不同護理干預方式預防人工髖關節置換術后深靜脈血栓形成效果的網狀Meta 分析

李劍楠 王晉一 韓夢月 沈芒慧 梅迎雪 陳安寧

深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內非正常凝結，并導致下肢靜脈血回流受阻，產生靜脈壁炎性改變，也是人工髖關節置換術（THA）后常見并發癥之一，有高致殘率和致死率[1-2]。若未采取預防措施，DVT 的發生率可達42.6%～48.4%；在未進行及時干預情況下易出現血栓后綜合征，嚴重影響患者生活質量；另外，脫落的栓子易誘發肺栓塞，威脅患者生命[3-4]。近年來，DVT 發生率呈上升趨勢[5]，多項研究證實[6-8]，科學有效的護理干預可以減少DVT 的發生，但由于護理干預方式類型多樣且存在聯合治療，何種護理方式的干預效果最佳目前尚無定論，給臨床護理人員有效選擇干預措施帶來了困擾。網狀Meta 分析（NMA）可以充分整合間接證據和直接證據，對多個干預措施進行比較排序并選出最佳措施[9-10]。本研究旨在通過NMA 比較不同護理干預方式降低THA 術后DVT 發生率的有效程度，以期在臨床實踐中為護理此類患者選擇最優措施提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

（1）研究設計：研究不同護理措施預防THA術后DVT 效果的隨機對照試驗（RCT）。

（2）研究對象：行THA 的患者。

（3）干預措施：干預組采取各種形式（包括循證護理、多團隊協作、集束化護理等）的護理干預方法。對照組采用常規護理方法。

（4）結局指標：①主要結局指標。DVT 發生率。②次要結局指標。髖關節功能評分、護理滿意度、SF-36 生活質量評分、住院時間。

1.2 文獻排除標準

①重復發表的研究；②無法獲取全文或原始數據的研究；③會議或學位論文；④質量評價為C 級。

1.3 文獻檢索策略

1.3.1 文獻檢索數據庫 對中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、Cochrane library、PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、MEDLINE 數據庫進行全面檢索，并手動檢索了類似文獻以確保文獻的查全性。檢索文獻截止時間均從建庫至2022年4 月。

1.3.2 檢索詞 確切的檢索詞采用采用主題詞聯合自由詞方式，對每個數據庫采用類似的檢索策略或進行調整。檢索過程中參考所檢索的文章，補充同義檢索詞。見表1。

表1 不同護理措施預防人工髖關節置換術后深靜脈血栓形成效果的檢索詞

1.3.3 文獻檢索步驟 根據主題詞和自由詞確定檢索策略后在中外文獻數據庫進行檢索，由研究員先閱讀文章題目和摘要，如果初步符合納入標準，進一步閱讀全文，根據納入排除標準最終確定文獻是否納入；同時檢索納入文獻的參考文獻和引用該文獻的文章，以保證檢索的全面性。以PubMed 為例，具體文獻檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.4 文獻篩選與資料提取

每篇文獻及摘要均由2 名研究院獨立審查，對任何出現分歧的文獻，納入通訊作者意見進行綜合考慮。去除重復和明顯不相關文獻后，根據納排標準進一步篩查。根據深靜脈血栓形成特征制訂如下標準：年齡、樣本量、干預措施、對照措施、結局指標和結果，同時記錄納入文獻的基本信息和偏倚風險。

1.5 納入研究的偏倚風險評價

按照Cochrane 手冊5.1.0 版[11]提供的RCT 偏倚風險評估工具評價納入文獻的質量，由2 名研究員對隨機、分配、盲法、結果和選擇偏移等7 項條目進行獨立評價。納入的研究被評為具有低、不清楚和高的偏倚風險。對于高風險偏倚文獻，質量等級定為C 級；反之則為A 級，此時文獻完全滿足上述標準。

1.6 數據分析方法

采用StataMP 16 統計軟件和Addis1.16.6 軟件進行網狀Meta 分析。先使用StataMP 16 軟件進行傳統Meta 分析，結局指標采用比值比（RR） 為效應統計指標，并計算效應量的95%置信區間（CI），以P＜0.05 為差異有統計學意義。各研究結果間的異質性運用 Cochrane Q 檢驗（檢驗水準為α=0.1）并結合使用I2評估異質性的大小。若各研究結果間異質性可接受，則采用固定效應模型進行分析；否則采用隨機效應模型進行分析。再通過Addis 軟件繪制網狀關系圖，以顯示不同護理干預方式之間存在的直接與間接比較。當存在閉環時，直接比較與間接比較的一致性通過節點分裂值判斷，當P＜0.05時認為不一致性明顯。最后采用累積排序概率圖曲線下面積（SUCRA）對不同護理干預方式預防DVT效果進行排序，SUCRA 值越大表示干預效果越好。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況

初步檢索獲得文獻2649 篇，包括187 篇英文文獻和2462 篇中文文獻。根據題目與摘要刪除重復文獻及不符合文獻后，共獲取13 篇英文文獻和672 篇中文文獻。根據文獻研究對象、干預措施、結局指標和設計類型及文獻質量進一步篩查后納入15 篇[12-26]符合條件的文獻。具體見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

納入的15 篇文獻中有2 篇英文，13 篇中文，共包含16 種護理干預方式，具體為基于Caprini 量表的個性化護理、ERAS 聯合舒適護理、標準DVT預防操作流程、集束化護理、焦點解決干預、精細化護理、FTS 下的路徑化護理、連續性護理、全方位護理、健康教育+康復訓練、系統化精細護理、踝泵運動、追蹤干預、中醫護理、預見性護理、常規護理，樣本量為2415 例。15 篇文獻均為不同護理方式與常規護理的直接比較，納入文獻基本特征見表2。

表2 納入文獻的基本特征

2.3 納入研究的質量評價

對所有納入的文獻按照Cochrane 手冊5.1.0 版[11]提供的RCT 偏倚風險評估工具進行評價，納入的15 篇文獻[12-26]質量均為B 級，10 篇文獻[12-14,17-18,21-22，24-25]報告了隨機序列產生的具體方法，主要為隨機數字表法；3 篇文獻[16,20,22]報告采用了盲法；15 篇文獻[12-26]的數據完整性較好。文獻質量評價見表3。

表3 納入文獻的質量評價結果

2.4 網狀關系圖

各項護理干預方式的網狀關系如圖3 所示。網狀關系圖直觀的呈現了對THA 患者采取不同護理干預方式預防DVT 發生的網狀關系的比較，共涉及15 項護理干預，圖中每一個圓點代表一種護理干預方式，圓點的大小表示該種干預措施的樣本含量，圓點越大提示該措施包含的樣本量越多；兩點間的實線表示兩種干預方式之間存在著直接比較，實線越粗提示兩種干預方式進行比較的研究數量越多；未連接的圓點可根據網狀關系進行間接比較。本研究顯示，追蹤干預、系統化精細護理、標準DVT 預防操作流程、全方位護理、常規護理的樣本量較大，常規護理與FTS 下的路徑化護理、常規護理與健康教育+康復訓練之間進行直接比較的研究最多。除常規護理外，本研究并無不同護理方式之間的直接比較。

圖3 不同護理干預方式的網狀關系圖

2.5 網狀Meta 分析結果

網狀Meta 分析結果顯示，標準DVT 預防操作流程、焦點解決干預、系統化精細護理、踝泵運動、追蹤干預、預見性護理與常規護理相比，差異均有統計學意義（P＜0.05），其余護理干預方式與常規護理相比，并無統計學意義（P＞0.05）；而15 種護理干預方式進行相互比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 網狀Meta 分析結果[OR（95%CI）]

2.6 網狀結果排序

采用累積排序概率圖計算SUCRA 值獲得最佳護理干預方式。將護理干預方式進行排序，SUCRA越大，表明該種護理干預方式預防DVT 的效果越好。結果顯示標準DVT 預防操作流程預防DVT 效果最好，預防DVT 效果排序：標準DVT 預防操作流程＞追蹤干預＞預見性護理＞健康教育+康復訓練＞基于Caprini 量表的護理=集束化護理=中醫護理＞ERAS 聯合舒適護理＞精細化護理＞連續性護理＞焦點解決干預＞FTS 下的路徑化護理＞踝泵運動＞系統化精細護理＞全方位護理＞常規護理，詳見表5、圖4、圖5。

圖4 16 種護理干預方式預防DVT 效果的SUCRA 曲線

圖5 16 種護理干預方式預防DVT 效果的排序概率圖

表5 不同干預方式預防DVT 效果排序

3 討論

3.1 預防DVT 發生最佳的護理方式

THA 主要用于治療髖關節疾病所引起的功能障礙和關節疼痛，是治療終末期髖關節疾病的有效方法之一，通過手術可以緩解關節疼痛、改善關節功能、矯正畸形，我國每年有3～5 萬人接受THA[27-29]。DVT 是THA 后常見并發癥，不但會給患者和衛生保健系統帶來巨大的經濟負擔，還會增加患者痛苦、延長住院時間，減慢康復的速度[30-31]。應用預防措施可以使DVT 的發生率降低，改善患者預后，加快康復速度，降低醫療成本，也是三級綜合醫院評審實施細則（2022 年版）和2021 年國家醫療質量安全改進目標的重點內容之一[32]，如何預防DVT 發生，引起了醫院管理者及臨床醫務人員的廣泛關注。從護理角度來看，臨床中所實施的DVT 護理預防并無統一標準，也鮮見關于THA 后DVT 護理預防的指南或共識，故本研究立足于循證護理，檢索臨床預防DVT 的護理文獻，通過計算SUCRA 值確定最佳護理干預方式。結果顯示，相比較于其他護理方式，標準DVT 預防操作流程預防DVT 效果最優，這可能與該方式將DVT 風險評分結果后的護理工作進行了程序化的標準管理有關。首先，成立專門的血栓預防工作組，成員包括了中級職稱以上的護士和醫生，并明確了職責分工；其次，小組成員基于循證，制訂了詳細的DVT 預防標準化操作流程，包括了DVT 未形成時的預防措施以及DVT 形成后的治療措施；再次，該操作流程的執行是基于Caprini量表的風險評估得分，根據不同的得分嚴格實施對應的護理內容；最后，對骨科所有的護理人員進行了DVT 相關知識培訓，包括DVT 預防方法和標準化操作流程使用方法，并形成護理記錄單，責任護士每完成一項內容進行簽字確認。同時，血栓預防小組分別編制了護士對DVT 認知、患者對DVT 認知的問卷調查表，隨著標準化操作流程的應用，提高了護士對DVT 的重視程度，加強了自身認知；在標準化操作流程應用時，患者可以參與其中，其對DVT 認知程度也得到相應提高。 此種護理方式值得臨床工作者進行借鑒，從而提高DVT 預防的有效率。

3.2 現有護理干預方式存在的問題

雖然標準DVT 預防操作流程是16 種護理干預方式中最佳干預方式，但其SUCRA 值也只有67.5%，除了常規護理只有5.1 %外，與其他護理方式的SUCRA 值相比，并不具有明顯的優勢，通過排序概率圖也可以直觀看出不同護理干預方式間差異并不大，這表明現有的DVT 預防護理方式并不是效果最佳的。文獻閱讀過程中發現，雖然護理干預的名稱不同，就實際內容而言，差別不是太大，每種護理方式內容具有一定的相似性；同時，缺乏實施DVT 預防的標準化護理流程，也不是對所有的患者都進行DVT 風險評估，也未完全依據評估分級給予不同的干預措施。例如：在基礎預防中，進食類型和飲水量也沒有具體標準、踝泵運動的頻次、角度也沒有進行量化，更多依靠經驗告知，這可能是造成DVT 預防并不理想的原因之一，繼而也表明臨床中缺乏有關THA后DVT護理預防的標準化方案，這為我們將來的研究指明了方向，也為DVT 護理預防指南的制訂提供了現實依據。

3.3 本研究的局限性

①對標準DVT 預防操作流程的干預效果判斷仍需進一步驗證，雖然排序結果顯示其預防DVT 的效果最好，但考慮到納入研究的中僅有1 篇文獻涉及此干預方式，樣本量有限，可能會放大干預效應。②在納入研究的RCT 文獻中，有5 篇隨機方法不明確、4 篇隨機方法為高風險偏倚；12 篇對分配隱藏和盲法并未說明，可能存在一定的選擇性偏倚、實施和測量偏倚。③納入研究的部分文獻研究對象樣本量偏小，可能會對結果產生影響。④經過計算Egger 值、繪制漏斗圖，發現所納入的研究存在發表偏倚的現象。⑤納入研究的英文文獻較少。鑒于以上存在的不足均可影響研究的論證強度，將來還需設計嚴謹、大樣本量的文獻進一步證實。

4 小結

網狀Meta 分析能夠實現不同干預方式的直接比較，具有較高的應用價值。本研究共納入16 種護理干預方式，借助網狀Meta 分析比較不同干預方式預防DVT 的有效率。結果表明，標準DVT 預防操作流程預防DVT 效果較佳，可為臨床工作者選擇干預方式提供參考依據，以減少DVT 的發生。但該結果仍有待加入更多設計嚴謹、大樣本量的原始研究，在臨床實施過程中還需要結合實際情況，選擇適宜的護理方法。