全腹腔鏡胰十二指腸切除術與傳統開放手術治療胰腺惡性腫瘤的近期療效分析

辛忠林,張晉體,許映宇,申 杰,王江浩,張維娜

(1.晉城市第二人民醫院普通一科,山西 晉城,048000;2.晉城市第二人民醫院檢驗科)

胰十二指腸切除術是需要進行四切三吻的手術,即切除胰頭、膽管、腸管、遠端胃,然后進行胰腸、膽腸、胃腸吻合,是風險較大的手術,主要術式包括腹腔鏡胰十二指腸切除術與開放胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy,OPD)。Whipple醫生最早于1935年率先開展OPD,但早期并發癥較多,患者生存質量差、預后差,使其進展緩慢[1-3]。隨著新材料的出現,Whipple術的并發癥越來越少。隨著腹腔鏡技術的出現,全腹腔鏡胰十二指腸切除術(total laparoscopic pancreaticoduodenectomy,TLPD)的嘗試越來越多,效果也越來越顯著[4]。腹腔鏡胰十二指腸切除術可減少手術創傷,為更好的短期或長期預后提供了前提[5-8]。本研究回顧分析我中心完成的TLPD與OPD的臨床資料,以探討TLPD與OPD治療胰腺惡性腫瘤的近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年9月至2021年9月我院收治的176例胰腺惡性腫瘤患者,其中TLPD組79例,女41例,男38例,平均(60.8±20.2)歲;OPD組97例,女38例,男59例,平均(59.4±19.0)歲。納入標準:(1)情況基本穩定,無嚴重心肺功能障礙;(2)病變位于胰頭、膽管下端、十二指腸大乳頭周圍、法特壺腹周圍;(3)CT檢查示腫瘤未侵犯腸系膜血管、肝總動脈等臨界可切除區域;(4)無嚴重腹部手術史。排除標準:(1)中轉開腹;(2)存在其他部位轉移或重復癌。

1.2 手術方法 見圖1～圖4。(1)Trocar的放置:觀察孔位于臍下2 cm,主操作孔位于右側鎖骨中線與臍水平,右側輔助孔位于肋緣下與腋前線交界處,左側兩孔與右側兩孔相對應,可向中線稍微靠近。(2)游離結腸肝曲:沿右側Toldt筋膜分離右半結腸、十二指腸間隙,暴露胃網膜右靜脈,追蹤胃腸膜右靜脈可暴露Henle干,予以三道結扎。(3)斷胃、腸:用藍釘斷開遠端胃,超過遠端1/3;Kocher手法切開附著在十二指腸側面的壁層腹膜,暴露十二指腸后面及膽總管、胰頭;白釘切斷小腸。(4)解剖第一肝門:解剖第一肝門時若存在淋巴結浸潤,可清掃7、8、9、12、13組淋巴結。(5)近端空腸離斷、斷胰腺:距Treitz韌帶15 cm處離斷近端空腸,超聲刀離斷胰腺,暴露出胰管并用剪刀斜行剪斷。(6)解剖出腸系膜上靜脈、門靜脈/腸系膜上動脈、腹腔干。(7)胰腸吻合:吻合口中置入5 F兒科導管作為支架,5 cm長即可,一半插入胰管,用4-0單股可吸收縫線將其固定在胰管與空腸,然后用3-0絲線間斷縫合胰被膜與空腸袢漿肌層。(8)膽腸吻合:用3-0單股可吸收縫線行肝總管空腸端側吻合,吻合口前、后壁均為連續縫合。(9)胃腸吻合:胃壁后方打孔,距切緣3 cm以上,藍釘吻合,加用3-0倒刺線縫合。

圖1 超聲刀離斷胰腺 圖2 胰腸吻合

圖3 膽腸吻合 圖4 胃腸吻合

1.3 隨訪 2021年12月至2022年2月對入組患者進行電話與門診隨訪。統計患者生存狀態等臨床病理資料,其中失訪7例,非胰腺相關疾病死亡2例。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析、GraphPad Prism進行繪圖。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組內治療前后采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者臨床資料差異無統計學意義。見表1。TLPD組手術時間、術中出血量、下床活動時間、排氣時間、進食時間、引流管拔除時間優于OPD組,差異有統計學意義,見表2。兩組術后膽漏、胰瘺、切口感染情況差異均無統計學意義,見表3。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術相關指標的比較

表3 兩組患者術后并發癥的比較[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡技術應用于胰腺外科已有20余年。雖然歷史較長,但相較其他普通外科疾病應用較少,原因可能主要與胰腺手術復雜、解剖結構特殊、并發癥較多有關。臨床實施的胰腺手術主要以胰腺良性或胰體尾部疾病為主。隨著腹腔鏡技術的發展,TLPD越來越多地應用于胰腺良惡性腫瘤。本研究回顧分析了TLPD與OPD的短期療效,結果顯示,TLPD組的短期療效優于OPD組,且不會增加并發癥,充分體現了TLPD的短期預后價值。

本研究中,TLPD組手術時間、術中出血均優于OPD組。事實上,手術時間存在較大的差異性,這與術者的技能、學習曲線程度有關[9-10]。有研究顯示,TLPD的術中出血量顯著少于OPD,可能與腹腔鏡下能更細致地觀察局部解剖,從胰腺背部進行處置有關[6-8,11]。全腹腔鏡手術在縮短手術時間、減少出血量方面,每位術者均有各自的經驗。首先應判斷的是腹腔鏡入路的選擇,既往文獻顯示[12],腹腔鏡胰十二指腸切除術中有動脈優先入路與標準入路,選擇入路的依據主要與腫瘤大小、位置、周圍浸潤、血管膽管的侵犯程度相關[13-15]。標準入路是既往研究證實的相對安全的入路,包括經典的探查、游離與切除。動脈優先入路是后來提出的改良術式,主要強調動脈的探查與腫瘤的完整切除,更大程度地預先判斷術中的安全性。對比OPD,腹腔鏡胰十二指腸切除術在肝十二指腸骨骼化過程中具有顯著優勢。本研究結果顯示,TLPD組術后下床活動時間、排氣時間、首次進食流質飲食時間、胰腸引流管拔除時間均顯著優于OPD組,這與既往研究[16]不一致,仍需大宗病例進行進一步比較。這可能與本中心術者腹腔鏡經驗豐富、術中胃腸道損傷較少、正常解剖結構破壞較少、術后建議患者盡量下床活動有關。在最后一步消化道重建方面,減少術后并發癥的方法與技巧有很多。這一過程中不僅需要優秀的主刀醫師,還需要熟練配合的助手團隊[17]。胰腺十二指腸切除后需進行三方面吻合:胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。腹腔鏡有其固有優勢,可放大實體與空腔臟器,使吻合過程變得簡單化、程序化。新型手術器械也使得術后胰瘺、膽漏的發生率下降。在臟器吻合方面,若先進行膽腸吻合,在膽汁的刺激下可使胰腺分泌胰液,被激活的胰液流入腹腔可使術后胰瘺發生率增加。我們多先采用胰腸吻合,這樣被激活的胰液可流入腸道內,腸道內的黏膜屏障保障減少了胰瘺的發生。本研究中,兩組胰瘺、膽漏、切口感染發生率差異無統計學意義,與Ausania等的研究相近,由此可見,經過大量病例的學習后,術者的TLPD技術水平基本可達到開放手術的狀態[18-21]。胰十二指腸切除術是普通外科中難度較大的手術之一,其預后與很多因素有關。患者的初始狀態、合并癥、術者年資與手術經驗均對短期預后具有至關重要的影響,外科輔助設備亦起到不可替代的作用。

本研究也存在不足之處,納入的病例數較少,手術并非同一術者完成,在樣本選擇上也存在選擇偏倚。希望后續納入全國多中心的薈萃研究,更進一步評估TLPD與OPD在胰腺相關良惡性腫瘤方面的價值。

綜上所述,TLPD治療胰腺惡性腫瘤的近期療效優于OPD,是安全、可行的,近期預后相對較好。