有效實施全面預算績效管理，必須建立健全科學的預算考核與獎懲機制，通過成立預算考核和獎懲機構、制定預算考核制度、確定預算考核指標、執行預算考核方法和預算獎懲方案，能夠不斷提高預算管理的嚴肅性，更加科學合理地安排預算資金。

（六）提升預算及預算績效管理信息化水平，實現數據融通

加強預算管理信息化建設，實現全面預算管理全過程的信息化，是《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》及《公立醫院運營管理信息化功能指引》的相關要求。強化預算管理及預算績效管理的信息化建設，同時打通與醫院其他系統壁壘，實現“三個一體化”，即業務系統與預算系統、會計核算系統與預算系統、績效系統與預算系統的一體化，形成數據有效傳輸和實時共享，保證預算執行及預算績效執行中的有效實時監控和預警，減少人為干預。

結語：

《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》的出臺，從國家層面為公立醫院的發展指明了道路。加強全面預算管理，有效實施預算績效管理是提升公立醫院高質量發展新效能的要求，兩者的一體化發展才能真正有效分配和使用資源，最終使全面預算管理成為約束和管理醫院活動的有效工具。探索全面預算績效管理實施路徑和方式，理順全面預算管理與全面預算績效管理關系，找準兩者間的契合點，建立適應公立醫院自身特點同時又有效發揮績效管理作用的全面預算績效管理體系，使其成為推動公立醫院高質量發展的動力源之一。