基于行為改變輪模式的肺康復護理對COPD 患者肺康復依從性和健康素養的影響

韓夢景 ，鄧小麗 ，方學文 ，李玥璐 ，唐文嘉

（1）云南中醫藥大學護理學院，云南 昆明 650500;2）云南省第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科;3）云南省第一人民醫院護理部，云南 昆明 650032）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），GOLD 2023（慢 阻肺全球倡議2023 年修訂版）將其定義為“由于氣道異常和（或）肺泡異常所致的持續性氣流阻塞的一種異質性肺部狀態，以慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰）為特征”[1]。我國慢阻肺總患病率為8.6%，其中40 歲以上的人群患病率高達13.7%[2]。COPD患者病程遷延，病情易反復，持續的肺功能下降會使病人身體機能和社會活動受限，影響生活質量，導致患者家庭乃至整個社會的負擔和壓力加重。肺康復作為COPD 患者非藥物治療最有效的手段，通過運動鍛煉、健康教育、行為改變、心理社會支持、氧療、營養支持治療等綜合干預改善患者的肺功能和生活質量，延緩疾病的發展[3-4]。行為改變輪模式（behavior change wheel，BCW）理論是改善健康行為的創新方法，用于指導健康指導內容或干預措施的制定，促進個體健康行為的形成[5]。研究證實該理論在提高患者的依從性和促進健康行為等方面發揮了重要作用[6-8]，但其對COPD 患者肺康復依從性和健康素養的影響還尚無定論。本研究以BCW 理論為指導，為COPD 患者構建肺康復護理干預方案，以提高患者的肺康復依從性和健康素養水平。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取云南省某三級甲等醫院呼吸與危重癥醫學科于2022 年1～12 月收治的COPD 患者。納入標準：（1）符合中華醫學會呼吸病學會慢阻肺診斷標準（2021 修訂版）[9]；（2）年齡≥18 周歲，意識清楚，表達及理解能力正常，能使用智能手機者。排除標準：（1）合并有嚴重的心、肝、腎及精神疾病者；（2）臨床醫生認為影響康復效果觀察或進行肺康復運動存在風險的患者；（3）正在參與其他干預性課題研究的患者。剔除標準：未能完成肺康復護理干預次數，研究過程中急性加重，隨訪困難或主動退出本研究者。共納入符合研究的患者96 例，男76 例，女20 例；年齡（64.64±9.91）歲，合并其他慢性病（有/無）55/41 例，病程（5.51±4.68）a，BMI（21.84±3.80）kg/m2。采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各48 例。2 組患者一般資料比較，差異具無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審批，所有研究對象均自愿參與，并簽署知情同意書。

表1 2 組患者一般資料比較[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of general data between the two groups [n（%）/（）]

表1 2 組患者一般資料比較[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of general data between the two groups [n（%）/（）]

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量計算采用實驗研究中兩樣本均數比較的公式：N1=N2=2[（Uα+Uβ）σ/δ]2，根據預實驗σ/δ 為1.38，計算樣本量=2[（1.96 +1.28）×1.38]2=40，考慮20%的失訪率，最終納入96 例COPD 患者。

1.2.2 試驗組實施基于BCW 理論的肺康復護理干預（1）成立肺康復護理干預小組：由1 名研究生導師、1 名護士長、2 名責任護士、1 名呼吸科醫生、1 名康復治療師和1 名研究生組成。其中兩名護士均為呼吸專科護士、主管護師職稱，分別為健康管理師和心理咨詢師；研究生導師指導研究者制定肺康復護理干預方案；護士長為組長，主要負責小組成員聯絡，主持小組成員對方案的培訓和考核，并在干預過程中監督與指導；呼吸科醫生負責評估患者病情、篩選研究對象等；康復治療師負責康復會診、評定、提供康復咨詢，并指導康復計劃的制定與實施；2 名責任護士實施肺康復護理干預，收集資料。研究者本人負責整理、統計與分析資料數據。（2）構建基于BCW理論的肺康復護理干預方案：課題組通過文獻回顧、小組討論并參考COPD 肺康復相關指南、專家共識[10-12]推薦的肺康復運動處方內容及原則，制定個體化肺康復運動方案初稿。邀請5 名有肺康復護理5 a 以上工作經驗的專家開展專家小組會議，對干預方案進行指導，論證方案的可行性和科學性。5 名專家均是副高級以上職稱，包括呼吸護理專家2 名和重癥護理專家、康復護理專家、胸外科護理專家各1 名，根據專家意見完善干預方案。選取10 例COPD 患者初步實施基于BCW 理論的肺康復護理干預方案進行預實驗，驗證肺康復干預方案的可行性和有效性，在實施過程中，收集病人反饋的信息，修訂和確定最終的干預方案。肺康復訓練內容：①縮唇與腹式呼吸相結合：讓患者取半臥位或坐位，指導患者用鼻子深吸氣時緩慢隆起腹部，保持3～5 s 后屏息1 s，噘嘴或吹蠟燭慢慢將氣吐出，同時回縮肚子，保持3～5 s，再屏息1 s。連續做3～5 次，休息或正常呼吸5 min 后再進行。②呼吸操訓練：分為仰臥位、坐位、立位呼吸操3 種，包括抬頸、肩胛、擴胸、轉體、轉身、開腿、抬腿、勾腳、旋腰、側軀、蹲起運動。仰臥位呼吸操：共6 節，主要動作為吸氣平臥或雙手抬高，重疊于胸前，呼氣頸部向上抬起、提肩胛、軀干向左、右側翻轉、雙腿打開、左、右腳尖向上勾起，吸氣回位、雙腿合并回位，依次重復四次或8 次。坐位呼吸操：共4 節，主要動作為端坐位，吸氣抬頭、左轉、右轉、雙手扶穩、腳跟著地，呼氣回位、提肩胛、身體向左、右轉、抬左、右腿、左、右腳尖抬起，吸氣回位，依次重復4 次。做抬腿運動時需抬一側大腿與小腿成90 度腳尖繃直，另一側腿為支點，做完腳尖繃直，呼吸抬左、右腿伸直。立位呼吸操：共5 節，主要動作為站立位，雙手抬高，重疊于胸前、展開雙臂、雙手叉腰、左、右手叉腰，吸氣抬頭、向左轉、右轉、擴胸、左、右腳向外跨一步、回位，呼氣回位、身體向左、右旋轉、旋轉臀腰部、左、右臂貼耳側身、下蹲、整理，依次重復4 次。漸進式肌肉放松訓練：在周圍環境安靜的條件下，指導患者取半臥位或坐位，首先深呼吸3 次（吸氣-呼氣），充分放松全身。然后按照以下動作單獨或聯合進行放松訓練，包括攥緊雙拳、向上抬起雙臂、向后拉伸肩胛、收緊臀部、夾緊大腿肌肉、收緊小腿肌肉并蜷起腳趾，每一個動作用盡全部力氣堅持10～15 s，再緩慢放松，注意用心體會拉緊時的緊張感和放松后的輕松感。做完之后囑患者慢慢恢復正常呼吸，感受前所未有的舒適感。原地踏步和步行訓練：原地踏步時放松全身，雙臂前后擺動，大腿牽動小腿踏步，足掌稍離地面，可配合吸氧。步行運動時雙臂自然放松前后擺動，幅度與軀干成45°。

方案實施患者入組后至出院前，由責任護士在空病房或示教室內以視頻講解、現場演示的方式指導患者進行肺康復訓練。訓練前后監測并記錄患者生命體征、血氧飽和度、Borg 呼吸困難評分，訓練時可給予氧氣吸入，根據患者心率儲備（heart rate reserve，HRR）計算肺康復訓練的強度，HRR=（220-年齡-靜息心率）×（期望強度%）+靜息心率，本研究采用低強度訓練，期望強度取30%～50%。每天練習1～2 次，每次做5～20 min。7 個訓練項目（包括3 種呼吸操）原則上需1 周完成，每次訓練前回顧前一天的訓練項目，并結合縮唇、腹式呼吸進行訓練。若患者病情變化或不能耐受，可適當延長方案完成時間。終止訓練指標：心率 ＞ HRR 上限；血氧飽和度低于88%；Borg 呼吸困難評分高于5 分（較嚴重氣促）；血壓高于180/100 mmHg，訓練過程中若出現以上某一情況或任何不適時，需立即停止訓練。基于BCW理論的肺康復護理干預方案具體內容見表2。

表2 基于BCW 理論的肺康復護理干預方案Tab.2 Pulmonary rehabilitation nursing intervention program based on BCW theory

1.2.3 對照組實施呼吸科常規護理（1）疾病知識指導：護士向患者講解慢阻肺疾病相關知識，給予飲食、氧療和用藥指導；（2）運動和肺康復指導：由責任護士為患者發放《慢阻肺患者肺康復健康教育手冊》，包括肺康復訓練的項目和具體方法，提供相關視頻，指導患者根據病情進行訓練，并在肺康復訓練日記卡上如實記錄；（3）心理指導：耐心為患者解答疾病疑惑，鼓勵病人以積極的心態對待疾病，與患者及家屬建立良好的信任關系；（4）出院指導：建立慢阻肺健康服務微信群，每周在群內推送肺康復相關內容的文件和視頻，為患者提供出院后隨訪服務。

1.3 評價方法

于干預前、干預后6 個月由責任護士或研究者收集以下相關資料。（1）肺康復依從性：根據研究目標設計肺康復訓練日記卡，包括日期和一周肺康復訓練的項目。參考相關文獻[13]，將肺康復目標要求定為100%，每月完成肺康復計劃≥70%為完全依從（3 分），完成40%～70%為部分依從（2 分）、＜ 40%為不依從（1 分）。（2）采用田納西大學藥學院臨床藥學系編制的COPD 患者健康素養量表（COPD knowledge questionnaire，COPDQ）[14]評價患者的健康素養狀況。該量表共13 個題目，每個題目的選項均為“是”、“否”、“不知道”。8 個正向題目選擇“是”記為1 分，選擇“否”或“不知道”記為0 分，相反，5 個反向題目選擇“否”記為1 分，選擇“是”或“不知道”記為0 分。該量表Cronbach’s α 系數為0.72，重測信度為0.90，具有較好的信效度。（3）采用GOLD 指南推薦的改良英國醫學研究委員會呼吸問卷（modified Medical British Research Council，mMRC）評價呼吸困難癥狀，根據患者出現氣促時活動程度分為0～4 級，依次相應計0～4 分，分值越高表示呼吸困難癥狀越嚴重[15]。（4）采用COPD 評估測試（COPD Assessment Test，CAT）量表評價患者的臨床癥狀和生活質量，問卷涵蓋咳嗽、咳痰、胸悶、活動能力、日常生活能力、外出能力、睡眠、精力 8 個條目，每個條目0～5 分，總分0～40 分，分數越高表示病情越重，生活質量越低。該量表的Cronbach’s α 系數為0.82，重測信度為0.79[15]。（5）肺功能：評估呼吸障礙的程度和類型，本研究用第1 s 用力呼氣容積（the first second forced expiratory volume，FEV1）、第1 s用力呼氣容積占用力肺活量比值（the first second forced expiratory volume ratio of forced vital capacity，FEV1/FVC）、第1 s 用力呼氣容積占預計肺活量比值（the first second forced expiratory volume of vital capacity ratio is expected，FEV1/Pre）進行評價。

1.4 統計學處理

采用SPSS26.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料采用頻數、構成比進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數加減標準差（）進行統計描述，采用配對樣本t檢驗進行組內比較，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，以P＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者干預后肺康復依從性比較

干預后試驗組肺康復依從性完全依從的患者占60.4%，對照組患者完全依從的占25%，組間比較差異具有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 2 組患者肺康復依從性比較[n（%）/（）]Tab.3 Comparison of pulmonary rehabilitation compliance between the two groups [n（%）/（）]

表3 2 組患者肺康復依從性比較[n（%）/（）]Tab.3 Comparison of pulmonary rehabilitation compliance between the two groups [n（%）/（）]

與對照組比較，*P ＜ 0.05。

2.2 2 組患者干預前后健康素養、mMRC 評分、CAT 評分比較

干預后兩組患者健康素養、mMRC 評分、CAT評分均有所改善，組間比較差異具有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 2 組患者健康素養、mMRC 評分、CAT 評分比較（）Tab.4 Comparison of health literacy，mMRC score and CAT score between the two groups（）

表4 2 組患者健康素養、mMRC 評分、CAT 評分比較（）Tab.4 Comparison of health literacy，mMRC score and CAT score between the two groups（）

與對照組相比，*P ＜ 0.05。與本組干預前相比，差異有統計學意義，△P ＜ 0.05。

2.3 2 組患者干預前后肺功能指標（FEV1、FEV1/FVC、FEV1/Pre）比較

干預后2 組患者肺功能均有所改善，且試驗組改善程度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 2 組患者肺功能指標比較（）Tab.5 Comparison of lung function indexes between the two groups（）

表5 2 組患者肺功能指標比較（）Tab.5 Comparison of lung function indexes between the two groups（）

與對照組相比，*P ＜ 0.05。與本組干預前相比差異有統計學意義，△P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 基于BCW 理論的肺康復護理能夠提高患者的肺康復依從性

本研究遵循指南和專家共識推薦制定的肺康復訓練方案安全可行，簡單易行，所有訓練項目均可在室內完成，干預方案實施過程中未發生不良事件。應用BCW 理論的7 個干預功能（教育、說服、激勵、培訓、環境重建、建模、實現）激發COPD 患者肺康復的動機，通過專業指導，使其獲得正確進行肺康復訓練的能力，最后為患者創造有利于維持肺康復的環境，明顯提高了患者的肺康復依從性。盡管現有證據表明肺康復是除藥物治療外對穩定COPD 積極有效的措施，但目前我國COPD 患者的肺康復依從性并不樂觀。國內研究[16]調查顯示，205 例患者中只有50.7%進行肺康復鍛煉，患者依從性較差。而國外的一項前瞻性隊列研究[17]顯示，參與肺康復項目的患者脫落率較高，接近一半的患者未能完成整個肺康復計劃。本研究對照組患者也吻合此現狀，在不實施外界干預的情況下僅有25%的患者依從性較好，大部分患者未能堅持整個干預方案或中途退出，而試驗組給予行為改變理論指導的肺康復干預后，患者依從性明顯提高。因此，有必要利用外界資源對COPD 患者實施干預，促使患者肺康復意識和行為的改變，維持健康行為。

3.2 基于BCW 理論的肺康復護理能夠提高患者的健康素養水平

本研究干預前調查發現，COPD 患者健康素養水平普遍偏低，與劉瑤[18]的研究結果一致，其研究還指出健康素養水平可作為患者康復依從性的獨立影響因素。患者對COPD 疾病相關知識認知不足和缺乏相關的社會支持，可能會導致對肺康復不正確的認識。本研究干預后患者的健康素養水平顯著提高，通過發揮BCW 理論教育、說服、培訓的干預功能，使患者充分了解疾病和肺康復相關知識，并促使其將知識轉化為行動和信念，提高其對肺康復的信心和后續康復的依從性。最大化利用衛生資源，加強社會支持系統，為患者提供便捷、高質量的健康信息以增強其健康素養水平至關重要[19]。因此，需要發揮護理人員的獨特作用，將肺康復整合到全面的患者教育計劃中，提高肺康復服務的可及性，全面提升患者的健康素養水平進一步促進其肺康復依從性。

3.3 基于BCW 理論的肺康復護理可改善患者的肺功能和生活質量

肺康復的目標是延緩或控制疾病進展，減輕患者的呼吸困難癥狀，從而提高肺功能和生活質量。肺功能作為診斷和評估COPD 嚴重程度的金標準，能夠客觀反映患者氣流受限或阻塞程度。本研究結果顯示，通過6 個月的肺康復護理干預后兩組患者的mMRC 評分、CAT 評分和肺功能指標（FEV1、FEV1/FVC、FEV1/Pre）均有所改善，試驗組改善程度優于對照組（P＜ 0.05）。mMRC 評分、CAT 評分的下降提示患者疾病癥狀有所減輕和生活質量得到提升，以及肺功能指標的改善考慮得益于長期的肺康復鍛煉。基于行為轉變理論的肺康復護理干預，幫助患者掌握正確的訓練方法，整個過程中連續監督和鼓勵患者堅持肺康復鍛煉，有利于患者加強自我管理，養成并保持肺康復的習慣，增強康復效果。

基于BCW 理論的肺康復護理干預圍繞形成動機、獲得能力、創造機會3 個方面增強患者及家屬對疾病管理的認知和肺康復理念，促進患者健康行為的形成，對提高COPD 患者的肺康復依從性和健康素養、改善其肺功能和生活質量有一定的意義。但本研究由于時間和條件的限制，納入樣本量較小，只進行了6 個月的干預，該干預方案對患者依從性長期的影響和康復效果有待進一步證實。