桃紅消腫湯聯合循經按摩治療跟骨骨折術后腫痛氣滯血瘀證37例

李鋒軍 劉二臣 韓萬舉

跟骨骨折占全身骨折的2%,其主要病因為高能量暴力,切開復位內固定手術是臨床治療跟骨骨折的標準治療手段,能開放直視下復位,更好恢復跟骨形態及關節面,降低距下關節炎、畸形愈合的發生[1]。跟骨骨折術后腫痛是骨折軟組織損傷的并發癥,隨著骨骼破壞,髓腔內血液滲出,進一步增加組織間壓力,增加淋巴、靜脈回流負擔,局部組織可釋放前列腺素、5羥色胺、P物質等多種疼痛介質,進一步刺激血管反應,加重局部炎癥細胞的浸潤,炎癥環境使得水腫后的軟組織無法正常愈合[2]。中醫在骨折的治療具有豐富臨床經驗。瘀血在內而不散,血不活則瘀不能祛,瘀不能祛則骨不能續,故跟骨骨折的治療當以活血化瘀為主[3]。筆者基于多年臨床經驗發現,對于四肢骨折較單純活血化瘀治療,采用理氣活血祛瘀法治療對緩解骨折術后腫痛、促進骨痂形成具有良好的優勢。《血證論·吐血》認為氣為血之帥,血為氣之守,氣能推動血液運行,氣機阻滯,則血液停滯,產生血瘀;血能載氣,氣隨血脫,氣血相互為用,氣虛則無力推動血行,加重局部血液循環障礙,發為腫脹、疼痛等癥狀[4]。因此中醫對跟骨骨折術后腫痛的治療,在常規活血祛瘀基礎上,應加入調理氣機的藥物。本研究結合跟骨骨折術后腫痛多氣滯血瘀的病機,采用桃紅消腫湯聯合循經按摩治療取得了理想治療效果,現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取安徽省亳州市蒙城縣第二人民醫院在2021年2月～2022年12月收治的跟骨骨折患者80例,使用隨機數字表法分為2組,每組40例。治療組脫落3例(失訪1例、主動退出1例、患者服用研究外的藥物影響療效判定1例),剩余37例中男27例,女10例,年齡39～68歲,平均(45.27±6.30)歲,病程1～13小時,平均(6.72±1.58)小時,病變部位分為左側20例,右側17例;骨折Sanders分型分為Ⅱ型20例、Ⅲ型17例;致病原因分為交通傷14例、墜落傷23例。對照組脫落2例(未完成治療1例、發生嚴重并發癥1例),剩余38例中男26例,女12例,年齡37～67歲,平均(45.03±6.12)歲,病程1～12小時,平均(6.30±1.26)小時,病變部位分為左側19例,右側19例;骨折Sanders分型分為Ⅱ型24例、Ⅲ型14例;致病原因分為交通傷17例、墜落傷21例。兩組的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經安徽省亳州市蒙城縣第二人民醫院倫理委員會批準,批準文號:20200105。

1.2 納入標準

(1)由骨科主治醫師確診為跟骨骨折,滿足《實用骨科學》中相關診斷標準[5],單側閉合性骨折;(2)氣滯血瘀證符合《中藥新藥臨床研究指導原則》的相關標準[6],包括關節刺痛、痛處固定、拒按、皮膚瘀斑、腫脹、青紫,肌肉緊實,舌暗有瘀斑,苔薄黃,脈弦;(3)血管、神經未損傷;(4)生命體征平穩,意識清晰;(5)順利完成跟骨骨折切開復位內固定術;(6)患者簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)合并其他部位骨折;(2)機體主要臟器嚴重病變;(3)既往跟骨骨折或關節炎治療史;(4)骨質疏松癥、痛風、類風濕等影響骨代謝病變;(5)肝腎功能、造血功能、凝血功能異常;(6)口服其他鎮痛、消腫藥物影響療效判定;(7)病理性、陳舊性骨折;(8)不耐受手法治療。

1.4 脫落標準

(1)治療期間主動退出;(2)發生藥物相關不良反應或嚴重并發癥,不宜繼續治療;(3)患者原因影響研究結果判定;(4)失訪;(5)不配合完成治療或復查。

1.5 治療方法

對照組:靜脈滴注甘露醇注射液(四川科倫藥業有限公司,250 mL/瓶,生產批號:20210107、20220108),每日2次,每次劑量250 mL,連續治療3天;口服醋氯芬酸膠囊(山東云門藥業有限公司,0.1 g/粒,生產批號:21011007、22020601)每日2次,每次1粒,連續治療7天。

治療組:在對照組基礎上,給予桃紅消腫湯聯合循經按摩治療。桃紅消腫湯:桃仁15 g、川芎10 g、當歸15 g、生地黃15 g、紅花10 g、黃芪15 g、枳實6 g、升麻6 g、柴胡10 g、赤芍10 g、沒藥6 g、乳香6 g、木香6 g、茯苓10 g,由院內藥劑科統一配藥、煎煮,每劑取汁400 mL,早晚溫服,連續7天。同時聯合循經按摩治療,對患者腿部進行循經按摩,患者取坐臥位,常規清潔消毒局部皮膚,將凡士林涂抹于手部,手心搓熱,運用循經掌心推法進行循經按摩揉穴,自下而上按摩,以患者有酸脹感為度,對足部膽經、胃經、膀胱經、腎經、肝經、脾經進行循經按摩,由輕到重,手法輕揉,重點按摩太溪、照海、水泉、三陰交。每日1次,每次30分鐘。連續治療7天。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中的療效標準擬定[6]:(1)顯效,跟部腫脹顯著好轉,腫脹縮小≥70%,中醫癥狀積分降低≥70%;(2)有效,跟部腫脹改善,30%≤腫脹縮小<70%,30%≤中醫癥狀積分降低<70%;(3)無效,未達到有效標準?？傆行?(顯效+有效)/各組病例數×100%

1.6.2 腫脹程度 于治療前、治療后的同一時間點,運用同一軟尺測量患肢的腫脹程度,每次測量3次取平均值,使用記號筆標記測量部位,每次測量在統一位置測量,患者取仰臥位,以跟骨關節圍繞雙踝尖來測量,準確測量患側和健側的跟/踝周徑。兩側周徑差=患側跟/踝周徑-健側跟/踝周徑

1.6.3 疼痛程度 于治療前、治療后,運用視覺模擬法(visual analogue scale,VAS)對患者的主觀疼痛程度進行評估[7],選取10 cm的游標卡尺,0端至10端表示從無痛至難以忍受的距離疼痛依次遞增,患者根據自身患肢疼痛感受,移動游標卡尺至感受部位,由專業評估人員讀取相應評分,評估過程中僅告知患者評估的方法,禁止使用其他任何提示或言語影響患者判斷。

1.6.4 首次出現皮膚皺褶時間和術后總住院時間 觀察患者首次出現皮膚皺褶的時間,運用皮膚皺褶試驗,換藥時,將踝關節放置背伸位,觀察足外側皮膚腫脹緩解,出現皮膚皺褶的時間,記錄兩組患者術后的總住院時間。

1.6.5 血清指標 于治療前、治療后,采集患者空腹外周靜脈血標本3 mL送檢,在全自動酶標儀(德科DR-200Bn型)上采用酶聯免疫法測定血清中P物質、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、白介素6(interleukin 6,IL-6)的水平,試劑盒購自上海酶聯生物公司,檢測操作嚴格按照試劑盒規范進行。

1.6.6 并發癥情況 電話隨訪患者,記錄患者發生張力性水平、愈合不良、切口感染的情況。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 療效比較

由表1結果可知,治療組在治療7天后的總有效率為94.59%,明顯高于對照組的78.95%,經χ2檢驗,組間差異顯著(P<0.05)。

表1 兩組跟骨骨折患者的總有效率對比(例)

2.2 腫脹程度和疼痛程度比較

由表2結果可知,治療前兩組的兩側周徑差、VAS評分無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的兩側周徑差、VAS評分低于治療前,且治療組的兩側周徑差、VAS評分低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。

表2 兩組跟骨骨折患者的兩側周徑差、VAS評分比較

2.3 首次出現皮膚皺褶時間和術后總住院時間比較

由表3結果可知,治療組的首次出現皮膚皺褶時間、術后總住院時間低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。

表3 兩組跟骨骨折患者的首次出現皮膚皺褶時間和術后總住院時間比較天)

2.4 血清P物質、PGE2、IL-6比較

由表4結果可知,治療前兩組的P物質、PGE2、IL-6無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的P物質、PGE2、IL-6低于治療前(P<0.05);治療后治療組的P物質、PGE2、IL-6低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。

表4 兩組跟骨骨折患者的P物質、PGE2、IL-6比較

2.5 并發癥的發生情況

由表5結果可知,治療組并發癥的發生率(8.11%)明顯低于對照組(26.32%),經χ2檢驗,組間差異顯著(P<0.05)。

表5 兩組跟骨骨折患者的并發癥發生情況比較(例)

3 討論

跟骨骨折是常見的足部骨折,跟骨及周圍解剖結構復雜,血供豐富,骨折后易發生嚴重軟組織腫脹,加重患者疼痛程度,術后若腫脹處理不當,可導致切口感染、皮膚壞死、皮瓣脫落等并發癥,增加距下關節炎等并發癥的風險[8]。由于跟骨附近皮膚周圍軟組織較薄,缺少皮下脂肪組織,內部松弛,骨質柔軟,當發生骨折后可導致外殼破損,骨折間隙出現大量血液,周圍軟組織壓力顯著增加[9]。進行手術切開復位治療,可進一步加重周圍軟組織損傷,極易形成腫痛等并發癥。跟骨骨折術后腫痛是該骨折最常見的并發癥,跟骨骨折損傷后常伴有局部炎性滲出及毛細血管破裂,形成血腫,局部末梢神經受到血液、組織液壓迫,在多種炎癥因子刺激下,造成疼痛癥狀[10]。

中醫認為跟骨骨折導致骨斷筋傷,脈絡破損,機體經血無法統攝,造成血溢脈外,形成局部血瘀,阻礙氣機,氣滯加重血瘀,《正體類要》中所述“肢體損傷于外,氣血傷于內,營衛不貫,臟腑不和”,表明皮肉筋骨遭到暴力損傷后,可導致機體內環境、氣血、臟腑、營衛功能紊亂,氣血失和[11]。患者骨折后局部脈絡損傷,血溢脈外,營血離經,瘀血積于皮膚、腠理,形成腫脹;血行不通,撕裂筋骨組織溢于皮下,無法消散,形成局部瘀斑,有形之血發為腫脹,無形之氣發為疼痛[12]。

本研究選用桃紅消腫湯治療,其中紅花、桃仁用作君藥,二者皆有活血祛瘀之效,能提高活血通脈的功效。生地、當歸用為臣藥,當歸能活血補血,行氣涼血而不傷血;生地能清熱涼血、補血;赤芍、川芎相配,共用為臣藥,行氣與活血并行,通滯與化瘀相兼,溫寒并施,氣血同調,適用于氣滯血瘀兼疼痛。柴胡、升麻、枳實用作佐藥,柴胡、升麻能條達肝氣,疏通氣機;枳實能疏肝理脾,行氣散結,三藥增強調理氣機之效。黃芪、茯苓用作佐藥,能補脾益肺,健脾行氣,消腫利水;木香能理氣活血;乳香、沒藥能活血祛風,舒經止痛,宣通臟腑,疏通經絡。全方合用,共同發揮行氣止痛,活血祛瘀,清熱涼血,利水消腫的功效。

循經按摩是中醫特色的外治手段,通過對機體特定穴位刺激,發揮舒筋通絡、活血祛瘀的功效[13]。重點按摩太溪、照海、水泉、三陰交等穴位,能進一步發揮健脾益氣,活血祛瘀、行氣止痛、消腫的功效,按摩還能刺激肌肉收縮,緩解血液滲出,改善局部血液循環及淋巴液回流,進一步促使疼痛減輕及腫脹消除。

本研究發現,在常規減壓、消炎、鎮痛基礎上,運用桃紅消腫湯聯合循經按摩治療的患者7天的總有效率明顯高于單純常規治療,且兩側周徑差、VAS、首次出現皮膚皺褶時間和術后總住院時間均顯著單純常規治療。結果表明,桃紅消腫湯聯合循經按摩能進一步提高跟骨骨折術后腫痛的療效,進一步減輕患肢的腫脹和疼痛程度,,對促進骨折術后恢復具有積極意義。

跟骨骨折、手術等傷害性刺激可導致局部血管破壞,毛細血管通透性改變,導致組織滲出液增加,引起局部炎癥反應,促使多種炎癥細胞釋放炎癥因子[14]。P物質、PGE2、IL-6多種炎癥介質直接激活外周傷害性感受器,促使神經沖動,引起自發性疼痛,還能作用于神經末梢,敏化傷害性感受細胞,造成痛閥下降和痛覺過敏[15]。本研究從分子水平探討了桃紅消腫湯聯合循經按摩的作用機制,結果發現,治療后治療組的P物質、PGE2、IL-6低于對照組,提示桃紅消腫湯聯合循經按摩可能通過降低炎癥反應和抑制疼痛介質釋放,發揮治療作用。本研究還發現,治療組并發癥發生明顯低于對照組。表明,桃紅消腫湯聯合循經按摩有助于降低跟骨骨折術后并發癥的發生。

綜上所述,桃紅消腫湯聯合循經按摩能進一步提高跟骨骨折術后腫痛氣滯血瘀證的療效,進一步減輕腫脹程度和疼痛程度,可能與降低炎癥介質和疼痛介質有關。