“結構-過程-結果”三維質量評價模式在外科住院患者VTE 防治工作中的應用

楊 瑛，黎仁蘭，宋 磊，莊冬梅，范培宇，李 思

（昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院普外二科，云南 昆明 650051）

靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo embolism，VTE）是外科常見并發(fā)癥[1]。有研究[2]顯示，隨著發(fā)生率逐年增高，已成為患者術后快速康復的高危因素[3]。靜脈血栓可積極預防干預已經多方論證[4-6]，因此有效開展醫(yī)院內VTE 預防，是遵循醫(yī)院高質量發(fā)展需求，也是滿足患者的治療需要。Donabedian 提出的結構-過程-結果三維質量評價模式被廣泛應用于醫(yī)療質量管理[7]，該模式為質量評價提供了宏觀的理論框架，結構即項目組成所需的組織框架、物力和人力資源配置，過程描述的是如何將結構屬性運用到實踐中，結果即過程是否成功，為質量的改進和提升提供了明確的導向[8]。近年來，隨著醫(yī)院內VTE 防治工作逐步推進，全國各大醫(yī)院積極建設VTE 防治和管理體系，但仍有VTE 的預防措施未得到充分的利用。基于此，本研究通過將“結構-過程-結果”三維質量評價模式應用于院內VTE 防治和管理體系，觀察其對患者院內VTE 發(fā)生率的影響，為 “結構-過程-結果”三維質量評價模式在臨床VTE 防治工作中的開展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 對象使用整群抽樣的方式選取昆明市延安醫(yī)院普外二科病房2020 年7 月至2021 年6 月入住普外二科的400 例Caprini 風險評估模型評估為中風險及以上的患者為研究對象。

1.1.2 納入標準（1）知情同意，配合研究；（2）溝通表達正常。

1.1.3 排除標準（1）意識溝通障礙不能配合者；（2）伴有嚴重心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤者；（3）不配合研究拒絕參與者；（4）以血栓栓塞癥收入院的患者。

該研究方案已通過昆明市延安醫(yī)院臨床研究倫理會批準，患者總數(shù)400 例：將患者隨機分到對照組合實驗組當中，對照組200 例，實驗組200 例，運用隨機數(shù)字表法分組對比年齡、性別資料、風險等級，2 組患者的差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性（表1）。

表1 2 組基線資料比較（n=400）Tab.1 Comparison of the baseline data between experimental group and control group（n=400）

1.2 研究方法

對照組：根據(jù)醫(yī)院院內VTE 預防管理方案進行護理。

實驗組：在院內VTE 預防方案的基礎上實施結構-過程-結果三維質量評價模式，對結構、過程、結果 3 個維度監(jiān)督管理。具體如下。

1.2.1 確定護理管理責任體系成立血栓防治管理小組，由5 名成員組成，包括：1 名副主任護師，2 名主治醫(yī)師，2 名主管護師組成，以結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架，以患者院內VTE 發(fā)生率為觀察指標，通過檢索、查閱和篩選國內外相關的文獻，參照2012 年《美國胸科醫(yī)師學院抗栓治療和血栓預防指南》（ACCP 第9 版）[9-12]，制定普外二科院內VTE 預防干預管理的實施方案。

1.2.2 結構評估評估科室各項綜合能力及資源：（1）昆明市延安醫(yī)院于2018 啟動全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目，圍繞VTE 風險評估、出血風險評估、預防措施的實施、VTE 的診斷、VTE 的治療等重要節(jié)點進行質量管理，具備完善的醫(yī)院內 VTE 防治管理體系；（2）科室配備充足的人力資源，能級層次配置科學合理，具備執(zhí)行條件；（3）科室預防VTE 發(fā)生的用物儲備包括：VTE 預防健康手冊、VTE 健康教育宣傳視頻、間歇充氣加壓裝置、下肢抬高墊、彈力襪、足底靜脈泵等，滿足項目需求；（4）由血栓防治管理小組在中國學術期刊數(shù)據(jù)庫、國內外重要學術會議論文數(shù)據(jù)庫、互聯(lián)網學術資源數(shù)據(jù)庫中檢索“VTE防治”“三維質量評價模式”“質量控制”等關鍵詞，結合我院VTE 防治工作部署，通過文獻整理、會議討論、初期試用、再次討論、最終確定這幾個步驟總結出適合昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院普外二科實際情況的VTE 基礎、物理、藥物預防措施和標準化工作流程。

1.2.3 過程評估（1）人員管理。護士按能級搭配管理，以高能級的護士為主導，帶領低能級護士為患者提供護理服務，達到人力資源科學配置，每個月對護士組織專題培訓，建立微信群保持良好的交流學習氛圍，以保證護理服務質量，同時使護士向專業(yè)化、精細化方向發(fā)展[13]；（2）環(huán)境管理。根據(jù)2022 年版醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥防治質量評價與管理指南建議使用2005 年版Caprini風險評分量表進行風險評估[14]，不同的風險級別使用不同的標識牌置于床頭一覽卡處，標識明顯，病房發(fā)放VTE 預防健康手冊，每天早、中、晚三個時間段播放30 min VTE 健康教育宣傳視頻，營造病房VTE 防治工作環(huán)境，調動患者的積極性和參與感，責任護士根據(jù)標識牌對患者實施進行不同級別的干預措施，使防治工作落到實際，有連續(xù)性的同時趨向個性化；（3）質量控制。管理小組查閱相關資料[15]，依據(jù)詢證醫(yī)學模式，對護士的工作進行監(jiān)管和指導，通過對病人的病情觀察，訪談病人聽取訴求、對責任護士進行考核提問等方式尋找工作中薄弱環(huán)節(jié)，積極發(fā)現(xiàn)問題，管理小組查閱資料、會議討論、制定方案、改進流程等方式對其進行節(jié)點控制，達到持續(xù)質量改進的目的。

1.2.4 結果評估評估由2 部分組成，對患者和護士分別進行評估：（1）患者服務感知測評表：參考Servqual 中文版本，由Parasuramn 等[16]編制、鄧妍等翻譯修訂[17]，制定患者服務感知測評表，該量表有 5 個維度，從醫(yī)院的服務體系及設施、設備；護理工作的專業(yè)性和執(zhí)行力；對患者需求的反饋度，良好的護患關系；人文關懷這 5 個維度進行評價，可以知道患者對護理服務的期望與實際體驗之間的差距[18]。（2）護士護理質量考核表：考核從4 個方面進行，每個方面占比25%，總分100 分。護士能力考核由理論考核和現(xiàn)場操作考核組成。執(zhí)行力度通過VTE 風險評估率：VTE 風險評估率＝VTE 風險評估人數(shù)/同期入院總人數(shù)（排除VTE 入院人數(shù)）×100%，VTE 預防措施落實率：VTE 預防措施落實率=VTE 預防措施落實人數(shù)/ VTE 風險評估人數(shù)×100%進行評估。患者健康教育知曉率通過管理小組對患者訪談進行評估，訪談包括什么是VTE 及VTE 預防相關措施等共10 個條目，每條10 分，共100 分。問卷調查由科內自行設計完成，信度0.873，大于0.7。內容與訪談內容一致。管理小組通過對護士每個月的考核成績分析，制定對應的改進措施，加強節(jié)點控制，有效排除干擾因素，并持續(xù)追蹤改進效果，通過循環(huán)管理達到穩(wěn)定提高護士的護理質量。

1.3 觀察指標

（1）VTE 發(fā)生率。參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3 版）》[1]相關診斷標準統(tǒng)計發(fā)生率。（2）患者服務感知測評表：量表包括5 個維度共22 個條目，采用Likert 5 級評分法，1 分為低于預期，3 分為到達期望，5 分為超出預期。該量表反應了患者對護理服務的真實感受，分數(shù)越高說明護理服務越符合患者期望。（3）滿意度。從溝通交流、需求滿足、專業(yè)能力、人文關懷4個方面調查患者的滿意度，10 個項目采用1～10分評分法，總分100 分，得分越高說明患者滿意度越高。（4）護士護理質量考核表：從工作流程掌握、VTE 風險評估率、VTE 風險預防措施落實率、健康教育知曉率4 個方面對護理質量進行考核，得分越高說明護理質量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料，采用平均數(shù)、標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正太分布數(shù)據(jù)計量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗。二分資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 實驗組對照組VTE 發(fā)生率比較

由于VTE 發(fā)生率為二分變量而非定距或定比變量，無法使用t檢驗，因此采用卡方檢驗（表1），結果顯示見表2，實驗組對照組VTE 發(fā)生率存在差異，實驗組VTE 發(fā)生率顯著小于對照組（χ2=4.592，P＜ 0.05）。

表2 2 組VTE 發(fā)生率[n（%）]Tab.2 Incidence of VTE in 2 groups [n（%）]

2.2 實驗組對照組患者滿意度、患者服務感知比較

以組別為自變量，患者滿意度、患者服務感知為因變量進行獨立樣本t檢驗（表3）。如表3 所示，實驗組與對照組在患者滿意度（t=-8.811.91，P＜ 0.001）和服務感知（t=-11.813，P＜ 0.001）上差異有統(tǒng)計學意義，其中實驗組和對照組在服務感知的五個維度上，服務體系（t=-7.401，P＜0.001）、護理專業(yè)性（t=-8.347，P＜ 0.001）、執(zhí)行能力（t=-5.73，P＜ 0.001）、需求反饋（t=-8.024，P＜ 0.001）、護患關系（t=-9.799，P＜ 0.001）均存在差異。實驗組在患者滿意度和服務感知上的得分顯著高于對照組。

表3 2 組滿意度、服務感知測評[（），分]Tab.3 Satisfaction and service perception evaluation in 2 groups [（），scores]

表3 2 組滿意度、服務感知測評[（），分]Tab.3 Satisfaction and service perception evaluation in 2 groups [（），scores]

2.3 實驗組對照組護士護理質量考核比較

由于實驗組和對照組護士均為6 人，小于30 人，達不到大樣本人數(shù)標準[19]，因此采用非參數(shù)檢驗（表4），根據(jù)表4 所示，1 月至4 月實驗組對照組護理質量差異無統(tǒng)計學意義，5 月至12 月實驗組對照組護理質量差異有統(tǒng)計學意義。

表4 實驗組對照組護理質量考核秩和檢驗[分]Tab.4 Mann-Whitney Test of nursing quality evaluate in experimental group and control group [scores]

同時，計算實驗組護士護理質量考核SD 分數(shù)（表5），可以看出從1 月到12 月，護士護理質量SD 分數(shù)逐漸降低，也就是說實驗組6 個護士之間的分數(shù)波動逐漸減少，護理質量逐漸趨于穩(wěn)定提升。

表5 實驗組單樣本SD 數(shù)值Tab.5 SD value of experimental group

3 討論

3.1 “結構-過程-結果”三維質量評價模式在外科VTE 防治工作中的適用性

ACCP、NICE、我國指南均推薦采取綜合措施對VTE 的發(fā)生進行干預[20-21]，本研究中，實驗組VTE 發(fā)生率顯著小于對照組（χ2=4.592，P＜0.05）。證實將此質量評價模式應用于院內VTE防治和管理體系，對護理工作的質量進行持續(xù)的監(jiān)管和改進，可有效控制實施過程的變量，有助于降低VTE 的發(fā)生率。從實驗組在患者滿意度和患者服務感知上的得分顯著高于對照組可以看出，該模式對滿足患者需求和提高醫(yī)院的醫(yī)療質量都有積極影響。從患者方面來看，醫(yī)院不再單一的治療疾病，而是將人與疾病作為一個整體，從患者的角度出發(fā)為其提供專業(yè)的服務，正確的信息引導，良好的人文關懷，以多元化的服務滿足患者及家屬高層次的需求，患者的就醫(yī)體驗得到了明顯的提高。從醫(yī)院方面來看，關注患者的服務感知和滿意度，有助于找出自身服務存在的短板，通過分析原因和制定改進措施，使VTE 防治工作往細節(jié)化、高效化和穩(wěn)定化方向發(fā)展，真正實現(xiàn)“以病人為中心”、以病人的需求為導向的醫(yī)院高質量發(fā)展進程。

3.2 “結構-過程-結果”三維質量評價模式在護理管理中的重要性

高質量護理服務是護士能力的體現(xiàn)[22]，患者對醫(yī)院的認可最終是對專業(yè)技術的認可。醫(yī)學科學在不斷的發(fā)展，知識技術也在不斷的更新?lián)Q代，醫(yī)院為高質量發(fā)展引進高精尖設備，涌現(xiàn)各種新業(yè)務新技術，在這種形勢下護士的專業(yè)技術水平也要相應提高。實踐證實，將此評價模式在護理管理中，運用能級搭配、培訓考核、過程監(jiān)管、質控分析等方式可有效提高護士綜合能力。管理小組對考核結果進行分析，準確找出護士的薄弱環(huán)節(jié)，進行針對性的培訓，及時排除干擾因素，使護士的能力全面發(fā)展。從實驗組護士護理質量考核SD 分數(shù)（表4）逐步降低表明，該模式對高質量護理隊伍建設有積極影響，營造了積極向上的學習氛圍，使護士的知識充分轉化為臨床技術，患者得到穩(wěn)定持續(xù)且高質量的護理，是優(yōu)質護理服務內涵在臨床實質化的體現(xiàn)和延伸。

3.3 “結構-過程-結果”三維質量評價模式在臨床VTE 防治工作的應用優(yōu)勢

在2019 年國家衛(wèi)生健康委員會就發(fā)布了加速康復外科試點工作方案，以實現(xiàn)點帶面、逐步推廣、增強人民群眾的就醫(yī)體驗和獲得感的工作目標。VTE 的預防是其中的重要組成部分[23]。此評價模式是在醫(yī)院現(xiàn)有的工作體系上進行，可針對醫(yī)院不同科室的實際情況進行優(yōu)化，并且對科室的人力資源進行有效的整合，促進醫(yī)院VTE 防治工作落實到位，符合醫(yī)院高質量發(fā)展需求。通過分析患者服務感知調查表可以看出，患者對醫(yī)療服務的內容有更高層次的要求，渴望獲得專業(yè)的指導，對人文關懷的需求明顯增加。對比常規(guī)護理模式，應用該模式后患者高層次需求得到了重視，患者可以直觀的評價就醫(yī)體驗，對護理服務有清晰的認知和要求，患者作為評價者積極參與到醫(yī)院的質量管理建設中，使醫(yī)院不再是單一的治療疾病，而是秉承“以人為本”的服務理念，從生理、心理、安全等方面滿足患者的需求，向多元化、深層次發(fā)展。將“結構-過程-結果”三維質量評價模式應用于VTE 防治工作，是醫(yī)院和患者的雙贏。