腹腔鏡下吸引器刮吸法在肝血管瘤剝除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

李會(huì)星,歐陽(yáng)才國(guó),吳振宇,秦玉剛,高 蔚

(航天中心醫(yī)院肝膽外科,北京,100049)

肝血管瘤是臨床工作中常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤,發(fā)病率為0.7%～1.5%[1]。一般情況下,肝血管瘤無(wú)任何臨床癥狀,多由體檢時(shí)行腹部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。隨著瘤體的增大,會(huì)因肝腫大或壓迫胃腸道出現(xiàn)右上腹隱痛不適、腹脹、食欲減退、噯氣等臨床癥狀。少數(shù)因瘤體破裂出現(xiàn)急腹癥。目前,對(duì)于無(wú)癥狀的肝血管瘤以隨訪(fǎng)觀察為主,但若觀察期出現(xiàn)血管瘤快速增長(zhǎng)或明顯的臨床癥狀和(或)并發(fā)癥時(shí),則需進(jìn)一步處理。手術(shù)切除是治療肝血管瘤的首要治療方法,術(shù)式包括肝段切除術(shù)、肝血管瘤剝除術(shù)[2-3]。由于肝血管瘤與正常肝實(shí)質(zhì)之間存在疏松間隙,為最大限度地保留正常肝實(shí)質(zhì),減少對(duì)肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的損傷,一般情況下術(shù)者更愿意選擇肝血管瘤剝除術(shù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的飛速發(fā)展、腔鏡下操作技術(shù)的提高及經(jīng)驗(yàn)的積累,腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)已成為治療肝血管瘤的首選術(shù)式,相較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù),具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[4]。航天中心醫(yī)院肝膽外科對(duì)于肝血管瘤的治療常規(guī)采用腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù),本文通過(guò)回顧分析2016年1月至2022年1月航天中心醫(yī)院肝膽外科為58例患者行腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)的臨床資料,總結(jié)腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)及吸引器在剝除血管瘤過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者均伴有臨床癥狀,入院前經(jīng)增強(qiáng)CT和(或)增強(qiáng)MRI等影像學(xué)檢查診斷為肝臟血管瘤,術(shù)前肝臟功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)。其中男25例,女33例,39～69歲,平均(54.7±6.3)歲;血管瘤最大徑8.6～16.2 cm,平均(12.9±3.8)cm。術(shù)前患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)并接受腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù),術(shù)后病理診斷均為肝海綿狀血管瘤。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及戳卡布局 全麻后予以氣管插管,留置中心靜脈導(dǎo)管,調(diào)整患者體位呈頭高足低仰臥分腿位。常規(guī)五孔法施術(shù),臍下穿刺10 mm Trocar作為觀察孔,探查腹腔及肝血管瘤具體情況后,以血管瘤為中心,呈U形對(duì)稱(chēng)布孔。若血管瘤位于肝Ⅶ段或Ⅷ段特殊肝段,則于平臍右側(cè)3 cm處穿刺10 mm Trocar為觀察孔,操作孔位置根據(jù)患者體形、身高等因素適當(dāng)調(diào)整,床位適當(dāng)調(diào)整右高左低,以便于暴露、操作舒適。

1.2.2 游離肝臟 對(duì)于不同肝段的血管瘤,需不同程度地游離肝周韌帶,以便于暴露瘤體及手術(shù)操作。若血管瘤位于肝Ⅶ段或Ⅷ段,因解剖位置特殊,顯露困難,需徹底游離右半肝,超聲刀離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶至第二肝門(mén)處,顯露下腔靜脈前壁,適當(dāng)游離左側(cè)及右側(cè)冠狀韌帶。進(jìn)一步離斷肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶、右側(cè)三角韌帶及右側(cè)冠狀韌帶,分離過(guò)程中第一助手以小方紗兜住右下肝緣后向左側(cè)或左上方牽拉以協(xié)助暴露。將右側(cè)鎖骨中線(xiàn)處12 mm Trocar調(diào)整為觀察孔以更好地暴露術(shù)區(qū),進(jìn)一步分離右側(cè)冠狀韌帶、肝臟裸區(qū)、肝后間隙及下腔靜脈前腹膜,分離并離斷部分肝短靜脈,分離至顯露肝右靜脈根部,徹底游離右半肝。分離過(guò)程中注意保護(hù)右側(cè)腎上腺及腎上腺靜脈,避免損傷出血。同時(shí)牽拉肝臟時(shí),避免紗布接觸血管瘤表面,以免摩擦損傷血管瘤被膜導(dǎo)致出血。

1.2.3 剝除血管瘤 Pringle法阻斷第一肝門(mén),血管瘤部分突出肝臟表面時(shí),超聲刀于血管瘤邊緣離斷肝實(shí)質(zhì),顯露血管瘤壁與肝實(shí)質(zhì)組織間隙后,吸引器沿血管瘤壁刮吸推剝,鈍性分離,疏松的結(jié)締組織或細(xì)小脈管以超聲刀凝閉后離斷,較大脈管結(jié)構(gòu)則在充分游離并確認(rèn)其走行后用Hem-o-lok夾閉并離斷,至完整剝離血管瘤。對(duì)于瘤體位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部者,因我院缺乏腔鏡下超聲設(shè)備,無(wú)法于肝表面精確定位血管瘤邊緣及其周?chē)匾}管結(jié)構(gòu)位置,我們常規(guī)距肝外瘤體近側(cè)邊緣2～3 cm處肝表面標(biāo)記預(yù)切除線(xiàn),超聲刀沿預(yù)切除線(xiàn)切開(kāi)肝被膜,并由下向上、由左向右、由淺至深逐層切薄肝實(shí)質(zhì),尋至血管瘤壁后,再用吸引器以刮吸法沿血管瘤壁與肝實(shí)質(zhì)組織間隙進(jìn)行鈍性剝離。術(shù)中常規(guī)術(shù)者左手持雙極電凝,右手持超聲刀,立于患者右側(cè)進(jìn)行切割、閉合、離斷、止血等操作,第一助手左手持吸引器、右手持鴨嘴鉗,立于患者左側(cè)進(jìn)行牽拉、刮吸剝離操作,隨著操作的進(jìn)程,剝離至瘤體上方時(shí)助手更換為左手持鴨嘴鉗牽拉暴露,右手持吸引器進(jìn)行刮吸剝離。當(dāng)血管瘤位置較為特殊或體積較大時(shí),采用雙主刀模式,術(shù)者與第一助手隨時(shí)調(diào)換操作器械進(jìn)行手術(shù)操作,以便于術(shù)區(qū)顯露及剝離操作。同時(shí)操作過(guò)程中牽拉、刮吸剝離等動(dòng)作應(yīng)輕柔,避免撕裂血管或損傷血管瘤壁造成難以控制的大出血。完整剝離血管瘤體后,沖洗術(shù)區(qū),仔細(xì)檢查肝創(chuàng)面,滲血處用雙極電凝或氬氣噴凝止血;存在血管破損出血或膽管破損膽漏處以Prolene線(xiàn)縫合處理,處理完畢后以生理鹽水反復(fù)沖洗肝創(chuàng)面,確保無(wú)出血及膽漏。剝離血管瘤過(guò)程中,為減少出血量,常規(guī)控制低中心靜脈壓(0～4 cmH2O),同時(shí)采用“15 min+5 min”模式阻斷第一肝門(mén),即阻斷肝門(mén)15 min后解除阻斷5 min再進(jìn)行下一次阻斷。

1.2.4 取出標(biāo)本 經(jīng)12 mm Trocar置入取物袋,切除的標(biāo)本置入取物袋后剪碎并取出。見(jiàn)圖1。于肝創(chuàng)面留置腹腔引流管兩根,分別由右側(cè)Trocar孔引出并固定。

圖1 手術(shù)過(guò)程(A:暴露、離斷右側(cè)三角韌帶;B:游離肝裸區(qū)及肝后間隙;C:切開(kāi)肝實(shí)質(zhì),尋找血管瘤被膜;D、E:以吸引器沿血管瘤壁剝離,超聲刀離斷細(xì)小脈管及結(jié)締組織;F:夾閉、離斷入血管瘤較大脈管結(jié)構(gòu);G:完整切除血管瘤后肝斷面;H:腹壁戳卡孔布局)

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)予以保肝、抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療,監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化及凝血功能等指標(biāo)變化,觀察腹腔引流液情況。術(shù)后第2天拔除胃管、導(dǎo)尿管,并囑患者適當(dāng)下床活動(dòng)、吹氣球等,以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),鍛煉肺功能。當(dāng)腹腔引流液呈淡血性或淡黃色且少于30 mL/d時(shí)予以拔除。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng) 出院時(shí)囑患者1個(gè)月后復(fù)查血生化及腹部增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI等影像學(xué)檢查,此后每間隔6個(gè)月復(fù)查一次。通過(guò)門(mén)診復(fù)查或電話(huà)聯(lián)系隨訪(fǎng),了解患者復(fù)查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 54例成功實(shí)施完全腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù),4例因術(shù)中出血較難控制而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為6.9%,其中2例為剝離Ⅶ段血管瘤過(guò)程中損傷肝右靜脈根部,1例為剝離尾狀葉血管瘤過(guò)程中損傷血管瘤壁,另1例為剝離尾狀葉血管瘤過(guò)程中損傷肝短靜脈。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。手術(shù)時(shí)間128～384 min,平均(193.6±51.7)min;術(shù)中出血量100～1 000 mL,平均(374.8±241.6)mL。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后住院6～15 d,平均(9.3±2.7)d。5例(8.6%)術(shù)后出現(xiàn)輕微膽漏,10例(17.2%)并發(fā)右側(cè)胸腔積液,均經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后肝功能恢復(fù)方面,早期血清轉(zhuǎn)氨酶水平呈增高趨勢(shì),于術(shù)后第3～4天達(dá)到高峰,后逐漸下降至正常范圍。無(wú)術(shù)后出血、肝功能衰竭、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,患者均痊愈出院。

2.3 隨訪(fǎng)情況 截至2022年10月,58例患者均接受隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)率為100%。患者均定期復(fù)查肝功及腹腔增強(qiáng)CT或MRI,轉(zhuǎn)氨酶水平均正常且術(shù)區(qū)未見(jiàn)血管瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

肝血管瘤是常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤,發(fā)展緩慢,預(yù)后較好。在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,后天性?xún)?nèi)分泌激素水平的變化對(duì)其生長(zhǎng)起到促進(jìn)作用[5]。同時(shí)女性青春期、口服避孕藥或懷孕等因素導(dǎo)致雌激素水平升高可加速肝血管瘤增長(zhǎng)[6-8]。瘤體較小時(shí),患者一般無(wú)任何臨床癥狀;隨著瘤體增大,當(dāng)瘤體直徑>5 cm時(shí)患者會(huì)不同程度地出現(xiàn)右上腹脹痛不適、腹脹、食欲減退等臨床癥狀。在巨大血管瘤中,少數(shù)患者可出現(xiàn)以血小板減少、消耗性凝血功能障礙為特征的Kasabach-Merritt綜合征[9]。而極少數(shù)情況下因外傷或自發(fā)性破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血,偶有報(bào)道[10-11]。同時(shí),也有少數(shù)患者因肝血管瘤位置特殊壓迫第二肝門(mén)處肝靜脈匯合部和(或)下腔靜脈導(dǎo)致布加綜合征,或因壓迫膽道導(dǎo)致梗阻性黃疸。

目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)于肝血管瘤治療指征的界定尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。其作為良性腫瘤,大多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀,且無(wú)惡變傾向,原則上以隨訪(fǎng)觀察為主,但若在觀察期出現(xiàn)血管瘤快速增長(zhǎng)或明顯的臨床癥狀和(或)并發(fā)癥時(shí),則需進(jìn)一步處理。在我國(guó)發(fā)布的《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)(2019版)》[12]中明確了肝血管瘤的手術(shù)指征,指出手術(shù)切除是治療肝血管瘤的首要治療方法,術(shù)式包括肝段切除術(shù)與肝血管瘤剝除術(shù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的飛速發(fā)展及腔鏡下操作技術(shù)的提高,腹腔鏡下行肝血管瘤切除術(shù)已成為治療肝血管瘤的首選術(shù)式,其安全性、療效已在臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證。相關(guān)研究表明,腹腔鏡手術(shù)治療肝血管瘤較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[13-16]。本研究術(shù)后平均住院(9.3±2.7)d,術(shù)后并發(fā)癥為輕微膽漏(8.6%)與右側(cè)胸腔積液(17.2%),均經(jīng)保守治療痊愈,分析原因,考慮輕微膽漏主要與超聲刀直接離斷微小膽管相關(guān),而右側(cè)胸腔積液則與游離右半肝過(guò)程中刺激膈肌導(dǎo)致反應(yīng)性胸腔積液有關(guān)。

在術(shù)式選擇方面,不同部位的肝血管瘤所選擇的術(shù)式不盡相同。對(duì)于血管瘤位于肝臟Ⅱ、Ⅲ段者,行腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[17-18]。而對(duì)于其他肝段的外生性血管瘤,則較多選擇血管瘤剝除術(shù)。因肝血管瘤呈膨脹性生長(zhǎng),生長(zhǎng)過(guò)程中擠壓周?chē)８螌?shí)質(zhì),于其周?chē)纬梢粚永w維包膜,即“假包膜”。此纖維包膜與正常肝實(shí)質(zhì)間存在一定的間隙,沿此間隙剝除血管瘤利于最大限度地保留正常肝實(shí)質(zhì),減輕對(duì)患者肝臟功能的影響,利于患者術(shù)后快速康復(fù);同時(shí),血管瘤體假包膜周邊脈管較少,沿疏松間隙剝除血管瘤可減少對(duì)肝內(nèi)重要脈管結(jié)構(gòu)的損傷,不破壞Glisson系統(tǒng),降低術(shù)中出血及術(shù)后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率[4,19-20]。同時(shí)得益于腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì),即:(1)腹腔鏡的視野放大效應(yīng),利于辨識(shí)肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)、局部精細(xì)操作及止血;(2)腹腔內(nèi)高氣腹壓狀態(tài)及控制低中心靜脈壓,有效控制術(shù)中出血;(3)由足向頭及腔鏡鏡頭30°角視野,利于解剖第三肝門(mén)處的組織及肝短靜脈。使得腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù)成為外科治療肝血管瘤的首選術(shù)式。

我中心對(duì)于肝血管瘤的外科治療常規(guī)選擇腹腔鏡肝血管瘤剝除術(shù),取得了較滿(mǎn)意的臨床療效并積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者術(shù)中常規(guī)使用吸引器以刮吸的方式沿血管瘤包膜進(jìn)行鈍性剝離,隨著手術(shù)例數(shù)的增多、操作經(jīng)驗(yàn)的積累,筆者對(duì)于使用吸引器鈍性剝離血管瘤的優(yōu)勢(shì)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為,肝血管瘤組織較為柔軟,機(jī)械觸碰牽拉等操作易致瘤體被膜損傷出血,鏡下吸引器是剝離肝血管瘤的一件“利”器,其前端圓鈍,相較超聲刀,以吸引器剝離血管瘤不易損傷血管瘤壁及被血管瘤壓迫的靜脈系統(tǒng),減少了術(shù)中出血。同時(shí),肝臟是一個(gè)富血供臟器,剝除血管瘤的過(guò)程中常伴有肝創(chuàng)面滲血,影響操作視野。保持吸引器間斷以微小吸力進(jìn)行刮剝操作,有助于保持清晰的術(shù)區(qū)視野,顯露瘤體周?chē)匾拿}管結(jié)構(gòu)及其走行,避免誤損傷及大出血的發(fā)生。需要注意的是,把控好吸引器的操作力度、維持好吸引器的吸力對(duì)于助手有較高的要求,需要助手對(duì)于手術(shù)進(jìn)程及肝內(nèi)重要脈管具有較好的認(rèn)識(shí)與判斷。保持適當(dāng)?shù)奈隣顟B(tài)對(duì)于處理術(shù)區(qū)出血、穩(wěn)定術(shù)者心情、推進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行極為重要。若處理血管出血時(shí),吸引器吸力過(guò)大、持續(xù)吸引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)均會(huì)導(dǎo)致氣腹壓損失,影響術(shù)區(qū)視野,進(jìn)而影響精確操作,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致誤損傷血管壁而加重出血。此外,對(duì)于巨大血管瘤,因病史較長(zhǎng),瘤體巨大并長(zhǎng)期擠壓周?chē)螌?shí)質(zhì),導(dǎo)致血管瘤壁與周?chē)螌?shí)質(zhì)粘連較致密,組織間隙不夠清晰,瘤體壓迫肝內(nèi)門(mén)靜脈及肝靜脈致血管壁變薄、走行迂曲,此時(shí)采用吸引器剝離更為安全。在操作過(guò)程中,牽拉、刮吸等動(dòng)作需輕柔緩慢,切忌用力牽拉、暴力操作,以免撕裂損傷血管壁導(dǎo)致大出血,這在巨大血管瘤壓迫肝右靜脈、肝中靜脈等重大血管時(shí)尤為重要。同時(shí),在剝離過(guò)程中遇脈管結(jié)構(gòu)時(shí)切莫著急離斷,需耐心剝離,待充分游離顯露其走行后再夾閉離斷,以免誤傷重要血管。本研究中,1例肝尾狀葉血管瘤患者術(shù)中因超聲刀刀頭損傷血管瘤壁導(dǎo)致瘤體出血、3例因損傷肝靜脈出血,難以控制而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

充分游離肝周韌帶,顯露肝血管瘤體是順利實(shí)施手術(shù)的重要前提,這對(duì)于血管瘤體位于肝臟Ⅶ段或尾狀葉者尤為重要。肝臟Ⅶ段及尾狀葉位置深在,空間狹小,腔鏡下操作難度較大,打開(kāi)肝周韌帶及下腔靜脈前腹膜,游離肝后間隙及肝裸區(qū),徹底游離右半肝后便于暴露瘤體,實(shí)施血管瘤剝除操作。同時(shí)遇血管損傷出血時(shí),空間充分易于止血。此外,尋至肝血管瘤壁是實(shí)施血管瘤剝除的關(guān)鍵。對(duì)于血管瘤體部分突出肝臟表面者,可用超聲刀于血管瘤邊緣離斷肝實(shí)質(zhì),顯露血管瘤壁與肝實(shí)質(zhì)組織間隙后,再以吸引器沿瘤壁刮吸鈍性分離;對(duì)于血管瘤體位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部時(shí),腹腔鏡下超聲有助于定位血管瘤體邊界,由于我科缺乏腔鏡下超聲設(shè)備,無(wú)法于肝表面精確定位血管瘤邊緣及其周?chē)匾}管結(jié)構(gòu)位置,我中心常規(guī)距肝外瘤體近側(cè)邊緣2～3 cm處肝表面標(biāo)記預(yù)切除線(xiàn),以超聲刀沿預(yù)切除線(xiàn)切開(kāi)肝被膜,由下向上、由左向右、由淺至深逐層切薄肝實(shí)質(zhì),尋至血管瘤壁后,再以鈍性推剝法沿瘤壁與肝實(shí)質(zhì)組織間隙進(jìn)行剝離。再者,術(shù)中遇難以控制的出血時(shí),強(qiáng)大的心理素質(zhì)、及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的果斷決策是維系手術(shù)安全的重要保證。本組因出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的4例患者均手術(shù)順利,無(wú)術(shù)中或術(shù)后死亡病例,患者均順利康復(fù)出院。

綜上所述,腔鏡下吸引器是剝離肝血管瘤的一件“利”器,沿肝血管瘤壁以吸引器刮吸鈍性剝離血管瘤有助于顯露保護(hù)瘤體周邊重要脈管結(jié)構(gòu),減少術(shù)中出血,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。