機器人胰十二指腸切除術的新助手教學與實踐

尹注增,萬 濤,張柯迪,周志鵬,柳儼哲,張修平,林昭屹,高元興

(解放軍總醫院第一醫學中心肝膽胰外科醫學部,北京,100853)

達芬奇機器人手術系統由醫生控制臺、床旁機械臂系統、成像系統組成。自2003年Giulianotti等報道第1例機器人胰十二指腸切除術(robotic pancreaticoduodenectomy,RPD)以來,研究證明[1-4],RPD安全可行,R0切除率等優于開腹手術;與腹腔鏡手術相比,RPD能降低中轉開腹率、術后出血率,減少術中出血量,縮短術后住院時間。機器人手術的醫生控制臺遠離手術平臺,許多輔助操作需要床旁助手完成。理論上而言,RPD的效果不僅取決于術者經驗,也與床旁助手的經驗、技能有關。目前關于RPD的研究主要集中在手術安全性、可行性、圍術期結果及術者的學習曲線、培訓方面[5-7]。對于無機器人手術經驗的新床旁助手(新助手)的培訓及其對RPD手術結局的影響很少有研究報道。筆者所在中心已完成2 000余例RPD,教學研究方面建立了Trocar孔模式化布局并對助手經驗進行了總結[8-10]。在此基礎上,本研究設計了針對RPD新助手的標準流程化教學并回顧分析其對手術結果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2021年10月至2022年10月本中心兩個胰腺專業組連續完成的RPD的臨床資料。本研究中RPD均由新助手協助完成,兩名術者不僅有開腹或腹腔鏡胰十二指腸切除術的經驗而且經過培訓,均為有教師指導的第二或第三代RPD醫生[6],各自獨立完成了50例以上機器人胰腺手術。研究入組流程見圖1。研究以新助手參與RPD的手術時間順序分為前后兩個半段。

圖1 研究設計流程圖

1.2 新助手教學培訓方法 新助手經達芬奇機器人手術培訓中心的初級培訓后,首先通過術者或有RPD經驗的助手結合對手術的理解與經驗進行技術講解、帶教、觀摩及復盤手術視頻的方法掌握基本要領并熟悉關鍵操作,然后開始參與手術。標準化教學流程分為以下6個關鍵步驟:(1)Trocar孔建立:以da Vinci Si手術系統為例,本研究中的Trocar孔建立流程包括:①RPD觀察孔位置相對恒定,并與體表投影差異不大,因此常規建立觀察孔。完成后首先全面探查,重點觀察腹腔內臟器,主要觀察右肝下緣、結腸肝曲的實際位置及與體表投影的關系,按模式化布孔的原則確定3號、2號機械臂的體表布孔位置。②1號機械臂的位置(主操作孔)嚴重影響切除與吻合操作的順利進行,因此最關鍵。主操作孔的體表位置需以胃大彎側與橫結腸的高度來判定操作孔與臍水平線的高低,以患者的腹型來判定與臍的距離,腹型肥胖者可將主操作孔適當向內移,瘦小者可將主操作孔向外移[5]。③助手孔的位置除按模式化布孔外,需同時結合助手與患者的身高進行適當的上移或下移。Trocar布局示意圖見圖2。(2)體位:患者取頭高腳低20°、左右水平或右側稍高、分腿或截石位。體位需在Trocar孔完成、機器臂系統定位后,機械臂連接前進行調整。(3)機械臂的連接與脫離:新助手平時即應熟悉機械臂的關節與按鈕,練習機械臂與Trocar的對接、脫離。此外,還應學會根據術中需要來整體調整主操作臂的高低及內外移動。(4)術中配合:關于機器人胰腺手術助手的術中配合及器械使用技巧可以參考文獻[9]。RPD術中,助手主要利用吸引器合理適度地配合術者完成術野顯露、沖洗與清除積液,穩定且熟練的血管夾閉,正確使用吻合器等一系列操作。(5)引流管的放置:引流對于RPD尤為重要,我們常規放置兩根腹腔引流管,分別由3號、2號機械臂孔引出后同時撤除機械臂。第1根由助手先將無側孔端送入,由術者放置于文氏孔后方;第2根則先將有側孔端送入,放置在胰腸吻合口前方。引流管需妥善固定并保留15 cm的體外長度,避免引流管滑脫、減少細菌植入風險。(6)標本取出與切口關閉:原則上與腹腔鏡、開腹手術相同。強調惡性腫瘤的標本取出應遵循無瘤原則,即保護取物袋的完整性與密閉性,避免切口種植轉移。因Trocar孔為8 mm、12 mm,建議逐層縫合,避免發生Trocar孔疝。

圖2 Trocar孔布局示意圖(A:助手孔,12 mm Trocar;C:鏡頭孔,12 mm Trocar;①1號機械臂孔,8 mm Trocar;②2號機械臂孔,8 mm Trocar在12 mm Trocar內;③3號機械臂孔,8 mm Trocar)

1.3 觀察指標 統計前后半段新助手協助RPD的總手術時間(麻醉記錄單的手術開始和結束時間)、鏡下手術時間(即RPD的切除與吻合時間等),非鏡下手術時間(主要包括布孔、機械臂連接、脫離及取標本時間等)、術中出血量、術后住院時間、并發癥發生率等。并發癥采用Clavien-Dindo分級,Ⅲ級及以上為嚴重并發癥[11]。胰瘺診斷標準采用國際胰瘺研究小組制定的臨床分級標準[12]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。滿足正態和方差齊性的計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;不滿足正態和方差齊性的計量資料以中位數(最小值,最大值)表示,組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料的比較采用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

經教學培訓后,新助手連續參與的RPD共70例,最終入組48例,前后半段各24例。入組病例中,男28例,女20例,平均(58.85±10.76)歲,體重指數平均(22.78±2.60)kg/m2,腫瘤直徑(2.60±1.61)cm,良性及交界性腫瘤12例,惡性腫瘤36例,診斷(前/后半段例數)為:十二指腸乳頭腺瘤(1/2),十二指腸間質瘤(0/1),胰腺囊性腫瘤(4/4),十二指腸乳頭癌(2/4),胰腺癌(7/4),膽管下段癌(8/9),壺腹癌(2/0)。兩組患者基線資料差異無統計學意義,見表1。

表1 前后半段新助手參與RPD一般資料的比較

續表1

前后半段相比,新助手協助RPD的總手術時間(P=0.001)、鏡下手術時間(P=0.007)、非鏡下手術時間(P=0.004)差異有統計學意義。中位術中出血量(P=0.478)、中位術后住院時間(P=0.402)差異無統計學意義。在新助手協助的RPD中,均未發生C級胰瘺,無二次手術及介入栓塞止血,無Clavien-Dindo Ⅲb級以上并發癥發生。前后半段相比,新助手協助RPD的總并發癥發生率、各類并發癥發生率差異均無統計學意義。見表2。

表2 前后半段新助手協助RPD的圍術期結果

續表2

3 討 論

隨著越來越來的外科醫師加入RPD的行列,RPD培訓的研究越來越多[5,13-14]。Rice等[6]的研究表明,以熟練程度為基礎的模擬培訓加上教師指導,第三代手術醫生首例RPD的手術時間與第一代手術醫生(親自探索)的第250例相當。但機器人手術需要一名熟練掌握床旁機械臂系統相關技術工作的助手,并提供腹腔鏡下手術協助。因此助手操作的流暢、規范、相關技巧的熟練度均會影響手術進展,如何培訓一名合格的新助手非常重要[15-16]。

本研究建立了6個關鍵步驟的標準流程化教學并輔以手術視頻觀摩、復盤的方式進行培訓。對新助手的培訓經驗總結如下:(1)Trocar孔模式化布局是體內臟器理想化的體表投影,并不能準確反映臟器的實際位置。以模式化布局為基礎、參考Giulianotti的經驗[5],我們建立了鏡頭孔優先→以右肝下緣與結腸肝曲的高低定位3號、2號Trocar孔→以胃大彎與橫結腸的高低、患者腹型定位主操作孔→由助手、患者身高調整助手孔的流程。(2)強調體位、機械臂調整順序。(3)機器人手術的助手本質是一名腹腔鏡手術助手。盡管機器人手術無需扶鏡手與助手的縫合打結,但助手仍需強化腹腔鏡手術的基本操作,獲得熟練的肌肉記憶。(4)規范引流管的放置順序及保留體外的長度。(5)強調標本取出的無瘤原則及Trocar孔的關閉。

本研究結果表明,與前半段相比,后半段新助手協助RPD的總體手術時間、鏡下時間、非鏡下時間均明顯縮短。我們認為,非鏡下時間的縮短是完全由新助手的經驗決定的,而鏡下時間、總手術時間可能受術者學習曲線的影響。關于RPD術者的學習曲線文獻報道不一[17-18],有學者認為需要完成40例或80例。匹茲堡大學醫學中心的經驗[6]指出,有規范化培訓及教師指導的第二、三代外科醫生的RPD學習曲線會大大縮短。本研究中的術者均處于RPD學習曲線的平臺期,因此我們推測新助手經驗的增加不僅縮短了非鏡下時間,也縮短了鏡下時間與總手術時間。此外,Nayyar等[19]、Sasaki等[20]的研究表明,隨著助手經驗的增加,機器人泌尿外科手術的手術時間呈下降趨勢。因此我們認為,新助手經過流程化的教學培訓與實踐后,隨著經驗的積累,RPD的手術時間會縮短。此外,本研究還發現,在前、后半段新助手協助RPD的術中出血量、術后住院時間、總并發癥發生率等差異均無統計學意義。這也一定程度上說明,我們的流程化教學培訓與實踐,能保障新助手協助RPD的順利完成及患者的安全。

綜上所述,經過流程化規范培訓的新助手協助RPD是安全、可行的。新助手經驗的增加,有助于縮短RPD的手術時間。隨著機器人手術系統的推廣,建立完善的術者與助手的培訓體系,對于機器人手術團隊的成長尤其是保障手術與患者的安全具有重要的意義。