祛風通絡補腎湯聯合刺絡放血療法治療過敏性紫癜腎炎風擾腎絡證43例

周艷林 王新福 黃敏

過敏性紫癜腎炎多發生于冬春季節,此季節氣候交替,氣機變化多,與風關系密切,風多燥烈,易傷機體[1]。既往部分學者認為治療過敏性紫癜腎炎應以清熱涼血為主,但忽略“風”對該病演變的影響,未獲得理想治療效果[2]。根據該病臨床特征及起病特點,過敏性紫癜腎炎應圍繞風邪來論治。風邪為六淫邪毒之首,善動不居之性,病情演變多端,病程變化迅速[3]。王暴魁教授認為風邪具有善行而數變的特征,臨床泡沫尿多為風邪侵襲腎絡造成,腎開闔失司,精微外泄。《諸病源侯論》中所述“風邪入于少陰則尿血”,表明風為陽邪,進入機體,可化熱損及腎臟,導致絡破血溢,形成尿血。加之患者多伴有上呼吸道感染,可造成病情反復加重,遷延不愈。外風之邪易侵襲皮毛,內傷于肺,肺腎相合,風邪襲肺則母病及子,損及腎臟,加重血尿、蛋白尿[4]。刺絡放血療法是中醫學針刺療法的獨特治療方式,選用粗而尖的針具在機體穴位上施以針刺,放出適量血液,以發揮治療的目的[5]。基于過敏性紫癜腎炎多脾腎虧虛、風擾腎絡的病機特點,本文擬采用祛風通絡補腎湯聯合刺絡放血療法治療,以期獲得更佳治療效果,結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取重慶醫科大學附屬第一醫院綦江醫院2021年4月～2022年11月收治的91例過敏性紫癜腎炎風擾腎絡證患者,使用隨機數字表法分為對照組45例、研究組46例,對照組脫落2例,剩余43例中女性21例,男性32例,年齡24～46歲,體重42～81 kg,紫癲病程3～16年,腎炎病程1～6月,病理分級分為Ⅰ型9例、Ⅱ型18例、Ⅲ型16例;研究組脫落3例,剩余43例中女性23例,男性30例,年齡23～47歲,體重43～80 kg,紫癲病程3～15年,腎炎病程1～6月,病理分級分為Ⅰ型11例、Ⅱ型17例、Ⅲ型15例;兩組的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經重慶醫科大學附屬第一醫院綦江醫院倫理委員會批準[批準文號:202101(10)號]。

1.2 納入標準

(1)符合《紫癜性腎炎的診治循證支持指南》中西醫診斷標準[6];(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導原則》中風擾腎絡證的診斷標準[7],包括:皮膚瘀斑、瘙癢、面色少華、倦怠乏力、手足不溫、腹脹腹痛、尿少色清、咽干咽癢、失眠易醒、大便黏滯,浮腫、納呆,舌淡苔白,脈細弱;(3)患者自愿簽署知情同意書;(4)近1個月未進行免疫抑制劑、激素、抗感染等相關藥物治療。

1.3 排除標準

(1)糖尿病、乙肝、類風濕、高血壓等其他因素引起的腎病;(2)其他類型的紫癜病變;(3)原發性腎臟病變;(4)易過敏體質;(5)機體重要器官功能不全;(6)精神、認知、智力障礙;(7)皮膚破損,不宜進行刺絡放血者。

1.4 脫落標準

(1)任何原因主動要求退出;(2)失訪;(3)發生嚴重不良反應或并發癥;(4)私自停藥或增減藥;(5)服用影響療效判定的藥物。

1.5 治療方法

對照組:給予西醫常規治療,在合理飲食、充分休息、避免過敏食物或刺激性食物基礎上,口服潑尼松片(天津力生制藥股份有限公司,5 mg/片,生產批號:20210208、20220117),每日3次,每日劑量1 mg/kg;口服他克莫司膠囊(浙江弘盛藥業有限公司,0.5 mg/粒,生產批號:21030911、22020410),每日劑量0.1 mg/kg,連續治療8周。

研究組:在對照組基礎上,運用祛風通絡補腎湯聯合刺絡放血療法治療。祛風通絡補腎湯:黃芪30 g、當歸30 g、知母20 g、白術30 g、白蒺藜30 g、穿山龍30 g、生地黃20 g、青風藤30 g、徐長卿30 g、白薇15 g、金銀花15 g、枸杞子15 g、五味子12 g、豨薟草30 g、青果12 g、防風12 g、荊芥12 g、白芍20 g、川芎15 g、龜板10 g。隨癥加減:皮疹甚者,加青黛3 g、牛膝10 g;血尿甚者,加三七3 g、小薊15 g;腹痛甚者,加炙甘草6 g、香附10 g;蛋白尿甚者,加芡實10 g。統一交由藥劑科代煎,每劑取汁300 mL,平均分裝2袋,于早晚兩次口服。刺絡放血療法,選取耳背靜脈、血海、大椎、足三里、申脈、肺俞為主穴,治療前常規清潔、消毒局部皮膚,進針需熟練準確,針尖刺中血管但不能過深,防止損傷動脈,手法輕、快、淺,出血量不宜過多,治療后使用消毒棉球按壓針刺部位,每周治療3次,共治療8周。

1.6 檢測指標

1.6.1 臨床癥狀評分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中療效標準擬定[7],對風擾腎絡證的癥狀進行量化評分,對皮膚瘀斑、瘙癢、面色少華、倦怠乏力、手足不溫、腹脹腹痛、尿少色清、咽干咽癢、失眠易醒、大便黏滯按照四級法“無—0分、輕—1分、中—2分、重—3分”,各癥狀的總和為中醫癥狀評分,擬定:(1)臨床控制:癥狀體征完全消失,血尿、蛋白尿轉陰,理化指標恢復正常,中醫癥狀評分較治療前降低≥95%;(2)顯效,癥狀體征基本消退,尿紅細胞計數、尿微量白蛋白降低至少一半,無出血傾向,70%≤中醫癥狀評分降低<95%;(3)有效,癥狀體征較治療前好轉,尿紅細胞計數、尿微量白蛋白降低≥25%,30%≤中醫癥狀評降低<70%;(4)無效,癥狀體征、理化指標較治療前無明顯改變,中醫癥狀評分較治療前降低<30%。總有效率=(43-無效例數)/43×100%。

1.6.2 癥狀消失時間 電話隨訪患者,記錄患者主要癥狀的消失情況,包括關節腫痛、腹痛、水腫,就診時告知患者自治療開始記錄上述癥狀消失的時間。

1.6.3 血清檢測 在治療前后,患者在晨起空腹時于本院檢驗科進行外周血血液標本采集,共采集3 mL,經3 000 r/min離心10分鐘后吸取上層清液,在全自動酶標儀(普睿博PORABIO型)上運用酶聯免疫法測定血清中基質金屬蛋白酶-9(matrix metallo proteinase 9,MMP-9)、轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、結締組織生長因子(connective tissue growth factor,CTGF)的水平,嚴格按照試劑盒(卡邁舒上海生物生產)上操作規范進行檢測操作。

1.6.4 尿常規檢測 在治療前后患者采集3 mL的尿液送檢,運用全自動生化分析儀(英諾華DS-301型)進行尿常規檢測,測定尿紅細胞計數、尿微量白蛋白的水平,在全自動酶標儀上運用酶聯免疫法測定尿液中腎損傷分子1(Kidney injury molecule 1,KIM-1)的水平,試劑盒由廣州奧瑞達生物公司生產。

1.6.5 不良反應發生情況 觀察和記錄患者在治療期間藥物相關不良反應的發生情況,包括胃腸道反應、脫發、貧血、頭痛、失眠等,由同一醫師隨訪記錄每位患者的發生情況。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 臨床療效比較

研究組在治療8周的總有效率為95.35%,明顯高于對照組的79.07%,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組過敏性紫癜腎炎風擾腎絡證患者的8周療效對比(例)

2.2 中醫癥狀評分比較

治療后兩組的中醫癥狀評分較治療前明顯降低,且研究組較對照組更低,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組過敏性紫癜腎炎風擾腎絡證患者的中醫癥狀評分對比分)

2.3 關節腫痛、腹痛、水腫消失時間比較

研究組患者關節腫痛、腹痛、水腫的消失時間均低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組過敏性紫癜腎炎風擾腎絡證患者的關節腫痛、腹痛、水腫消失時間比較天)

2.4 兩組血清MMP-9、TGF-β1、CTGF的比較

治療前兩組的MMP-9、TGF-β1、CTGF無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的MMP-9、TGF-β1、CTGF低于治療前(P<0.05);治療后研究組的MMP-9、TGF-β1、CTGF低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組過敏性紫癜腎炎風擾腎絡證患者的MMP-9、TGF-β1、CTGF比較

2.5 尿紅細胞計數、尿微量白蛋白、KIM-1比較

治療前兩組的尿紅細胞計數、尿微量白蛋白、KIM-1無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的尿紅細胞計數、尿微量白蛋白、KIM-1較治療前明顯降低(P<0.05);治療后研究組的尿紅細胞計數、尿微量白蛋白、KIM-1低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組過敏性紫癜腎炎風擾腎絡證患者的尿紅細胞計數、尿微量白蛋白、KIM-1比較

2.6 兩組的藥物不良反應比較

研究組在治療8周期間的不良反應發生率為9.30%,明顯低于對照組的25.58%,組間差異顯著(P<0.05)。見表6。

表6 兩組過敏性紫癜腎炎風擾腎絡證患者藥物不良反應比較(例)

3 討論

過敏性紫癜是一種血管反應性病變,早期常有上呼吸道癥狀,進而出現皮膚紫癜,可伴有關節痛、發熱等癥狀,發病迅猛,病勢兇險,病情演變迅速,常累及腎臟,出現蛋白尿、血尿、水腫等癥狀,形成過敏性紫癜性腎炎[8]。過敏性紫癜性腎炎的發病機制復雜,可能與感染、藥物、食物、蟲咬、遺傳等因素有關,臨床治療難度較大,西醫治療以對癥療法為主[9]。近年來隨著中醫藥在該病研究的深入,其提高療效、辨證論治等優勢逐漸獲得更多醫患的關注。

筆者認為過敏性紫癜腎炎的根本病機為患者素體脾腎虧虛,風邪侵擾。風邪可分內外,外風易流竄機體,侵襲肌表,內風為機體所化之風,能侵骨入絡,無所不達。“邪之所湊,其氣必虛”,表明若機體陰陽失和,氣血虧虛,臟腑難安,則邪氣可趁虛而入,造成機體內外之邪相引為病,損及腎絡,發為此證[10]。臨床治療當以健脾益腎、祛風通絡為主要原則。故本文選用祛風通絡補腎湯治療,首選豨薟草、青風藤、穿山龍,能用于祛除腎絡之風;黃芪以健脾益氣,扶正固本;知母可防助熱化火。五味子增加收澀之力。黃芪、白術相配增強健脾益氣之效,以治患者脾腎虧虛之病因。皮膚陳舊性紫斑時由“熱入血分”所致,故選用生地黃、川芎、當歸、白芍以清熱涼血;金銀花、青果能清熱解毒;風邪侵襲,損及皮膚,發為瘙癢,選用徐長卿、白蒺藜、防風、荊芥以祛風通絡止癢;病程日久可導致患者心神浮越,陰虛陽亢,故選用白薇、龜板、枸杞子以養心安神,滋陰潛陽;選用活血化瘀之品,以防腎絡瘀血形成。全方合用,共同發揮健脾益腎,祛風通絡,清熱涼血,養心安神,活血祛瘀之效。

過敏性紫癜腎炎素有血熱內蘊,風熱相搏,灼傷血絡,導致迫血妄行,外溢肌膚,發為紫癜;或熱聚于下焦,傷及腎陰[11]。刺絡放血療法能發揮活血祛瘀、清熱解毒、消腫止痛、通經活絡的功效。現代醫學發現,刺絡放血療法能調節局部血液循環及血管功能,促使血液有害物質清除,改善機體免疫功能,增加腎血流量,抗炎,鎮痛[12]。同時本研究選取耳背靜脈、血海、大椎、足三里、申脈、肺俞為主穴,能調理腸胃,活血行氣,清熱涼血,疏通經絡,補脾益腎。

本研究結果顯示,與對照組相比,研究組在聯合祛風通絡補腎湯和刺絡放血療法治療后,總有效率明顯提高,中醫癥狀評分顯著降低,關節腫痛、腹痛、水腫的消失時間明顯縮短。結果表明,聯合祛風通絡補腎湯和刺絡放血療法治療,有助于提高過敏性紫癜腎炎的臨床療效,提高臨床癥狀的改善效率。相較于劉冬梅等[13]對過敏性紫癜性腎炎在氯沙坦鉀片治療基礎上,單純運用參蛭活血湯治療的總有效率為92.59%,本研究將中藥口服和針刺外治相結合運用,發揮了協同效應,提高了臨床的療效。

同時本研究擬從分子角度,探討祛風通絡補腎湯聯合刺絡放血療法發揮療效作用機制,選擇MMP-9、TGF-β1、CTGF與過敏性紫癜性腎炎發病密切相關的血清標志物。其中CTGF是種強效促纖維化細胞因子,主要是由腎小球足細胞、上皮細胞、腎間質成纖維細胞分泌,能促使腎臟纖維化[14]。MMP-9是降解Ⅳ型膠原蛋白的主要成員,其主要降解底物包括明膠、纖維結合素、彈性蛋白、Ⅳ型膠原蛋白,能改變腎小管血管基膜的通透性,破壞血管內皮屏障,加快蛋白質、血細胞的從尿液排出[15]。TGF-β1廣泛存在于腎臟,能與細膜細胞上皮相關受體結合,誘導腎小球細胞增殖,還能促進血管炎癥細胞浸潤,參與腎臟病變的發生與發展[16]。研究結果顯示,治療后研究組的MMP-9、TGF-β1、CTGF低于對照組,提示祛風通絡補腎湯聯合刺絡放血療法有助于減輕腎間質纖維化進程,進一步保護腎小管血管功能,該作用機制還有待進一步研究確認。本研究還顯示,研究組的尿紅細胞計數、尿微量白蛋白、KIM-1明顯低于對照組。結果進一步表明,祛風通絡補腎湯聯合刺絡放血療法有助于進一步減輕血尿、蛋白尿的癥狀,降低腎臟組織的損傷,具有良好的臨床意義價值。免疫抑制劑是臨床治療過敏性紫癜腎炎的常用藥物,藥物長期使用可引起不同程度的不良反應,給患者的服藥依從性和生活質量帶來影響。本研究結果顯示,研究組不良反應發生率明顯低于對照組,表明祛風通絡補腎湯聯合刺絡放血療法治療有助于減輕免疫抑制劑治療期間的藥物毒性,對過敏性紫癜腎炎的治療發揮減毒增效作用。

綜上所述,祛風通絡補腎湯聯合刺絡放血療法治療過敏性紫癜腎炎風擾腎絡證的療效確切,能減輕臨床癥狀,減輕腎損傷,減輕炎癥反應,降低不良反應的發生。