一輛開進縣醫院的大巴車

文思敏

6月中旬，一輛經改造攜帶乳腺機的大巴車在一家縣醫院門口為居民服務。（圖／文思 敏）

6月中旬，中國中部省份一家縣城醫院門診樓外，天氣已經有些炎熱，但仍有不少女性撐陽傘前來，排隊等待領取剛剛完成的乳腺癌篩查結果。她們排隊的位置，停著一輛外觀平平無奇的大巴車，而它的內部是被改造過的，放置了一臺集篩查、診斷、定位于一體的數字化乳腺機，來自于GE醫療。為了將這臺兩米多高的設備納入車內，大巴車的車體空間還做了下沉設計。

這輛特殊的大巴車從該省省會城市開來，路程4個小時。為了推進對基層的乳腺癌篩查，省會城市的龍頭腫瘤醫院會采用這種車載乳腺機的方式，周末到下屬“醫聯體”的基層醫院開展“走街串巷”式的巡診，對當地醫療資源不足的狀況算是一種緩解。醫聯體由一個區域內的三級醫院、二級醫院、社區醫院等不同層級的醫療機構組成，共同構成區域內的醫療資源集合體。

在兩年半內，這輛大巴車已經去了八十多個區縣，按照70到100人次的日篩查量計算，它已服務過近3萬女性—此前她們多數人并沒有做過乳腺癌篩查。

在城市醫院，乳腺機是一家二級甲等醫院放射科的常規配置。但對于大多數縣級以下的基層醫院，這類主動預防式的篩查類醫療服務，其重要性往往排在基礎病或急救型醫療任務之后。因此，由醫聯體內部的龍頭醫院牽頭幫助基層醫院實施篩查，算是公益幫扶和響應“兩癌篩查”任務的一部分。

大巴車內部，為了納入乳腺機，做了下沉空間的改造。

去年4月，國家衛健委發布過一份名為“千縣工程”的榜單，要求在5年內，全國至少有1000家醫院達到三級醫院的醫療服務水平，一共有1233家縣醫院入選這個榜單。今年“兩會”期間，官方再次釋放明確信號—醫療資源要下沉到基層醫療體系中，提升基層的診療能力。按照4月13日國家衛健委在新聞發布會上提出的說法，要“促進優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局”。

分層來看，對設備的升級換代，是提升診療能力的必要條件。與之相對，中國的基層醫療這個大市場，對于各家醫療設備公司而言，越來越多地扮演企業“第二增長曲線”的角色。但是，要敲開這個市場并非易事。大部分情況下，醫院采購設備是個漫長而復雜的過程，需要經過醫院評審，充分論證所需設備的性能和價格范圍后才會進入招標環節。“縣級以下的診療機構的設備采購，很大程度上依托于國家的整體規劃，采購的時間節點都要跟著國家的預算走。”一位不愿具名的醫藥行業的市場營銷人士說。

逐步松綁的市場

要把醫療資源賣到縣鄉級別的公立醫療機構，“配置證的放開”是一個重要節點。一家醫院計劃采購醫療設備，前提是要有資金，同時還得有證。中國對大型醫用設備長期實行嚴格的配置審批管理，醫療機構須取得《大型醫用設備配置許可證》方可購置大型醫用設備—甲類大型設備由國家衛健委審批，乙類大型設備由省級衛生健康行政部門審批。過去，一張配置證的審批耗時長達2到3年，在客觀上限制了很多醫院自主購置設備的權限。

國家上一輪對配置證松綁，是在2018年。伽馬刀等大型醫用設備的配置許可由甲類下調為乙類，審批流程大幅精減。從那以后，每年春天由國家衛健委發布的《大型醫用設備配置許可管理目錄》中，一些重要設備的配置被陸續取消或下調審批級別。

今年3月，國家衛健委發布《大型醫用設備配置許可管理目錄（2023）》，將CT和1.5T及以上磁共振成像系統（MR）調出了乙類目錄，部分放療設備也獲得了降級管理。今后，單價在3000萬元以下的CT、MR都歸屬于自主采購范疇，采購這些設備就變成了“醫院需要，買得起，就能買”。

“很多醫院會因此改變他們的采購策略。配置證放開以后，醫院會從更長遠的角度考慮，比如說，考慮醫院在學科能力上的發展。他們會希望在投入這筆錢后用上一臺更能匹配發展規劃的設備。”聯影醫療解決方案部門的相關負責人對《第一財經》雜志說。

除了配置證放開，央行的貼息貸款政策也刺激著縣城醫院對于換新設備的渴望。去年9月至今年3月，中國人民銀行設立過一筆用于設備更新改造的專項貸款，其中涉及醫療產業的額度達到2000億元，實際貸款利息小于0.7%，被視為近些年來行業內最大一筆貼息福利。因此，整個貼息貸款周期給予了國內醫療設備市場很強的正向刺激。

國家將這筆貸款的使用方向，限定在“開展診療、臨床檢驗、重癥、康復、科研轉化等醫療設備購置”。據業內人士預計，其中“影像設備”的可貸款資金規模在百億元級別。

聯影醫療的銷售團隊訪談了一批客戶，發現這一輪貸款政策對于“從無到有”的采購促進作用有限，大約每十個單子里只有一個。相對更容易刺激出的，其實是醫院既有的采購需求—那些可能原來錢不夠、猶猶豫豫認為當前不急于買但也許長遠發展需要的設備—貸款幫助這類采購計劃得以提前落地。

西門子醫療大中華區副總裁、臨床治療業務負責人浦崢嶸則觀察到，這類低息貸款對于中西部地區的醫院有著很強的吸引力。“我們看到包括手術室的建設，包括我們一些卒中中心以及胸痛中心的建設都有增加。”浦崢嶸 說。

中國衛生醫療領域的很多市場機遇都是由政策驅動的。西門子在2015年左右意識到要靠基層市場拉動業務增長。那一年，正是國務院醫改辦牽頭、國家決定全面推開縣級公立醫院綜合改革工作的起始之年，并提出到2017年實現“大病不出縣”的重大目標。為此，國務院要求各縣政府直接參與，負責確定縣級公立醫院重點科室建設需求，同時也要制定縣級公立醫院績效考核辦法。

“有些疾病、比如心腦血管方面的疾病，縣域農村地區的發病率高于城市水平，這也意味著，下沉市場存在的市場機會是我們應該去抓住的。”浦崢嶸對《第一財經》雜志說，從2015年開始，基于國家政策導向和市場需求，西門子就把針對縣域市場的相關業務領域，比如臨床治療，單獨劃分出來以實現更有針對性的運營。

縣醫院的痛點

提及“縣級醫院”這個說法，很難給出一句簡單的定義。這些醫院中，既有能與大城市的三甲醫院“抗衡”的百強縣醫院，也有最為常規、只服務于縣城當地幾十萬人口的普通地區醫院。按照不同地域、人口、發展程度的劃分，中國縣城醫院的樣本、設備更新上的痛點千差萬別，醫療設備業內人士的普遍觀感是“每個醫院的需求都不一樣”。

根據中科院農村發展研究所2022年發布的一份調查報告，農村全體人口中60歲及以上人口的比重達到了20.04%，其中65歲及以上人口的比重達到了13.82%，老齡化程度遠超全國平均水平。因此，全國縣鄉基層醫院的急診急救體系的建設已經迫在眉睫。

對于胸痛、卒中這類與時間搶跑的疾病來說，危急的病人往往來不及去外地的大醫院。因此，財力有限的縣級醫院們，當下最為要緊的任務，是要有能力及時處理區域內比較突發的疾病，比如胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦和新生兒的救治。

此外，這一級的醫院也需要格外關注一些特殊的地方病。比如在西南部一些出現過水污染或者空氣污染的地區，當地的醫院需要有能力救治排污造成的水銀中毒這類地方性疾 病。

聯影醫療戰略市場部門的一位負責人分享了縣級醫院有可能通過設備升級獲得的一種良性循環：“院方會考慮，買一臺超高端設備是不是能一次性解決診斷能力提升的問題，帶動患者優先選擇來本院看病。盡量在本地完成緊急救治，治不了再通過協作體系轉診。當心腦血管和腫瘤類的疾病轉變成慢性疾病，后期的康復和健康管理又可以回到縣醫院來完成。”

購買設備的過程，醫院通常會面臨兩方面壓力：首先是購置資金夠不夠；買回設備后，馬上還要面臨另一個很現實的問題—如何用這些新設備養活業務。

歐齊是華北地區一家市級三甲醫院的影像科醫生，他介紹說CT、MR這樣的大型醫療器械的使用周期往往超過10年，如果設備保養得當，使用壽命可以達到15年到20年不等。站在一家中西部地區普通縣醫院的角度，一部64排CT完全夠用，而購置設備的費用大約在500萬到1000萬元之間，此后每年還有一筆100萬元左右的維保費用。

“如果在整個使用周期都很難收回成本，那醫院肯定不愿意買，它需要考慮一天做多少檢查才能收回成本。”歐齊對《第一財經》雜志說道。

近3年，全國縣醫院符合醫療服務能力基本標準的占比變化趨勢

數據來源：國家衛健委

一個縣級醫院到底選擇什么級別的設備才是最佳方案？業內人士指出，單純復制地市級醫院的設備模式并不可行，醫院需要評估自身能力，如果是既缺技術又缺人，也根本開展不了業務。

操作設備并不是一件難事，醫生經過幾天培訓就可以學會，更關鍵的是他有沒有能力依據設備出具的檢查結果為病人作出病情診 斷。

“同樣一個疾病可能會有不同的表達方式，或者同樣一種表達方式可能對應了不同的疾病—這些診病能力對醫生來說，可能需要幾年甚至更長時間去積累。也就是說，醫學診療過程是一個體系過程，不是說換一臺設備就能解決這些問題。同一臺設備，在不同級別的醫生和專業人才手里，發揮出來的作用是完全不同的。”歐齊對《第一財經》雜志說。

近3年，全國縣醫院符合醫療服務能力推薦標準的占比變化趨勢

數據來源：國家衛健委

他用腦梗來舉例，在一家三甲醫院，有經驗的醫生利用帶有AI智能軟件或者其他輔助工具的CT設備，只需要5分鐘左右就能對患者的腦功能完成病情評估，及時給出合理的急診診療方案—或保守治療，或手術，或轉診醫術更好的醫院。但是，同樣的病例放在某些縣級醫院，花費的時間“可能需要半小時，甚至一個小時”。從根本上來講，大多數縣級醫院配備的診療體系沒有上級醫院完善，醫生經驗可能也不夠充足，就算是同樣的設備，得到的救治效果也會有差異。

縣級醫院如果想提升診療能力，須在籌措新設備和配套人才建設上“兩條腿”同時走路。

縣醫院收治病種的數量以及能力在不斷提高

數據來源：國家衛健委

一些縣級醫院也會嘗試從市級或省級醫院，甚至是醫學院校的博士畢業生中挖掘高級別人才，但他們入職后一旦認為該院的設備水平較低，無法開展業務，最終還是會選擇離開。所以從人才引進的角度，醫院也想給吸引來的人才提供較好的平臺和設備配置。

按照各地住院報銷比例政策，通常來說，居民在定點縣級醫療機構的住院醫療費用報銷比例不應低于70%。醫保來源構成醫院很大部分收入。而當患者被送到醫院卻治不好病，時間久了，本地人就會對當地醫院的水平產生不信任感。

聯影醫療曾在中部省份一個有百萬人口的縣發現，當地醫院每年的卒中救治量只有不到50例，然而按全國的平均水平來看，這樣的縣，卒中年發病量應該在3000例左右。也就是說，該縣絕大部分的卒中患者都沒有選擇在當地救治。

而長時間患者外流，會造成本地醫院醫保收入流失，整個縣級醫院的發展就會進入惡性循環—就診率低導致績效差，政府對醫療體系的考核不達標，醫護人員收入下降，進一步拖累診療水平的提升。

湖北省枝江市七星臺鎮衛生院放射科技師為患者進行CT檢查擺位。

分搶“下沉”蛋糕

近幾年，在多重政策的影響下，縣級醫院提升診療能力的操作鏈路，相比過去一個最大的變化，是行政力量的參與度在增加。

以前縣醫院要怎么發展，是由院長做計劃，內部自己干。現在，一家縣級醫院的升級改造，很多是由省市一級的衛健委整體統籌，以醫聯體為單位，聯動下轄基層醫院，對區域內醫療衛生相關的人、財和物實行通盤規劃，讓基層醫療機構走向更為集約高效的發展之路。

這種情況下，醫療設備的提供商們需要轉變銷售策略。

“那些設備既要具備我們完整的功能，因為對于這些縣域醫院來講，它的臨床適用范圍會比較寬泛，同時在價格上也要是它們能負擔得起—這也是一個很關鍵的因素。”浦崢嶸分析說。

企業們也愿意為醫院開發定制化設備和服務解決方案。GE醫療就非常擅長提供這類定制化產品。一位不愿具名的醫療器械公司銷售團隊員工對《第一財經》證實，GE會針對下沉市場對設備做一些功能上的靈活取舍，并賦予一個靈活的價格體系。

政策更迭下，縣級醫院如何迎來巨變

資料來源：根據公開資料整理

盤點縣級醫院在設備采購上的種種痛點，像強生這樣的公司，采取的核心市場策略之一就是協助醫院做人才培養，甚至直接幫助他們引進人才。另外，引入遠程工具以及遠程的專家這類支持模塊，也是一種常用策略，主流廠商均已建立這樣的在線服務平臺，基層醫生在操作上有任何疑問或困難，都可以連接到遠程的工程師和專家來實時指導基層醫生。

西門子在推動銷售時強調自己能在兩方面發揮作用：幫助基層醫院提升設備管理和使用能力；指導基層醫院完成手術，以實現醫療資源的下沉，并幫助基層醫生提升診療能力。西門子將這套針對中國醫療下沉市場的服務方案，稱為“雙直通”。

此前，醫療器械公司們面對客戶的銷售過程是賣設備。但現在它們開始提出各種組合拳思路，比如為卒中和胸痛等疾病提供診療等設備解決方案。聯影的作法是，不僅提供設備，還有后續圖像自動分析，為臨床提供量化的判斷結果，以方便基層醫院應對人手不足的問題。總之，設備廠商拿出的方案，已變得越來越“綜合化”—把設備配置、信息系統、智能應用、能力培訓、服務拓展等多種資源匯聚一 體。

具備數智化以及帶有AI應用的平臺級產品，成為醫療公司們目前的產研重點。如果能借助AI工具分析結果，并用評級的辦法來預測其危險程度，然后給到醫生一個直觀檢測報告，他就可以根據臨床指南快速作出診斷決策。過去，閱片和分析病情—這些診斷能力對醫生來說，往往有較高的學習門檻。

近幾年可以觀察到的一種趨勢是，縣級醫院們越來越傾向于優先配備高級設備。在各省招投標公共服務平臺，時常能看到各地市的縣級醫院采購諸如超高端CT和3.0T核磁共振系統的中標公告。在高端設備采購的積極性上，甚至也不太有東部地區和中西部省份的差別。用一位不愿具名的醫療企業市場人士的話來說，“醫療設備的檔次定義正在變得越來越模糊。”

西門子生產的5G懸吊式超高端數字減影血管造影機（DSA）落地新疆博州人民醫院。

2022年12月河南省夏邑縣人民醫院公示采購3.0T核磁共振成像系統的項目招標結果，中標企業為西門子，中標價格為2280萬元。同月，河南省另一個縣級市靈寶市的第一人民醫院也發布了相似的采購中標消息，GE的3.0T核磁共振設備以2349.6萬元的價格中標，采購清單包括供貨、運輸、安裝測試、培訓以及后期技術支持和維保服務等內容。

夏邑縣人民醫院的采購是自籌資金，靈寶市第一人民醫院的中標公示中“資金來源”一項填寫的則是“財政資金，已落實”。

這兩家河南的縣級醫院兩筆2000多萬元的設備采購交易中，據中標公告顯示，參與交易的兩家代理商各自收取的服務費約16萬元。大型的醫療器械公司針對中國市場，通常采用分銷與直銷相結合、分銷為主的模式。對重點頭部醫院，廠商直銷的比例較高。隨著市場向下延伸，代理分銷的比例會逐漸增加。特別是最近幾年，大型醫療器械公司為了爭取下沉市場，愈發重視對縣域合作伙伴的招募。

這些代理商的角色已變得不可或缺：一方面，它們比醫院本身更熟悉醫療器械的供應鏈管理，在應對政府集采的各種政策限制時也比醫院更加專業；另一方面，這些本地代理商比設備廠商們更貼近醫院，因此更容易掌握院方現有診療水平和具體升級需要。

不過，回歸到本質，設備仍然只是一種輔助，能否提升診療能力還是得看醫院的“上進心”。“有上進心的醫院，確實在更新設備以后，派醫生去進修，然后開展新項目，很明顯地人流量會上來。但也有一些醫院，沒什么上進心，醫生的做法還會是老樣子，即使買了新設備，也引進不來新技術和新的診療方式，還是沒有改變。”歐齊說道。