腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)的應(yīng)用

盧啟冉,薛嘉君,余 杰,魏志剛

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山西 太原,030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科)

近年有學(xué)者預(yù)測(cè)2020～2030年中國(guó)胰腺癌發(fā)病率與死亡率將持續(xù)上升[1]。這也預(yù)示著我國(guó)胰腺癌的診療將面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),因此如何進(jìn)一步提高胰腺癌的診療效果已成為臨床工作者需迫切解決的問(wèn)題。胰腺癌好發(fā)部位主要為胰頭、胰體尾兩個(gè)部位,其中胰體尾癌約占1/4。近百年來(lái)隨著胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)的改進(jìn)與發(fā)展,多數(shù)患者的預(yù)后得到改善[2-3],但胰體尾癌的外科治療相對(duì)滯后。傳統(tǒng)胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)為胰體尾癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一沿用至今,但存在淋巴結(jié)清掃不徹底、切緣陽(yáng)性率高等問(wèn)題[4],后腹膜切緣陽(yáng)性率高達(dá)36%～90%[5]。胰腺癌組織松散、體積小[6]、常伴有慢性胰腺炎,且胰腺缺乏致密的被膜,高度浸潤(rùn)性胰腺癌容易突破胰腺被膜向后侵犯,累及左腎上腺,或突破腎前筋膜進(jìn)入腎脂肪囊[4],而胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)的解剖層面為胰腺后包膜與腎前筋膜之間的區(qū)域;胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃未包括所有N1淋巴結(jié);自左至右的游離順序擠壓腫瘤、未離斷血管淋巴管,導(dǎo)致腫瘤術(shù)中播散遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]等。于是Strasberg等提出了根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatosplenectomy,RAMPS),目的是保證切緣陰性、第1站淋巴結(jié)+腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干前方及左側(cè)淋巴結(jié)的徹底清掃[4],其解剖層面見(jiàn)圖1、圖2。隨著微創(chuàng)化技術(shù)、多學(xué)科綜合治療、新輔助治療等相關(guān)領(lǐng)域的不斷發(fā)展,使得胰體尾癌的診療模式逐步向微創(chuàng)化、綜合性的方向發(fā)展。

圖1 前RAMPS 保留腎上腺

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年8月至2022年10月共為7例患者行腹腔鏡根治性順行性模塊化胰脾切除術(shù)(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy,Lap-RAMPS),其中男4例,女3例,59～74歲,中位年齡64歲,高血壓2級(jí)伴2型糖尿病新發(fā)1例,左肺惡性腫瘤術(shù)后1例,心血管病史1例,2型糖尿病1例。術(shù)前CA19-9升高5例,為204.25(6.20～461.20)U/mL。7例均于術(shù)前進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查,如B超、超聲活檢、CT、磁共振、PET-CT等,確診為可切除或交界可切除胰腺癌。術(shù)前發(fā)現(xiàn)1例侵犯脾動(dòng)脈、脾靜脈,1例侵犯脾動(dòng)脈,2例侵犯脾靜脈,余3例未發(fā)現(xiàn)血管侵犯。

圖2 后RAMPS聯(lián)合切除腎上腺[8](AO:腹主動(dòng)脈;IVC:下腔靜脈;IPDA:胰十二指腸下動(dòng)脈;SMA:腸系膜上動(dòng)脈;LRV:左腎靜脈;SMV:腸系膜上靜脈;SPA:脾動(dòng)脈;RLAGV:左腎上腺靜脈;CHA:肝總動(dòng)脈;GDA:胃十二指腸動(dòng)脈;LAG:左腎上腺)

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉,氣管插管,患者取仰臥分腿位,頭部略高,主刀、第一助手、扶鏡手分別立于患者右側(cè)、左側(cè)及兩腿之間。五孔法施術(shù):臍下1～2 cm處穿刺10 mm Trocar為觀察孔,分別于左右鎖骨中線平臍處穿刺12 mm Trocar,左右腋前線肋弓下穿刺5 mm Trocar,為主刀操作孔與助手操作孔。建立氣腹,壓力維持在12 mmHg,常規(guī)探查有無(wú)穿刺損傷、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況。依次探查肝臟、大網(wǎng)膜、十二指腸球部、小腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、小腸系膜根部、腹膜、腹盆腔腹壁有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。用超聲刀于中結(jié)腸靜脈左側(cè)中央薄弱區(qū)離斷胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶,打開(kāi)小網(wǎng)膜囊,游離胃后粘連,將胃牽向右上,暴露胰腺,探查胰腺病灶大小、位置、質(zhì)地、活動(dòng)度、與周圍臟器的關(guān)系,并判斷周圍重要血管侵犯情況。助手上抬胰腺,主刀切開(kāi)胰腺頸部下緣腹膜,清掃18組淋巴結(jié),循結(jié)腸中靜脈尋找并游離腸系膜上靜脈,于腸系膜上靜脈前無(wú)血管間隙建立胰腺頸后隧道,清掃14v組淋巴結(jié),沿腸系膜上靜脈向左側(cè)游離暴露脾靜脈根部。助手下壓胰腺,主刀切開(kāi)胰腺頸部上緣腹膜,游離肝十二指腸韌帶,暴露肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、門靜脈,并清掃8a組、12組淋巴結(jié),血管吊帶懸吊肝總動(dòng)脈,隨后向左側(cè)及背側(cè)仔細(xì)解剖脾動(dòng)脈根部、胃左動(dòng)脈及腹腔干,清掃8、9組淋巴結(jié),判斷腹腔干與腫瘤的位置關(guān)系。超聲刀于胰腺頸部后隧道完全通過(guò),拓寬胰后隧道,直線切割閉合器離斷胰腺頸部,胰腺斷端切取組織送快速切片檢查。胰頭側(cè)斷端用4-0 Prolene線間斷U字縫合包埋。助手將胰尾側(cè)胰腺斷端牽向左側(cè),暴露脾靜脈,游離脾靜脈近端后用Hem-o-lok夾閉后離斷。暴露腹腔干、脾動(dòng)脈,于脾動(dòng)脈匯入腹腔干處以絲線雙重結(jié)扎,結(jié)扎遠(yuǎn)端用2枚Hem-o-lok夾閉脾動(dòng)脈后離斷(圖3、圖4)。于腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)向背側(cè)游離,解剖游離左腎靜脈入下腔靜脈匯合處,確定解剖平面,同時(shí)解剖游離腸系膜上動(dòng)脈,并清掃14p、14d組淋巴結(jié),清掃“海德堡”三角內(nèi)結(jié)締組織,徹底裸化動(dòng)脈血管。緊貼左腎靜脈平面自右向左側(cè)清掃周圍組織,上起腹腔干根部水平,下達(dá)左腎靜脈。沿腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈分離至腹主動(dòng)脈,切除腹腔動(dòng)脈前方及其左側(cè)的淋巴組織,上至腹腔干平面,下至腸系膜上動(dòng)脈平面,即部分16a2組淋巴結(jié);若腫瘤未突破胰腺后背膜,可行前RAMPS:繼續(xù)延左腎靜脈水平自右向左游離腎周組織,骨骼化左腎動(dòng)靜脈,沿途保護(hù)左腎上腺動(dòng)靜脈、左側(cè)卵巢動(dòng)脈或左側(cè)睪丸動(dòng)脈,切除左腎前方、上方腎周筋膜。需行后RAMPS手術(shù)的情況為腫瘤向后浸潤(rùn)超出胰腺后被膜,嚴(yán)重者累及左側(cè)腎上腺,此時(shí)到達(dá)腹主動(dòng)脈后繼續(xù)向深面分離,再轉(zhuǎn)向左側(cè),骨骼化左腎動(dòng)靜脈,沿途游離左腎上腺動(dòng)靜脈,用Hem-o-lok夾閉后離斷,保護(hù)左側(cè)卵巢動(dòng)脈或左側(cè)睪丸動(dòng)脈,將左腎上腺連同腎臟前方脂肪囊組織一并切除。超聲刀離斷脾胃韌帶,其內(nèi)胃短血管用Hem-o-lok結(jié)扎后離斷,向上游離至脾膈韌帶。將脾臟托起,切斷脾腎韌帶,最終將整塊胰體尾部、脾臟、腹膜后組織一并移除,并放入標(biāo)本袋。溫蒸餾水沖洗腹盆腔。取臍下正中切口,長(zhǎng)約4 cm,逐層切開(kāi)入腹,取出標(biāo)本(圖5)。分別于胰頭側(cè)斷端、脾窩處放置腹腔引流管,經(jīng)腹壁兩側(cè)切口引出、固定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以中位數(shù)M(P25,P75)表示。

圖3 離斷胰腺頸部(SPV:脾靜脈;IMV:腸系膜下靜脈;SMV:腸系膜上靜脈) 圖4 胰頸后切緣(CHA:肝總動(dòng)脈;SPA:脾動(dòng)脈;SPV:脾靜脈)

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 患者均順利完成手術(shù),3例為前Lap-RAMPS,4例為后Lap-RAMPS,無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,手術(shù)時(shí)間365(260～450)min,出血量100(50～800)mL,術(shù)中2例輸血1 200 mL,輸血病例為交界可切除胰腺癌,術(shù)中行門靜脈切除重建,手術(shù)全過(guò)程出血較多,淋巴結(jié)清掃徹底(圖5～圖9)。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后發(fā)生生化漏3例,乳糜瘺1例,不全性腸梗阻伴腹脹2例,胸腔積液5例,經(jīng)保守治療痊愈。拔除胃管時(shí)間1(1～2)d,排氣時(shí)間3(2～5)d,首次進(jìn)食時(shí)間4(3～5)d。拔除腹腔引流管時(shí)間8(6～8)d,均于術(shù)后第3天開(kāi)始逐步退出腹腔引流管,出院前拔除腹腔引流管。術(shù)后住院10(7～12)d,無(wú)再次手術(shù)病例。

圖5 Lap-RAMPS手術(shù)標(biāo)本

圖6 胰腺后切緣(胰頸后,CHA:肝總動(dòng)脈;SPA:脾動(dòng)脈;SPV:脾靜脈;GDA:胃十二指腸動(dòng)脈;SMA:腸系膜上動(dòng)脈) 圖7 清掃結(jié)束后術(shù)野(胰頸后,CHA:肝總動(dòng)脈;SPA:脾動(dòng)脈;SPV:脾靜脈;SMA:腸系膜上動(dòng)脈;SMV:腸系膜上靜脈;PV:門靜脈;LRV:左腎靜脈)

2.3 術(shù)后病理 腫瘤最大徑3.8(3.0～5.5)cm。導(dǎo)管腺癌4例,其中2例為中分化,T2期、T3期各1例,1例為中-低分化,T2期,1例為高-中分化,T2期;黏液癌1例,為中-低分化,T1期;神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例,為G3級(jí),T3期;間葉組織惡性腫瘤1例,T3期。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)第8版TNM分期法,ⅠB期3例、ⅡA期2例、ⅠA期、Ⅲ期各1例。標(biāo)本切緣均為陰性,2例伴脈管侵犯、神經(jīng)侵犯,2例伴脈管侵犯、未見(jiàn)神經(jīng)侵犯,1例伴出血壞死。淋巴結(jié)清掃8(8～12)枚,淋巴結(jié)陽(yáng)性2例(28.6%),1例伴腎上腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.4 隨訪情況 隨訪截至2023年2月1日,7例患者均獲隨訪,隨訪3～30個(gè)月,術(shù)后4例分別接受FOLFIRINOX方案與吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇方案,1例于術(shù)后4個(gè)月發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)復(fù)發(fā),并死于腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 Lap-RAMPS的可行性 國(guó)外相關(guān)研究表明[9-13],Lap-RAMPS在術(shù)中出血、術(shù)后康復(fù)等方面更具優(yōu)勢(shì),但在并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、R0切除率等方面與RAMPS相似。國(guó)內(nèi)伊力旦·熱合曼等[14]發(fā)現(xiàn),與開(kāi)腹RAMPS組相比,Lap-RAMPS組淋巴結(jié)清掃數(shù)量更少,但術(shù)后患者疼痛評(píng)分、住院時(shí)間更短,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、R0切除率及預(yù)后效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組患者淋巴結(jié)清掃結(jié)果與以上結(jié)果類似。本組病例淋巴結(jié)清掃數(shù)量較少可能與患者個(gè)體因素、腫瘤分期較早、較小體積淋巴結(jié)漏檢等因素有關(guān)。

Lap-RAMPS使不離斷胰腺的胰腺后操作更容易,可在手術(shù)可逆階段即探查清楚腫瘤對(duì)腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干的侵犯情況[15]。Lap-RAMPS按照由右到左的順序操作,先離斷胰頸部、脾動(dòng)脈,阻斷胰體尾部淋巴回流(胰體尾部淋巴回流見(jiàn)圖10),為手術(shù)提供充足的空間,有效控制出血,符合腫瘤治療的“非接觸”原則[16]。優(yōu)先暴露腸系膜上血管、腹腔干,沿其走行暴露腹主動(dòng)脈,游離并保護(hù)左腎血管,方便確定解剖層面。

圖10 胰體尾淋巴回流示意圖[17]

3.2 Lap-RAMPS與多學(xué)科綜合治療 目前單一學(xué)科的局限性無(wú)法進(jìn)一步提高胰腺癌患者整體診治的效果[18],為了突破胰體尾癌的治療瓶頸,多學(xué)科綜合治療逐步受到臨床工作者的重視。在多學(xué)科綜合治療模式下,可集合多學(xué)科優(yōu)勢(shì),為患者提供精準(zhǔn)、全面、個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化的診療措施,提高整體治療的性價(jià)比。本組患者手術(shù)前后均進(jìn)行多學(xué)科綜合治療,并貫穿治療全過(guò)程,通過(guò)多學(xué)科合作,為患者提供了個(gè)體化的治療方案,并動(dòng)態(tài)評(píng)估療效與不良反應(yīng),適時(shí)調(diào)整治療方案,治療效果滿意,使診療效果最大化。

3.3 Lap-RAMPS與術(shù)前新輔助化療 近年,胰腺外科大夫逐步認(rèn)識(shí)到新輔助治療在胰腺癌治療中的重要性,尤其在提高手術(shù)切除率、改善預(yù)后方面得到廣泛認(rèn)可[19]。最新指南建議,對(duì)于體能狀態(tài)良好的交界可切除的胰腺癌、病理診斷明確且合并高危因素的可切除的胰腺癌行新輔助治療[19]。相關(guān)研究表明,Lap-RAMPS可于新輔助治療后進(jìn)行,對(duì)于提高胰體尾癌的R0切除率、改善遠(yuǎn)期療效具有積極意義[20]。但對(duì)于Lap-RAMPS術(shù)前聯(lián)合新輔助治療對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響尚缺乏大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究。術(shù)前我們已對(duì)符合以上要求的患者進(jìn)行新輔助化療。本研究中,術(shù)后1例患者死于腫瘤復(fù)發(fā),術(shù)中行后Lap-RAMPS,常規(guī)清掃周圍淋巴結(jié),術(shù)后病檢提示4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腎上腺周圍1枚轉(zhuǎn)移,病理分期為Ⅲ期,患者術(shù)后進(jìn)行輔助化療,其死亡可能與病程較晚、由于目前技術(shù)及認(rèn)知限制尚有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未徹底清掃有關(guān),同時(shí)建議對(duì)類似患者術(shù)前進(jìn)行新輔助化療。

3.4 Lap-RAMPS的適應(yīng)證 關(guān)于Lap-RAMPS的適應(yīng)證,韓國(guó)延世大學(xué)依據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)提出了延世標(biāo)準(zhǔn)[21]:(1)腫瘤未超出胰腺;(2)左腎上腺、左腎與胰腺之間的筋膜層保持完整;(3)腫瘤距腹腔干>1～2 cm,但目前該標(biāo)準(zhǔn)并未形成廣泛共識(shí)。不論開(kāi)腹標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式或Lap-RAMPS,滿足延世標(biāo)準(zhǔn)患者的預(yù)后優(yōu)于不滿足延世標(biāo)準(zhǔn)的患者,且延世標(biāo)準(zhǔn)較TNM分期更能提示胰腺癌分期與預(yù)后[22]。本研究以延世標(biāo)準(zhǔn)為參考,對(duì)于符合延世標(biāo)準(zhǔn)的患者行前Lap-RAMPS,同時(shí)通過(guò)手術(shù)流程的改良,嘗試在某些方面尋求突破,如對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)范圍已超出胰腺后包膜的患者行后Lap-RAMPS。本組患者中4例已超出胰腺后包膜,2例存在脈管侵犯、神經(jīng)侵犯,均采用后Lap-RAMPS,術(shù)后取得較好療效。筆者體會(huì),對(duì)于腫瘤已突破胰腺后包膜且存在脾動(dòng)靜脈侵犯的患者,侵犯部位距起始部>1 cm時(shí)可行后Lap-RAMPS,將其完整切除且保證切緣陰性;若腫瘤侵犯部位距脾靜脈起始部<1 cm甚至侵犯脾靜脈門靜脈匯合部或觸及門靜脈左側(cè)時(shí),則需行后Lap-RAMPS,并聯(lián)合門靜脈-腸系膜上靜脈切除重建;若腫瘤侵犯腹腔干應(yīng)行聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾癌根治術(shù),以保證切緣陰性。

3.5 Lap-RAMPS中海德堡三角的清掃 海德堡三角的清掃范圍為腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈與腸系膜上靜脈、肝門靜脈組成的三角形區(qū)域內(nèi)的血管、淋巴組織及神經(jīng)組織[23]。關(guān)于清掃海德堡三角對(duì)胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌臨床療效的相關(guān)研究顯示,與標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)相比,海德堡三角清掃+胰十二指腸切除術(shù)治療胰頭癌,可延長(zhǎng)患者中位生存時(shí)間,且不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[24],可提高手術(shù)R0切除率、清掃更多淋巴結(jié)、降低胰腺癌局部復(fù)發(fā)率、改善患者預(yù)后[23]。為進(jìn)一步改善預(yù)后,本研究中1例患者因腫瘤靠近脾動(dòng)靜脈根部,行后Lap-RAMPS的同時(shí)清掃海德堡三角,術(shù)中離斷胰頸后助手將胰尾側(cè)胰腺斷端牽向左側(cè),暴露脾靜脈后離斷,進(jìn)一步暴露門靜脈、腸系膜上靜脈。暴露腹腔干,離斷脾動(dòng)脈后沿肝總動(dòng)脈清掃周圍組織,同時(shí)沿腹腔干、腹主動(dòng)脈向尾側(cè)解剖游離腸系膜上動(dòng)脈,徹底清掃海德堡三角內(nèi)結(jié)締組織。與另外6例患者相比,術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、切緣情況未見(jiàn)明顯差異,清掃淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)量明顯增多,但清掃海德堡三角對(duì)于Lap-RAMPS治療胰體尾癌的適應(yīng)證、臨床療效仍需進(jìn)一步研究。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于Lap-RAMPS的學(xué)術(shù)研究及報(bào)道仍然較少,醫(yī)學(xué)界對(duì)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)仍未形成統(tǒng)一意見(jiàn),需進(jìn)一步積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[15];并進(jìn)行更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究,在循證醫(yī)學(xué)方面提供高質(zhì)量的理論依據(jù)。