腹壁吻合器聯合經臍單部位腹腔鏡雜交手術在小兒闌尾炎中的應用

劉 旭,張宏偉,曹 慧,孫 邡,李世憲,郭 彪,張 翔

(徐州醫科大學附屬徐州市兒童醫院普通外科,江蘇 徐州,221002)

闌尾炎是小兒外科常見急腹癥之一,由于進展迅速、病程隱匿,且兒童免疫力低下,大網膜不易形成包裹,感染易擴散,嚴重時可導致感染性休克,危及患兒生命[1]。早期闌尾炎的治療常采用開腹闌尾切除術,近年,隨著微創外科的發展并逐步應用于兒童,三孔法腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)治療兒童闌尾炎已得到廣泛應用,并取得了滿意療效[2]。單孔腹腔鏡治療兒童闌尾炎雖有一定報道,但因操作繁瑣,學習周期長,術中存在不可避免的“筷子”效應,且兒童闌尾炎進展迅速,就診時常合并壞疽穿孔、粘連等復雜情況,應用具有一定局限性;此外,單孔腹腔鏡器械價格高昂,增加了患兒家庭的經濟負擔[3]。徐州市兒童醫院在此基礎上應用腹壁吻合器聯合經臍單部位LA治療兒童闌尾炎,獲得較滿意的臨床效果,現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021年4月至2022年5月我院普通外科手術治療的44例闌尾炎患兒的臨床資料,其中男26例,女18例,平均(7.33±3.49)歲,術前發病時間(1.64±1.02)d。根據手術方式分為雜交組(腹壁吻合器聯合經臍單部位LA)與對照組(傳統三孔法LA),每組22例。納入標準:(1)結合臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查綜合診斷為闌尾炎;(2)患兒監護人知情并簽署知情同意書;(3)患兒一般資料完整,術后隨訪6個月,未失訪。排除標準:(1)有手術禁忌證;(2)有腹部手術史;(3)合并血液、心血管系統病史;(4)患兒及監護人依從性差。本研究通過本院醫學倫理委員會審批(審核編號:2023-05-26-H26),患兒監護人均知情同意。兩組患兒一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較

續表1

1.2 手術方法 雜交組:患兒取平臥位,臍環上做5 mm弧形切口,穿刺Trocar,建立氣腹,置入30°腹腔鏡探查。在腹腔鏡監視下于臍環下做5 mm弧形切口,穿刺Trocar作為主操作孔,右下腹麥氏點穿刺置入腹壁吻合器作為輔助鉗(圖1)。先行吸出腹腔內滲液,經主操作孔置入操作鉗,鈍性分離包裹的網膜及粘連腸管,顯露闌尾。腹壁吻合器夾住闌尾系膜遠端將闌尾頭端提起(圖2),展開闌尾系膜,腹腔鏡電凝鉤緊貼闌尾離斷闌尾系膜(圖3),經主操作孔插入圈套器,在腹壁吻合器輔助下分別圈套闌尾根部及系膜殘端(圖4),留圈套器尾端線在主操作孔中,經主操作孔置入線剪剪除線尾并取出,更換組織剪距闌尾根部5 mm處剪斷闌尾,并經臍下主操作孔取出闌尾,電凝闌尾根部殘端黏膜,退出腹壁吻合器。探查腹腔內無明顯出血及膿液,無血管、腸管及其他組織損傷,清點紗布器械,解除氣腹,退出Trocar,可吸收線縫合臍環切口皮下組織,醫用膠粘合切口。術畢。對照組常規經臍、左中腹、恥骨聯合上入路行三孔法LA。兩組患兒術后均常規抗感染治療,輔助腹部磁療促進炎癥吸收。

圖1 手術入路 圖2 腹壁吻合器輔助夾持闌尾

圖3 電凝鉤離斷闌尾系膜 圖4 圈套器結扎闌尾

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患兒相關指標,包括:手術時間、住院時間、住院費用及手術前后白細胞數、中性粒細胞比例、C反應蛋白(C reactive protein,CRP);(2)分別于術前及術后24 h、48 h、72 h采用視覺模擬評分法評估兩組患兒疼痛情況;(3)自制切口外觀滿意度評分表(分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意,分別對應1～5分),出院時由患兒監護人填寫后收集;(4)出院標準為復查血常規、CRP基本降至正常,患兒無發熱、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀;(5)術后隨訪6個月,觀察切口感染、皮下氣腫、腹腔殘余感染、粘連性腸梗阻、切口疝等并發癥情況。

2 結 果

兩組患兒均完成手術,無中轉手術。雜交組手術時間、住院時間、住院費用均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。兩組術后第3天白細胞計數、中性粒細胞比例、CRP均較術前降低,差異有統計學意義(P<0.05),兩組間差異無統計學意義(P>0.05),見表2。兩組術前、術后72 h 疼痛評分差異無統計學意義,雜交組術后24 h、48 h 疼痛評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);出院時切口外觀滿意度評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。術后隨訪6個月,兩組均無切口感染、切口疝發生,雜交組發生腹腔殘余感染1例;對照組發生腹腔殘余感染1例,皮下氣腫1例,術后粘連性腸梗阻1例,兩組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=1.100,P=0.607)。

表2 兩組患兒術中及術后相關指標的比較

表3 兩組患兒疼痛評分及切口美觀滿意度的比較分〗

3 討 論

闌尾炎是外科常見急腹癥,其典型癥狀為腹痛、發熱、嘔吐、腹瀉等,兒童因年齡小、主訴不明確、癥狀不典型、大網膜發育不完善不易形成包裹,使兒童闌尾炎成為妊娠、老年及兒童三大特殊類型闌尾炎之一[1]。保守治療因抗生素使用時間及治療周期長,癥狀改善緩慢,增加了患兒的痛苦;同時,耐藥菌的出現增加了治療效果的不確切性,并且未切除闌尾,治愈后也存在復發的風險,因此,原則上不論何種病理類型的小兒闌尾炎均應早期積極手術治療[4-5]。早期開腹闌尾切除術存在視野不清晰、精準度差、腹腔內感染不易清理、手術創傷大等缺點,隨著微創技術的發展并逐漸應用于兒童,傳統三孔法LA以其創傷小、康復快、切口相對美觀、住院時間短、并發癥少等優點成為現階段治療小兒闌尾炎的首選術式[2,6-7]。

作為特殊人群,兒童時期的疤痕會在生長發育過程中延長扭曲,可能對其社會心理的發展造成一定影響[8],因此除根治疾病的目的外,美觀在兒童的外科手術治療中也不容忽視[1,9]。臍部是人體天然瘢痕,其下無肌肉附著,神經分布少,因此,我們通過臍環內上下弧形切口施術既可減少組織損傷、減輕術后疼痛,也具有美觀效果;同時,通過右下腹穿刺置入腹壁吻合器,代替了大部分輔助鉗的功能[10]。本研究中,相較三孔法LA,雜交組并未增加手術時間;雜交組術后24 h、48 h 疼痛評分及住院時間、住院手術費、切口美觀滿意度評分均優于對照組,這可能與雜交組手術切口較傳統腹腔鏡手術少,對患兒造成的創傷更小,進而加快了術后康復有關。術后兩組CRP較術前下降,差異有統計學意義,而組間差異無統計學意義,表明在不明顯增加手術難度與風險、具有相同療效的同時,雜交組相較傳統三孔法LA具有手術創傷小、術后痛感低、康復快、腹部更加美觀的優點,這也符合現階段加速康復外科理念的要求[11]。

隨著微創外科的發展,單孔腹腔鏡技術逐漸應用于小兒外科,較三孔法腹腔鏡手術具有創傷應激少、康復快、切口美觀等優勢[12]。然而在兒童闌尾炎中,以往報道的單孔腹腔鏡技術多用于處理非復雜性闌尾炎(無壞疽穿孔、彌漫性腹膜炎、闌尾周圍膿腫形成等)[13-14],因操作空間有限,腹腔鏡與操作鉗器械間的“筷子效應”使得操作靈活性略差,初學者學習周期長,術者需具備豐富的腹腔鏡手術經驗,即便如此,對于暴露難度較大、解剖復雜的病例,往往需要增加操作孔,因此對于復雜性闌尾炎,單孔腹腔鏡手術的應用有其局限性[15-17]。而腹壁吻合器在腹腔鏡直視下經右下腹穿刺入腹,在盡量減少額外傷害的同時具有輔助鉗的大部分功能[10],可處理許多單孔腹腔鏡下難以處理的問題,避免了“筷子效應”,操作簡便,學習周期明顯縮短。此外,需要腹腔引流時,單孔腹腔鏡手術中引流管的出口位置常難以抉擇,而雜交手術的臍環下方主操作孔可用于引出腹腔引流管。同時,采用腹壁吻合器代替一個穿刺孔,相較單孔腹腔鏡器械,大大減少了患者的經濟壓力,增加了社會效益。也有術者采用兩孔腹腔鏡合并闌尾懸吊法治療小兒闌尾炎,但炎性闌尾常扭曲變形,懸吊時有時難以完美暴露闌尾系膜,且在離斷闌尾系膜的過程中需要調整懸吊線的位置,造成多次穿刺損傷[18-19]。相較此法,腹壁吻合器更加靈活,穿刺入腹后可自由調整方位,鉗夾系膜后穩定牢靠,有其獨特優勢。

近年,有學者報道了內鏡下逆行性闌尾炎治療術用于兒童闌尾炎的治療,較傳統腹腔鏡手術具有更多優勢[20]。但此類報道只針對單純性闌尾炎或輕度化膿性闌尾炎;此外,對于年齡更小的患兒,內鏡本身存在進鏡失敗的可能,且兒童闌尾炎發病隱匿,進展迅速,就診時往往已合并化膿、壞疽、穿孔或彌漫性腹膜炎,而闌尾炎的發病機制并不僅限于闌尾腔的梗阻,因此,內鏡逆行闌尾炎治療術雖然有一定效果,但難以廣泛應用,且因保留病變闌尾,日后也存在復發的風險。

腹壁吻合器聯合經臍單部位腹腔鏡雜交手術治療小兒闌尾炎具有獨特優點,也存在一定不足及需要留意之處:(1)腹壁吻合器尖端較尖銳,操作時需注意避免副損傷。(2)雖然腹壁吻合器可代替大部分輔助鉗的功能,但因本身設計的問題,鉗夾力度有限,術者需提高熟練度、術中注意操作技巧,如夾持闌尾時可通過夾持遠端闌尾系膜來保證夾持牢靠。(3)闌尾腔內存在較多膿液,張力較高時,腹壁吻合器可直接穿刺進入闌尾中,注射器在吻合器末端抽出其中膿液,有助于手術的進行及術后闌尾的取出。(4)如果腹腔內污染嚴重,腹壁吻合器退出時可能對穿刺路徑造成污染,本研究截至目前未見明顯感染。(5)雖然本手術可處理非復雜性闌尾炎、絕大部分復雜性闌尾炎,但對于粘連緊密的闌尾炎,因腸壁炎性水腫,粘連緊密分離困難,腹壁吻合器此時鉗夾容易造成腸管損傷,難以代替輔助鉗的功能,可在腹壁吻合器穿刺點直接增加操作孔,切忌勉強操作,為了“微創”而對患兒造成更大的損傷。

綜上所述,腹壁吻合器聯合經臍單部位雜交手術治療兒童闌尾炎,相較傳統三孔法LA及單孔腹腔鏡手術具有獨特優點,但應注意適應證范圍,對于致密粘連的闌尾,需謹慎選擇,術中如遇困難應適時更換手術方式。