6 種心理干預方法對產后抑郁癥患者抑郁情緒干預效果的網狀Meta 分析

李海云 張國春 褚梁梁 王君芝

產后抑郁癥（PPD）是指女性在產褥期出現明顯的抑郁癥狀或典型的抑郁發作，已成為最常見的分娩并發癥之一。據統計，有14%的孕產婦曾經歷產后抑郁，而在中國，這一比例高達21.4%[1]。若產后抑郁得不到及時治療，會嚴重危害產婦身心健康，導致婚姻關系受損、嬰幼兒認知及心理社會功能減退等一系列問題[2]。目前，國內外針對產后抑郁癥的治療措施主要包括藥物治療、物理治療和心理治療，出于對藥物安全性的擔憂，產婦往往更傾向于選擇心理治療[3]。心理治療包括認知行為療法（CBT）、人際心理療法（IPT）、行為激活療法（BA）和音樂療法等多種干預方法，何種心理干預方法效果最佳目前尚無定論，給臨床上心理治療方案的選擇帶來了困擾。網狀Meta 分析可將不同干預方法進行綜合比較，并針對某一結局指標對干預效果進行排序，從而得出最佳干預方案[4]。本研究旨在借助網狀Meta 分析方法比較6 種心理干預方法對產后抑郁癥患者抑郁情緒的干預效果，以期為護理實踐中選擇最佳的心理干預方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象：年齡≥18 歲，符合抑郁精神障礙診斷標準或符合抑郁評分量表的診斷標準且自愿參與研究；②干預措施：試驗組采用面對面的CBT、基于網絡的CBT、IPT、BA、正念療法和音樂療法，對照組采用常規護理；③研究類型：隨機對照試驗（RCT）；④結局指標：抑郁評分，不限制抑郁評估量表的類型。

1.1.2 排除標準

①試驗組聯合使用2 種或以上心理干預方法的研究；②無法獲取全文的文獻；③研究設計不合理、資料不完整或數據不可用的文獻；④重復發表或重復數據的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網、萬方數據庫及中國維普全文數據庫，檢索時限自建庫至2022 年3 月20日。 英文檢索詞為：“psychological Intervention/psychological therapy/psychological support/psychological nursing/psychotherapy/psychoeducation/interpersonal psychotherapy/interpersonal therapy/cognition behavior therapy/cognitive therapy/behavior therapy/behavioral arousal/behavioral activation/behavioral activation therapy/Mindfulness training/mindfulness meditation/mindfulness based cognitive therapy/music therapy; postpartum depression/postnatal depression/post-partum depression/post partum depression/postpartum Depression/post-natal depression；randomized controlled trial/RCT”；中文檢索詞為：“心理干預/心理治療/心理教育/心理療法/認知行為療法/認知行為治療/認知療法/正念訓練/正念療法/正念認知療法/人際心理/行為激活/音樂療法；產后抑郁/產褥期抑郁；隨機/隨機試驗”。采用主題詞、自由詞以及布爾邏輯運算符聯合檢索，并進行二次擴大檢索，盡可能保證檢索的全面性。

1.3 文獻篩選與數據提取

將文獻導入NoteExpress 進行匯總、去重，由2名研究者根據研究目的、納排標準獨立進行文獻篩選，通過閱讀標題和摘要進行文獻初篩，符合標準的文獻閱讀全文進行二次篩選，過程中若出現異議，通過協商或者尋求第三方討論達成共識。由2 名研究者使用統一表格獨立進行文獻信息提取，提取內容包括：作者、發表年份、樣本量、干預措施、評價工具、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

2 名研究者采用RevMan 5.4 中的偏倚風險評估工具對納入文獻進行質量評價。評價內容包括：隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、數據完整性、選擇性報告、其他偏倚來源。納入研究若完全滿足上述標準，表明結果發生偏倚的可能性最小，質量等級為A 級；若部分符合上述標準，發生偏倚的可能性為中等，質量等級為B 級；完全不符合標準，則發生偏倚的可能性最高，質量等級為C 級。

1.5 數據分析方法

采用Stata SE 16.0 進行網狀 Meta 分析，繪制網狀圖、概率排序圖及漏斗圖。采用RevMan 5.4 繪制偏倚風險圖和偏倚風險總結圖，評價納入文獻的偏倚風險。采用標準化均數差（SMD）為效應統計指標并計算其95%置信區間（95%CI）。當網狀圖存在閉環時，采用loop 檢驗進行不一致性檢驗。最后采用累積排序概率圖曲線下面積（SUCRA）呈現每個干預措施成為最佳干預措施的可能性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究初步檢索共獲得文獻3788 篇，剔除重復文獻、閱讀標題和摘要和全文后剔除不相關文獻，最終納入35 篇文獻，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻基本特征及質量評價結果

2.2.1 納入文獻的基本特征 本研究共納入35 篇文獻，涉及4441 例患者，其中試驗組2160 例，對照組2281 例。其中有9 篇[5-13]來自國內、26 篇[2,14-38]來自國外，共包含6 種心理干預方法，具體為面對面的CBT、基于網絡的CBT、IPT、BA、正念療法、音樂療法。有2 篇文獻[10-11]的評價工具使用抑郁自評量表，16 篇文獻[7,8,13-15,19-21,24,26-28,31-33,36]使用愛丁堡產后抑郁量表，7 篇文獻[5,6,9,12,18,25,29]使用漢密爾頓抑郁量表，1 篇文獻[38]使用產后抑郁尺度，2 篇文獻[30,34]使用患者健康問卷，6 篇文獻[2,16,22-23,35,37]使用貝克抑郁量表，1 篇文獻[17]使用簡明癥狀量表。35 篇文獻中有34 項研究為心理干預方法對比常規護理，僅有1 項研究包含不同心理干預方法間的直接比較即面對面的CBT 與基于網絡的CBT 的比較。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻一般資料特征

2.2.2 納入文獻的質量評價 納入的35 篇文獻中，3 篇文獻[2,18-19]質量為A 級，其余研究均為B 級，25 篇文獻[2,6,10,11,14,16-24,26-33,37]報告了隨機序列所產生的具體方法，主要為計算機隨機、區組隨機及隨機數字表法；16 篇文獻[2,14,17-23,26,27,30-33,37]明確了分配隱藏；10 篇文獻[2,14,18-19,24-25,28-29,36]采用盲法；所有文獻結局數據完整。具體風險偏倚評價見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險評價結果圖

2.3 網狀Meta 分析結果

2.3.1 網狀關系圖 本研究共納入35 項研究，包括6 種心理干預措施，形成1 個閉合環，為面對面認知行為療法-基于網絡的認知行為療法-常規護理。圖中的節點大小代表該心理干預方法樣本量的大小，相連的節點代表兩種心理干預方法間的直接比較，兩節點間線段的粗細代表兩種心理干預方式直接比較研究的數量多少，未相連的節點使用網狀Meta 分析進行間接比較。見圖3。

圖3 網狀Meta 分析證據網絡圖

2.3.2 不一致性檢驗 面對面認知行為療法-基于網絡的認知行為療法-常規護理形成1 個三角形閉環，作Z 檢驗，結果顯示IF=5.63，P=0.078 ＞0.05且95%CI：0.00～11.89 下界包含0，說明該閉環一致性良好，心理干預方法的直接比較結果與間接比較結果之間無明顯不一致性。

2.3.3 結果排序 SUCRA 值越大，表示該心理干預方法對產后抑郁癥患者抑郁情緒的干預效果越好。不同心理干預方法的SUCRA 由高到低分別為音樂療法（SUCRA=98.4%）、基于網絡的認知行為療法（SUCRA=74.8%）、正念療法（SUCRA=53.2%）、人際心理療法（SUCRA=49.4%）、面對面認知行為療法（SUCRA=47.0 %）、 行為激活療法（SUCRA=26.5%）、常規護理（SUCRA=0.8%）。見圖4 和表2。

表2 不同心理干預方法對產后抑郁患者抑郁情緒干預效果的排序結果

圖4 6 種心理干預方法的概率排序圖

2.3.4 發表偏倚 漏斗圖中不同顏色的圓點表示兩種心理干預方法直接比較的研究,本研究漏斗圖顯示，所有研究基本對稱地分布在X=0 垂直線兩側，但并非所有的圓點均呈現對稱分布，可認為本研究可能存在小樣本效應或發表偏倚。見圖5。

圖5 網狀Meta 分析比較漏斗圖

3 討論

抑郁是女性產后常見的心理障礙，若得不到及時有效的干預和治療，會嚴重損害女性生理、心理、社會功能及生活質量，增加伴侶關系壓力，降低親子互動頻率及質量，不利于孩子運動、認知、語言、行為、情感、社交發育[39]。心理治療是治療精神疾病的有效手段，已廣泛用于產后抑郁癥的治療[40]。本研究采用網狀Meta 分析方法比較6 種心理干預方法對產后抑郁癥患者抑郁情緒的干預效果并進行排序，以期為臨床護理實踐提供循證依據。

本研究結果顯示，與其他心理干預方法相比，音樂療法對產后抑郁癥患者抑郁情緒的干預效果最佳。“音樂”一詞常用于指代廣泛的活動，包括音樂分享聆聽、樂器演奏、音樂創作、唱歌和舞蹈等音樂運動。音樂療法是指專業人員基于臨床和證據使用音樂干預來實現治療關系中的個性化目標[41]，是提高抑郁癥患者注意力和社交技能，改善身體協調性的首選治療方法，可觸發大腦中的電生理活動，并以腦電波的形式表達音樂情緒[42]，目前已被廣泛用于抑郁癥患者、癡呆患者、產褥期患者和癌癥患者抑郁情緒的治療[43]。音樂作為情感表達的媒介，可營造一種輕松舒適的環境，促進患者的情感融入，幫助建立親密的社會關系，提高社會凝聚力，加強社會聯系[44]。此外音樂還可用作情緒認知刺激的來源，激活內源性阿片類藥物系統，降低人體內皮質醇水平，減少產后壓力，改善負性情緒[45]。本研究納入文獻中音樂療法干預時間為每次30～45 min，干預頻率為每天1 次，干預8～15 d 或每周1 次，干預7～8 周。既往研究顯示，音樂療法的治療效果會隨干預次數的增加而增強[44]，在臨床實踐過程中，護士可根據患者病情及實際需求提供不同的音樂干預時間、次數和類型，制訂個體化方案，以達到更好的干預效果。但在音樂療法實施過程中，專業人員應實時評估患者對音樂療法治療的反應，以避免對患者造成二次心理傷害[41]。

基于互聯網的認知行為療法對產后抑郁癥患者抑郁情緒的干預效果僅次于音樂療法，排名第二。該療法是以認知行為療法為理論基礎，借助互聯網，幫助患者改變不良認知，消除不良情緒和行為的一種心理治療形式[46]，具有時間地點靈活、操作方便、保密性高等優點[2]。患有PDD 的女性可能因恐懼、擔心被議論、對抑郁癥或治療方案的理解不足、擔心藥物通過母乳傳遞等原因延誤病情的治療。基于互聯網的心理干預通常采用匿名化的形式，具有一定的隱蔽性，可避免患者受到他人議論，提高了治療的參與率；且基于互聯網的干預不受時間和空間的約束，患者可自由安排時間，充分利用碎片化時間來參與治療，在一定程度上擴大了服務范圍，提高了服務的可及性；此外，基于互聯網的干預還可根據目標人群的意見及時更新和調整干預內容，最大限度地保證干預措施的適用性。本研究納入文獻多采用在線課堂、線上會議、應用程序等干預方式，干預方案多為每周1 次，每次30～60 min，持續6～12 周。目前尚沒有證據表明干預頻次和周期長短有不同的效應，在治療過程中，可根據治療情況適時調整干預方式和干預內容，加強患者自我管理，提高患者治療依從性。

本研究的局限性主要表現在以下方面：①納入文獻中，除3 篇文獻為A 級質量文獻外，其余文獻均為B 級質量且部分文獻未提到盲法與分配隱藏，可能存在實施偏倚和測量偏倚；②納入的部分心理干預原始研究數量有限，如行為激活療法僅納入3篇文獻，樣本量較少，可能導致其檢驗效能偏低。③納入研究的干預時間、評價量表存在差異，未進行亞組分析；④納入的研究對象雖然都是產后抑郁癥患者，但不同國家、不同地區、不同醫院醫療水平和干預方案不一樣，可能會導致結果存在一定異質性。

4 小結

本研究將6 種心理干預方法對產后抑郁癥患者抑郁情緒的干預效果進行了綜合和比較。結果顯示，6 種心理干預方法均具有良好的效果，其中音樂療法改善效果最佳，其次為基于網絡的認知行為療法，行為激活療法排名最后。因此，在臨床護理實踐中，護士可優先選擇音樂療法對產后抑郁患者進行干預，并根據患者的病情、時間及實際需求制訂個性化干預方案，以減輕產后抑郁癥患者負性情緒，提高其治療依從性及心理應對能力，從而提高其生存質量。