探討日間腹腔鏡闌尾切除術的推廣模式

潘華峰,成 匯,董艷平,管俊杰,王海鋒,龔冠聞,王 剛,趙允召,江志偉

(南京中醫藥大學附屬醫院普通外科,江蘇 南京,210002)

日間手術是基于加速康復外科策略,并通過優化診治流程,從而實現在24 h內完成入院、手術、出院的手術模式。因病情需要延期出院、住院時間≤48 h的手術也歸類為日間手術。日間手術多為擇期手術,也有研究嘗試將相對成熟的急診手術納入日間手術,如腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)。LA因具備腹腔探查充分、病灶處理確切、創傷小、術后康復迅速等優勢而逐漸成為目前主要的闌尾切除方式。國外研究已初步證實了日間腹腔鏡闌尾切除術(day case laparoscopic appendectomy,DCLA)的安全性與有效性[1-2],英國在2019年發布的日間手術指南中,也嘗試將LA納入日間手術范疇[3]。但上述研究對象均排除了復雜性闌尾炎,且存在較多其他的納入與篩除標準,實際工作中很難被普遍接受。本研究擬從臨床實踐出發,結合國內LA的開展情況,探討更為安全、有效、簡便的DCLA推廣模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續采集2022年2月22日至2022年9月30日本中心收治的97例LA患者的臨床資料?；颊咴谕ㄟ^LA術前評估后,自動進入日間管理程序,均有陪同人員,簽署日間住院同意書,不額外設置納入標準?；颊呷胱∑胀ú》?依據身體情況決定圍手術期處理措施是否完全或部分遵循加速康復外科“五大核心要素”,即術前宣教、不常規放置鼻胃管、術中控制性輸液、多模式鎮痛(靜脈氟比洛芬+靜脈甲潑尼龍+切口皮下羅哌卡因浸潤)、術后清醒即可恢復流質飲食及術后早期下床活動。

1.2 手術方法 常規三孔法施術。臍上緣穿刺1 cm Trocar,建立12～15 mmHg氣腹后置入腹腔鏡探查,調整患者體位為頭低足高、左低右高,初步顯露病灶位置,以病灶為頂點、兩側操作孔與病灶連線約成等腰三角形(圖1)。闌尾根部的處理是LA的關鍵環節,直接影響術后糞瘺及局部膿腫的發生率。本研究包含兩種處理措施:一種是裸化闌尾根部后以鎖扣夾夾閉,遠端離斷(圖2);另一種是根部以7號絲線結扎,再于盲腸上縫制一個直徑0.5～1.0 cm的圓形荷包包埋闌尾殘端(圖3～圖5)。如果炎癥波及盲腸,造成明顯的水腫,腸壁僵硬,不宜縫制荷包,可利用周圍腸脂垂、腹膜等組織行“8”字縫合,也能很好地包埋殘端(圖6)。如果闌尾根部穿孔,則于根部離斷闌尾后,鏡下間斷全層縫合穿孔周圍的盲腸壁,再利用周圍組織“8”字縫合包埋。見圖7、圖8。術中充分吸除腹腔積液,并沖洗被膿液或腸內容物污染的區域,至沖洗液清亮。術后清醒無嘔吐情況下,可進水及流質飲食,術后6 h可嘗試恢復半流質飲食。心電監護維持2 h,囑患者坐位5 min,若無頭暈、胸悶不適,可下床活動。入院時及術后清醒2 h,采用視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)評估兩次疼痛情況。術后常規予以一次靜脈抗生素治療,出院后口服抗生素1～7 d。常規出院配帶塞來昔布膠囊一盒。

圖1 操作孔分布圖(A:闌尾區;B:左手操作孔;C:右手操作孔;O:觀察孔) 圖2 闌尾根部鎖扣夾夾閉

圖3 闌尾根部絲線結扎 圖4 闌尾殘端塞入荷包內

圖5 收緊、結扎荷包 圖6 “8”字縫合殘端周圍的脂肪垂與腹膜

圖7 闌尾根部壞疽穿孔 圖8 縫合殘端后,“8”字縫合周圍組織

1.3 出院標準 (1)生命體征平穩;(2)術前腹痛、惡心、嘔吐等癥狀明顯緩解;(3)術后VAS≤3分;(4)白細胞基本正?；蜉^術前下降30%以上;(5)能自主進食與行走;(6)居家時有陪同人員,方便微信或電話隨訪。若48 h內達到出院標準,則判定DCLA成功,反之判定DCLA終止,進入常規住院程序。

1.4 隨訪 自出院起將自動進入隨訪程序,以微信為主要溝通載體,了解術后恢復情況。本研究依據現有文獻的隨訪經驗,將隨訪時間設定為術后30 d,評估術后并發癥及生活情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS 24.0軟件進行數據處理。符合正態分布的連續計量資料采用獨立樣本t檢驗。分類數據采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 共計97例患者接受LA,81例符合DCLA標準,納入DCLA組;16例退出,納入非DCLA組,其中因主觀因素要求退出5例;炎癥重且/或發病情時間>3 d,術后并發腸麻痹退出4例;因手術等待時間過長,造成術后觀察時間不足(<12 h)而延遲住院,被動退出6例;術前合并冠心病、糖尿病、腦梗塞、高血壓、抑郁癥等較多基礎病,術后出現譫妄、胸悶等不適退出1例。兩組患者年齡、性別、體重質量指數、合并糖尿病情況差異無統計學意義,非DCLA組術前麻醉評分方面Ⅱ級、Ⅲ級的比率高于DCLA組,見表1。

2.2 術后相關指標 術后VAS、白細胞均明顯下降,降幅分別為(66.46%±9.37%)與(30.29%±19.23%)。其中術后VAS與其下降百分比方面,DCLA組優于非DCLA組;兩組白細胞水平及其下降幅度、術后病理方面差異無統計學意義;DCLA組術后通氣時間、住院時間短于非DCLA組。見表1。

2.3 術后并發癥分析 術后30 d內,兩組均出現1例切口感染,差異無統計學意義。非DCLA組發生腹腔膿腫1例(6.25%),再次住院行腹腔膿腫穿刺引流后康復出院。兩組均無術后腹腔出血、再次手術、死亡等嚴重并發癥發生。見表1。

表1 兩組患者相關指標的比較

續表1

續表1

2.4 術后隨訪 兩組術后隨訪滿意度均為100%,DCLA組患者術后5～14 d恢復工作或正常生活,非DCLA組術后需要13～30 d。

3 討 論

加速康復外科能通過多種優化的圍手術期處理措施,降低應激反應,減少術后并發癥,促進術后恢復,從而顯著縮短住院時間[4-11]。因此,加速康復外科的客觀產物之一就是日間手術。

日間手術能有效緩解住院困難、降低醫療成本、提高就醫體驗,因此多國從政策層面逐步加大了日間手術的推廣力度。英國的日間手術占擇期手術的75%[12],美國2014年日間手術占擇期手術的比例已超過 90%[13],我國日間手術的發展已有近30年歷史,但截至2016年年底,我國日間手術占擇期手術的比例僅為11%[12],因此有必要探索符合中國國情的、各種日間手術病種的推廣模式。

目前日間手術病種基本是一些成熟的擇期手術,而對于相對成熟的急診手術尚處于探索階段。有研究表明,急診能實施的日間手術約占總體急診手術的27.1%,其中以普通外科手術為主(88.3%),而DCLA僅占普外手術的2.6%[14],占所有闌尾手術的21%～53%[15]。盡管英國已嘗試將LA納入日間手術,但至今未能廣泛推廣,而國內關于DCLA推廣的文獻也并不多見。

阻礙DCLA廣泛推廣的重要因素之一是難以將研究中設定的納入與篩除標準完全復制到實際臨床工作中。不論國內抑或國外現有的相關研究均選擇將非復雜性闌尾炎納入臨床研究,而將復雜性闌尾炎排除在外,這種參照會對外科醫生評估能否行DCLA造成困擾。即使在結合患者臨床癥狀與體征的前提下,可通過全腹部CT獲得最精確的闌尾炎診斷[16],但外科醫生難以對闌尾炎類型作出確定評估。此外,現有研究為增加DCLA成功率,還設置了其他參考因素,包括≤42～65歲[17-18]、身體質量指數<28 kg/m2、 術前CRP<30 mg/dL、術前白細胞<15×109/L、闌尾直徑<10 mm等[2]。但在實際工作中,首診外科醫生第一時間考慮的是如何盡快解決患者痛苦,而非額外花時間去篩選合適患者開展DCLA,這在根本上影響了DCLA的執行與推廣。

為了貼合臨床實際、簡化DCLA推廣阻力,本研究將研究對象擴展至所有需要行LA的患者,即默認LA是一個成熟的DCLA,但凡通過一般術前評估而實施的LA均可認為符合DCLA入選標準,而將判定DCLA是否終止的依據放在術后結局上,這有助于減輕外科醫生的困惑與抵觸,執行起來也會更加從容。本研究結果顯示,DCLA總體完成率達83.51%;DCLA組術后通氣時間、住院時間、術后VAS改善方面均優于非DCLA組,這可能是因非DCLA組部分患者闌尾炎癥較重導致術后出現腸麻痹,從而影響了整組恢復時間。

這一理念的轉變也會促使外科醫生更愿意思考如何提升手術質量與滿意度,因為“完美”的手術是DCLA能實現的關鍵環節,即使是復雜性闌尾炎,67%的患者也能在術后2 d內達到出院標準[19]。因此,如果因為手術細節處理不當增加了術后并發癥發生率并最終影響DCLA的執行情況,可能會使外科醫生陷入自責。DCLA術后常見并發癥主要包括出血、切口感染、糞瘺及膿腫等,發生率為0～13%[15],再次就診率、再住院率與再手術率分別為13%、4%、1%[1]。并發癥中的糞瘺、膿腫相對較重,一旦出現,需要花費較多時間與精力去處理。復雜性闌尾炎由于根部水腫、脆弱,更容易出現此類并發癥。目前國內關于闌尾根部的處理并未統一,常規方式有絲線結扎、鎖扣夾夾閉、荷包或縫合包埋等。筆者認為,對于復雜性闌尾炎,應避免使用鎖扣夾夾閉闌尾根部,因為鎖扣夾夾閉后形成的剛性狹窄縫隙容易造成水腫狀態下闌尾局部全層斷裂,引起局部腹腔感染。本研究非DCLA組術后發生1例腹腔感染,患者診斷為急性化膿性闌尾炎伴穿孔,術中使用鎖扣夾夾閉闌尾根部,術后出現闌尾殘端瘺伴膿腫形成,經膿腫穿刺引流+抗感染治療后兩周出院。DCLA組均使用絲線結扎闌尾根部,并根據情況采用荷包或“8”字縫合包埋殘端,無一例糞瘺或膿腫形成。

此外,加強對患者的宣傳也是DCLA成功實施的重要保障。本研究前期階段未重視對患者的宣傳,導致患者對DCLA產生疑惑與不信任感,最終5例恢復良好的患者要求延遲住院而遺憾退出了DCLA。一般認為,急性闌尾炎患者對是否納入DCLA并不十分關心,他們更多地關注安全、快速地解決患者痛苦,而非住院時間。但在現實中,由于受工作、家庭、幼兒照理等多種因素的牽絆,一旦解除病痛,患者會表達出迫切回歸社會與生活的愿望,因此,絕大多數患者在充分了解DCLA的優勢后會積極配合。良好的手術體驗與有效溝通,對于患者接受DCLA的決心具有重要影響。

DCLA的推廣也需要相應的政策扶持。受實際條件限制,很多醫院并無獨立的日間手術中心,而是由各臨床專科基于?？撇》考爸行氖中g室平臺開展日間手術,此時日間手術患者與普通住院患者共用手術室、麻醉恢復室[20]。由于DCLA屬于急診手術,突發性與偶然性很強,往往會遇到擇期手術較多、DCLA被迫推遲的狀況,造成術后觀察時間不足、住院時間延長,從而導致DCLA終止。本研究中6例患者因此被動退出DCLA。因為麻醉科室資源有限,特別設立日間手術專區難度極大,因此有學者建議,設立日間手術日,優先應用于實施日間手術,也可按照手術間:日間病房床位數=1∶10～12配置獨立手術間[20],值得借鑒。此外,由于日間手術涉及多科室合作,強調快速運轉,因此有必要成立專門的日間手術管理部門,以促成良好的學科交叉,保證日間手術常規、高效地開展。

DCLA推廣模式的建立意義重大,既利于患方,提高就醫體驗,降低醫療費用;又利于院方,加強床位周轉,將有限的床位資源用于危重及復雜患者的救治;也積極落實了國家三級診療的政策,便于將類似成熟的、總體難度偏小的疾病下沉至基層醫院處理,造?；颊?。期待能有更多相關的前瞻性、大樣本的研究,進一步推廣DCLA。