瘢痕子宮患者再次妊娠行陰道試產的可行性和影響因素研究

黃旅丹

（南寧市婦幼保健院，廣西 南寧 530000）

隨著麻醉技術的成熟及手術操作的推廣，人們對剖宮產的接受度也不斷提升，近些年剖宮產術已成為產婦或家屬的要求選擇，是導致剖宮產術手術率不斷增加的重要原因[1]。逐年升高的剖宮產率及我國生育政策的調整致使瘢痕子宮孕婦也隨之增加，瘢痕子宮患者再次妊娠后采取何種分娩方式，也成為臨床醫師、產婦、家屬需要共同面對的問題，分娩方式的優化選擇也是各方關注的熱點。本研究，對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產產婦分娩結局進行系統分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月至2021 年11 月我院收治的瘢痕子宮再次妊娠陰道試產產婦119 例，其中試產成功組101 例，試產失敗組18 例，所有產婦均為足月瘢痕子宮，無會陰側切，年齡30～40 歲，平均（34.5±1.2）歲。

1.2 分娩方式 收集產婦年齡、體重指數、基礎病史、孕周等一般資料，詳細了解產婦病史，評估子宮瘢痕情況，符合試產指征，并做好轉剖宮產準備。在生產過程中全程專業助產士陪同觀察，密切監測產婦及胎兒各項生命體征，記錄產程進展及胎兒在宮內情況。定時陰道檢查：宮口開6cm 前，次/4h；宮口開6cm 以上后，次/2h；宮口開全后，次/1h。根據產程進展及母胎情況可適時增加檢查次數，每次檢查均需保證無菌操作。當產程停滯或出現先兆子宮破裂、胎兒窘迫等異常情況時需立即轉為剖宮產。

1.3 觀察指標 （1）妊娠結局：統計試產成功率、試產失敗情況及產后情況。（2）影響因素：對比分析兩組產婦各項一般資料，分析試產失敗原因。

1.4 統計學方法 納入SPSS22.0 軟件分析，計數資料比較用χ2檢驗；計量資料比較用t檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 妊娠結局 試產成功101 例，成功率84.9%（101/119）；試產失敗18 例，失敗率15.1%（18/119）。失敗原因：胎兒窘迫6 例，宮內感染4 例，活躍期停滯2例，先兆子宮破裂2 例，子宮破裂1 例，產婦中途要求轉剖宮產3 例。兩組產婦產后出血率、感染率及出血量比較成功組均明顯低于失敗組（P<0.05）。

2.2 影響因素 試產成功組年齡≥35 歲、產婦體質量指數≥30kg/m2、子宮肌層厚度＜3mm、距上次分娩時間＜3 年及≥2 年、新生兒體重≥3.5kg 及妊娠糖尿病所占比重明顯低于試產失敗組（P<0.05），見表1。

表1 兩組相關影響因素比較（n，%）

3 討論

瘢痕子宮是指剖宮產術后所致子宮疤痕留存。瘢痕子宮再次妊娠具有潛在風險，其所致危害已得到公認，若經陰道分娩有很大幾率可致子宮破裂、兇險性前置胎盤、產后出血等發生，威脅母嬰生命健康。在過去一度將其作為陰道分娩禁忌癥，導致大多數產婦最終選擇再次剖宮產分娩，每年剖宮產手術指征為瘢痕子宮率可占33%以上。再次剖宮產并發癥也較多，有研究表明瘢痕子宮再次剖宮產能明顯提升母嬰并發癥，可對產婦及胎兒造成遠期影響。而陰道分娩作為自然分娩方式，在分娩過程中胎兒經陰道擠壓有利于預防肺液潴留所致濕肺及避免出現新生兒呼吸窘迫綜合征等并發癥，可降低產時及產后出血、感染，是最佳的分娩方式[2]。隨著醫療技術及科學認知的發展，科學把控瘢痕子宮再次妊娠適應癥，嚴格管理、干預分娩過程，對有條件產婦采取陰道試產具有重要臨床意義。瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇與前次剖宮產方式、切口愈合、手術間隔時間及本次妊娠胎位、產婦各項條件、胎兒大小等均有密切關系，需綜合分析判斷。若能達到一次剖宮產史；子宮下段橫切口，術中無傷口延裂、感染，無手術并發癥；再次妊娠時間不小于2 年；再次妊娠無并發癥、合并癥，無其它剖宮產手術指征；胎頭位、胎兒體重＜3.5kg；B 超檢查瘢痕愈合良好等標準，則可嘗試采取陰道試產[3]。

本研究結果顯示，瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產成功率84.8%，試產失敗率15.2%，兩組產婦產后出血率、感染率及出血量比較成功組均明顯低于失敗組，說明陰道分娩相較于剖宮產在降低并發癥發生方面更具優勢，通過嚴格遵守試產指征，分娩過程中密切監測母嬰生命體征，科學助產，是能夠有效保證母嬰安全的，瘢痕子宮再次妊娠陰道試產具有可行性。研究發現，患者年齡超過35 歲后身體機能會出現生理性下降，導致軟產道的盆底、子宮肌肉彈性及盆骨可塑性下降，在生產時會受到較強阻力；且與年輕產婦相比，高齡產婦體力也有下降，試產時易致宮縮乏力發生，增加產程，影響分娩順利進行；此外，隨著產婦年齡增加，在妊娠過程中也會增加心理壓力，這些因素同樣會對試產造成不利影響[4]。我們可通過一些有效手段緩解患者心理壓力，同時試產過程中可根據產婦自身情況應用分娩鎮痛、鎮靜、催產等干預手段，緩解產婦疼痛及疲勞度，促進宮縮協調，增加試產成功率。當產婦臨產時若體重指數≥30kg/m2也是試產失敗重要風險因素，因為肥胖會降低產婦腹肌力量，延長產程，同時盆底脂肪層也有增厚，經陰道分娩時會影響宮口擴張速度，隨著產婦體重指數增加，胎兒體重也有可能增加，會使母體子宮承受更大壓力，增加瘢痕承受力，這也是導致胎兒窘迫、頭盆不稱及先兆子宮破裂發生的危險因素[5]。因此對于肥胖產婦來說，要早期建議科學減重，合理控制體重，改善妊娠結局。距離上次剖宮產分娩時間也是影響試產結局的一個影響因素，距離上次剖宮產時間越長，疤痕與機體組織再塑也越充分，肌肉化程度越高。有研究發現[6]，當再次妊娠距上次剖宮產時間超過3 年時，瘢痕軟化可至最好狀態，此時子宮彈性恢復正常，宮縮節律良好，有利于再次陰道分娩。子宮肌層厚度＜3mm 會對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產造成不利影響，因經陰道分娩時會有宮內壓升高，瘢痕處承受張力增加，若此時子宮肌層厚度不足，也會使其抗張力作用下降，誘發子宮破裂發生。

綜上，產婦年齡≥35 歲、體質量指數≥30kg/m2、子宮肌層厚度＜3mm、距上次分娩時間＜3 年及≥2年、新生兒體重≥3.5kg 及合并妊娠期糖尿病均是影響瘢痕子宮再次妊娠陰道試產順利進行的危險因素，若能嚴格剔除危險因素，嚴格遵循試產指征，仍可得到較高試產成功率，具有可行性。