腸內營養在食管癌根治術患者快速康復中的應用效果研究

徐敬根　張靜　袁敏

摘要：目的：研究食管癌患者術后應用腸內營養對患者術后快速康復的意義。方法：回顧性收集2019年1月—2020年6月在我院行食管癌手術治療的60例患者為研究對象，所有患者行微創胸腹腔鏡下行食管癌根治術，術后第 1 天即經空腸造瘺管行腸內營養干預。分別于術前及術后第 1、3、7 天測量血清白蛋白、前白蛋白水平，記錄并分析患者并發癥發生情況、造瘺管留置時間、正常進食時間，以及下床活動時間和住院天數。結果：60 例行微創下食管癌根治術的患者均無圍術期死亡，術后并發癥發生率為28.30%，其中吻合口瘺 1 例（1.60%）、造管滲液2例（3.30%）、營養相關并發癥14例（23.30%）。患者白蛋白水平在術前及術后均無差異（P>0.05），但術后第1天血清前白蛋白水平顯著下降[（206.73±3.861）vs （326.07±3.118）]mg/L，術后第3天已出現增高趨勢[（255.68±6.299）vs （206.73±3.861）]mg/L，且較術后第1天差異有統計學意義（P<0.01），術后第7天已恢復至術前狀態[（326.08±4.869）vs（326.07±3.118）]mg/L（P>0.05）。患者術后造瘺管平均留置時間為（47.70±15.522）d，平均下床活動時間為（35.78±7.330）h，平均進食時間為（5.52±0.504）d，平均住院天數（9.60±2.196）d。結論：微創胸腹腔鏡下行食管癌根治術聯合圍手術期早期腸內營養可加快患者術后康復，減少并發癥發生率，縮短住院時間。

關鍵詞：食管癌；微創手術；腸內營養；加速康復外科

食管癌作為一種世界高發性癌癥，在我國腫瘤死因順位位列第四，僅次于肺癌、肝癌和胃癌，每年死亡人數達到13.68萬例[1]。食管癌臨床治療主要采用以手術切除為中心，輔加放療和化療的綜合手段，可有效提高食管癌的術后生存率[2]食管癌術后為預防吻合口瘺等并發癥的發生，常規要求患者禁食1周以上，但食管癌患者術前本就因吞咽困難等原因進食較差，營養狀況不良，加之手術創傷和心理應激，術后常處于負氮平衡狀態，導致患者免疫力低下，嚴重影響患者術后康復，針對此現象，臨床常輔以腸內營養和腸外營養，以糾正患者的營養不良狀態，促進術后康復[3-4]。相比于腸外營養，腸內營養對于患者早期恢復胃腸道功能，刺激小腸正常運動和吸收營養物質至關重要，在臨床廣泛應用[5]本研究就腸內營養干預術后食管癌患者，探討術后應用腸內營養對患者快速康復的意義。

1材料與方法

1.1一般資料

收集2019 年 1月— 2020 年 6 月期間在我院行胸腔鏡下食管癌手術，且行早期腸內營養支持的60例患者為研究對象。其中男性42例、女性18例，最大年齡75歲、最小45歲。其中病變胃部在食管上段食管者8例、中段45例、下段7例（表1）。所有患者入院即行營養風險篩查（采用NRS 2002量表），對于NRS 2002 評分≥3 分的患者進行術前營養干預。

1.2手術及腸內營養干預方法

所有患者均進行微創胸腹腔鏡下行食管癌根治術，術中常規放置空腸造瘺管，術后第 1 天即采用營養泵經空腸造瘺管行腸內營養支持，腸內營養液起始用量為 30mL/h，早期采用TP，根據患者營養狀況及病情，用量逐漸增加至 150mL/h，營養液種類過渡到TPF-T。使用腸內營養液期間注意患者胃腸道不良反應、血清營養指標及電解質水平等的變化，及時調整腸內營養液的使用方法、用量及種類。患者排便后行食管碘油造影檢查，在無吻合口瘺及胃排空障礙的情況下，逐漸過渡至經口膳食。每日能量攝入量以 25kcal/kg 計算。

1.3觀察指標

于術前及術后第 1、3、7 天抽取靜脈血做血常規及生化檢測，特別關注患者血清白蛋白、前白蛋白水平變化情況。另外，要隨時關注患者圍手術期并發癥的發生情況，包括手術相關并發癥及營養相關并發癥，如吻合口瘺、造管滲液、腹瀉、腹脹等。另外還需記錄患者下床活動時間和住院天數以評估患者術后恢復情況。待患者能進食流質飲食，血常規、生化檢查、肝腎功能無異常，生活基本自理即可出院。

1.4統計分析

計數資料用頻數表示，計量資料用均數±標準差表示，計量資料組間比較采用SPSS軟件中的t檢驗進行統計分析，檢驗水準為α=0.05。

2結果與分析

2.1食管癌患者術后并發癥發生情況

本研究共納入60例研究對象，并發癥發生率為28.30%，其中吻合口瘺1例、造管滲液2例、腹瀉9例、腹脹3例，與營養相關并發癥發生率為23.30%（14/60）（表2）。所有發生并發癥的患者均得到及時處理，得到有效救治。

2.2患者營養狀況變化

于術前，術后第1、3、7天抽取患者靜脈血檢測血清白蛋白水平和前白蛋白水平，結果如表3所示，患者白蛋白水平在術前、術后第1天、術后第3天及術后第7天變化無差異，但前白蛋白水平在術后第1天血清前白蛋白水平顯著下降[（206.73±3.861）vs （326.07±3.118）] mg/L，術后第3天已出現增高趨勢[（255.68±6.299）vs （206.73±3.861）]mg/L，且較術后第1天差異有統計學意義（P<0.01），術后第7天已恢復至術前狀態[（326.08±4.869）vs（326.07±3.118）]mg/L（P>0.05）。

2.3患者術后恢復情況

經腸內營養干預和有效護理后，患者造瘺管平均留置時間為（47.70±15.522）d，最長80d、最短15d；患者平均下床活動時間為（35.78±7.330）h；平均進食天數為（5.52±0.504）d；患者最終平均住院天數為（9.60±2.196）d，最長16天、最短7天（表4）。

3討論

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，嚴重危害公民健康和生活質量，給患者個人、家庭及社會均帶來沉重的疾病負擔。根據GLOBOCAN 2018報道，我國食管癌發病率和死亡率均占全球50%以上[6]。2015年我國食管癌發病率為17.9/10萬，位列惡性腫瘤發病第6位，死亡率為13.68/10萬，位列第4位，僅次于肺癌、肝癌和胃癌[1]。食管癌的病因研究及流行病學調查顯示，在我國，食管癌主要集中在衛資源欠缺的農村地區，且其發生與燙食、過硬、過快、高鹽等不良飲食習慣，攝入高脂、低膳食纖維、少膳食蔬果的膳食攝入，以及吸煙飲酒等不良生活習慣等相關[7-8]。食管癌的治療，臨床以手術切除為主，輔以放療和化療的綜合治療方法，研究顯示，術后Ⅱ級以上并發癥的發生率可高達11.6%，且術后5年總生存率將降至52.9%[7]。雖然綜合治療手段提高了患者長期生存率，但仍有術后并發癥的發生，如吻合口瘺、肺部感染、營養不良等，而對于營養不良的患者，其術后康復和生活質量也受到嚴重影響，臨床常加以營養支持。

腸外營養和腸內營養是臨床上常用的兩種營養支持方式。腸外營養是將人體必需營養素物質（包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素及微量元素等），經合理配比后經過靜脈途徑輸入體內，此種營養支持方式不需消化道參與即可直接利用營養素，可減輕消化道壓力。但是長期腸外營養可引起消化道功能恢復減緩，且會產生如敗血癥、靜脈血栓、電解質紊亂、肝衰竭、增加心肺負擔等并發癥。關于食管癌的術后營養支持，有研究顯示，相比于腸外營養，術后早期給予腸內營養對改善患者營養狀況更有效，且可加速患者術后康復[9-10]。對于腸內營養，其優點眾多，首先，腸內營養是經胃腸道途徑提供營養物質，可維持胃腸道的正常功能和代謝；其次，在降低腸源性感染的基礎上，可促進腸道功能恢復，保護腸黏膜屏障；另外，在不影響機體原先代謝的情況下，可更高效地促進蛋白質合成，以滿足患者術后高代謝狀態，促進術后恢復；并且減少了大量快速靜脈營養而可能導致的心腎功能不全等循環衰竭問題。即對于手術患者，即使是在發生嚴重并發癥的情況下，也能夠安全有效地給患者提供足夠的營養物質，節省醫療費用，因此在臨床上應用廣泛。腸內營養方式主要有經口途徑和外科干預的經管途徑，雖然術后早期即給予經口飲食是安全的，但研究發現，對于行食管癌根治術的患者，將經口進食時間推遲至4周以上可減少術后吻合口瘺等并發癥的發生，且可縮短術后住院時間[11-12]。空腸造瘺途徑是一種常用的腸內營養經管途徑，本研究采用此種方式給予腸內營養支持，雖然有手術相關及營養相關并發癥的發生，但患者血清前白蛋白水平在術后第3天即開始呈現上升趨勢，且術后第7天即恢復至術前水平，但血清白蛋白由于其半衰期長，在圍手術期的短時間內無明顯變化，但整體而言，患者營養狀況得到有效改善。在本研究中，術后即放置空腸造瘺管給予腸內營養液，根據患者恢復情況，在術后第3～4天腸內營養液使用量即可達到生理需要量，這對于本身有循環系統疾病及高齡患者來說，一方面減少了營養不良的發生率，另一方面也降低了腸外營養的靜脈補液量，從而減輕心肺負擔，降低心肺并發癥的發生，促進患者術后恢復。同時，采用腸內營養有助于患者胃腸功能的恢復，患者在恢復排氣排便后，平均（5.52±0.504）d即恢復經口進食，且下床時間也大大縮短，平均（35.78±7.330）h，減少了因長期臥床造成血栓等并發癥的發生。

腸內營養制劑按氮源分為氨基酸型、短肽型及整蛋白型三種，本研究使用的TP和TPF-T腸內營養液為整蛋白型腸內營養乳液，具有滲透壓接近等滲、口感較好、分散均勻，性狀穩定等優點，適宜用于管飼及口服[13]其中TPF-T是在平衡型的基礎上特別添加了ω-3多不飽和脂肪酸，適用于腫瘤患者。ω-3 多不飽和脂肪酸是一種通過改變細胞膜磷脂構成和增加膜流動性，對細胞膜上受體的空間構象和離子通道產生影響，進而可影響細胞信號傳導，調控基因、信號分子和轉錄因子的表達，從而起到抗炎及改善機體免疫功能的作用，降低機體感染及急性炎癥的發生，減少術后并癥的發生，增強患者免疫功能，加快患者術后恢復[14-15]。

本研究納入的患者均行消化道重建，故吻合口瘺并發癥發生率偏高（13.30%），但經術后全程腸內營養干預后，患者恢復良好，未出現營養不良現象。另外，腸內營養的使用使患者血清前白蛋白水平在術后第3天即開始呈現上升趨勢，且術后第7天即恢復至術前水平，患者營養狀況得到有效改善，下床活動時間和出院時間都得到大大縮短，而空腸造瘺管的使用也并未引發并發癥的發生。因此認為，對于行經胸腔鏡下食管癌根治術的患者，術后采用空腸造瘺管進行早期腸內營養支持，可降低患者術后并發癥發生率、加速患者術后早期康復，值得在臨床中推廣應用。參考文獻

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Application Effect of Enteral Nutrition in Rapid Recovery of

Patients Undergoing Radical Esophageal Cancer SurgeryXU Jing-gen ZHANG Jing YUAN Min

（1Department of Oncology， The First People's Hospital of Shuangliu District， Chengdu （West China Airport Hospital of Sichuan University，

Chengdu 610200， China;2 Department of Hematology and Gastroenterology， The First People's Hospital of Shuangliu District， Chengdu

（West China Airport Hospital of Sichuan University）， Chengdu 610200， China;3 Department of Nutrition， The First People's Hospital of

Shuangliu District， Chengdu （West China Airport Hospital of Sichuan University）， Chengdu 610200， China）Abstract Objective To summarizing the significance of applying enteral nutrition to patients with esophageal cancer in our hospital for rapid postoperative recovery. MethodTotally 60 patients who underwent surgical treatment for esophageal cancer in our hospital from January 2019 to June 2020 were retrospectively collected for the study. All patients underwent minimally invasive thoraco-laparoscopic radical esophageal cancer surgery， and enteral nutrition intervention was administered via a jejunostomy tube on the first postoperative day. Serum albumin and prealbumin levels were measured before surgery and on the first， third and seventh postoperative days， respectively， and the patients' complications， duration of fistula placement， time of normal feeding， time of bed activity and days of hospitalization were recorded and analyzed. Result There were no perioperative deaths in 60 patients who underwent minimally invasive radical esophagectomy for esophageal cancer. The incidence of postoperative complications was 28.30%， including 1 anastomotic fistula （1.60%）， 2 cases of stoma leakage （3.30%）， and 14 cases of nutrition-related complications （23.30%）.There was no difference in the patient's albumin level before and after surgery （P>0.05）， but the prealbumin level fluctuated significantly， and the serum prealbumin level decreased significantly on the 1st day after surgery[（206.73±3.861）vs （326.07±3.118）]mg /L， there has been an increasing trend [（255.68±6.299）vs （206.73±3.861）]mg/L on the 3rd day after surgery， and it has recovered to the preoperative state on the 7th day after surgery[（326.08±4.869）vs（326.07±3.118）] mg/L， P>0.05. The average postoperative ostomy tube indwelling time was （47.70±15.522） days， the average recovery time for oral feeding was （5.52±0.504） days postoperatively， the average time to get out of bed was 35.78±7.330h， and the average postoperative hospital stay was （9.60±2.196） days.ConclusionMinimally invasive thoraco-laparoscopic radical esophageal cancer surgery combined with early perioperative enteral nutrition can accelerate patients' postoperative recovery， reduce complication rate and shorten hospitalization time.

Keywords： esophageal cancer; minimally invasive surgery; enteral nutrition; accelerated rehabilitation surgery