DTC 患者術后首次行大劑量131I 治療中維生素E對腮腺功能的影響

李芳巍，劉迪，陳慧敏，侯思媛，劉國洋，馬文晶

1.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院核醫學科，黑龍江牡丹江 157011；2.牡丹江醫學院醫學影像學院，黑龍江牡丹江157011；3.廈門醫學院附屬第二醫院放射科，福建廈門 361001

甲狀腺癌發病率逐年增高，在我國惡性腫瘤中位于第7 位。其中，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）占甲狀腺癌的95%以上。DTC術后放射性碘治療自1940 年就已確立，并將DTC患者術后五年無復發生存率由78.6% 提升到95%[1]。131I 進入人體后可以被唾液腺攝取，可能會影響唾液腺功能，特別是腮腺功能[2-3]。輻射所致的涎腺炎雖然不會威脅患者生命，但嚴重影響DTC患者的生存質量[4]。目前，臨床上對于131I 治療后晚期的腮腺損傷缺少有效的防治措施。本研究選取2020 年9 月—2021 年9 月于牡丹江醫學院附屬紅旗醫院就診的DTC 術后患者40 例，根據患者自身病情給予5.55 GBq 的大劑量131I 治療，通過唾液腺顯像評估DTC 患者術后首次行大劑量131I 治療中，維生素E 對腮腺的功能的保護作用，有利于早期預防腮腺的輻射損傷，提高DTC 患者的生活質量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院核醫學科就診的DTC 術后患者40例，隨機分為兩組，A 組為大劑量對照組，B 組為大劑量觀察組，各20 例。A 組，男5 例，女15 例；平均年齡（42±11）歲；術后病理乳頭狀癌19 例，濾泡狀癌1 例。B 組，男6 例，女14 例；平均年齡（38±11）；術后病理乳頭狀癌19 例，濾泡狀癌1 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：已行全甲狀腺切術，病理診斷為DTC；無碘過敏；術后首次131I 治療；研究對象知情同意。

排除標準：既往有干燥綜合征等結締組織病者；兩周內用過影響腮腺功能藥物者；有腮腺結石或損傷者；有放、化療史者；已知患有肝病及與腎功能有關的疾病（如慢性腎臟疾病）者[5]。

1.3 方法

所有患者131I 治療前至少低碘飲食3～4 周，停止服用左甲狀腺素鈉片（國藥準字H20227080，規格：50 μg×100 片）2～4 周，使促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）＞30 μIU/mL。 根據患者131I 治療前的手術記錄、病理活組織檢查、血清學檢查甲狀腺球蛋白（thyroglobulin, Tg）、抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibodies, TgAb）及影像學檢查（胸部CT、頸部超聲、全身骨顯像等）結果綜合判斷是有無淋巴結轉移或遠處轉移[6]。通過綜合評估結果，給予5.55 GBq 的大劑量131I 進行清除甲狀腺殘余組織（簡稱“清甲”）和清除甲狀腺癌轉移灶（簡稱“清灶”）治療。B 組的患者需在131I 治療前1 周至治療后1 個月補充維生素E（國藥準字H33020224，規格：100 mg/粒）100 mg/次，2 次/d。而A 組不做特殊處理。

入選的患者在131I 治療前24 h 及治療后6 個月均使用美國GE SPECT/CT（Discovery NM/CT 670 Pro）功能融合顯像儀，行99mTcO4-唾液腺顯像。能峰140 keV，窗寬10%，配低能平行孔高分辨準直器。患者需禁食2 h，取仰臥位，頭稍向后仰，將腮腺置于探頭中心視野，于肘靜脈注射99mTcO4-370 MBq，1 min/幀，連續采集30 min 圖像，矩陣128×128，放大倍數1.2。于20 min 時，給予患者口服維生素C 200 mg，囑患者快速咀嚼，舌下含1 min 后吞咽[7]。注射前后分別測量滿針及空針注射器放射性計數。

1.4 觀察指標

利用計算機感興趣區（region of interest, ROI）技術勾畫左右腮腺作為靶區，在同側顳部平行復制（ROI）地作為本底區，由計算機自動生成時間-放射曲線（time-radiation curve, TAC），根據相應ROI 內放射性計數算得：①排泌分數（excretion fraction,EF）=（20 min 腮腺最高計數-酸刺激后最低計數）/腮腺最高計數×100%；②排泌率（excretion ratio, ER）=（腮腺最高計數率-酸刺激后最低計數率）/腮腺最高計數率×100%；③攝取分數（uptake fraction, UF）=（20 min 腮腺最高計數-本底計數）/（滿針注射器放射性計數-空針注射器放射性計數）×100%；④攝取指數（uptake index, UI）=（20 min 腮腺最高計數-本底計數）/本底計數。其中EF、ER 反映腮腺排泌功能，UF、UI 反映腮腺攝取功能。若觀察指標的數值降低，提示對應腮腺功能受損。反之，則提示對應腮腺功能增強。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，進行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A 組患者治療前后腮腺功能比較

治療后，A 組患者左右腮腺ER、EF 值均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 A 組患者治療前后腮腺功能比較(±s)

表1 A 組患者治療前后腮腺功能比較(±s)

部位右側腮腺（n=20）左側腮腺（n=20）指標UI UF（%）ER（%）EF（%）UI UF（%）ER（%）EF（%）治療前1.75±0.24 0.18±0.04 54.67±6.08 54.72±7.22 1.74±0.21 0.18±0.04 54.50±6.31 54.31±6.37治療后1.73±0.26 0.18±0.03 50.50±4.51 50.05±3.89 1.69±0.22 0.17±0.03 51.09±5.62 51.78±5.77 t 值0.597 1.124 2.257 2.509 1.556 0.704 3.630 2.728 P 值0.558 0.275 0.036 0.021 0.136 0.490 0.002 0.013

2.2 B 組患者治療前后腮腺功能比較

治療前后， B 組患者腮腺功能各指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 B 組患者治療前后腮腺功能比較(±s)

部位右側腮腺（n=20）左側腮腺（n=20）指標UI UF（%）ER（%）EF（%）UI UF（%）ER（%）EF（%）治療前2.22±0.33 0.27±0.07 56.05±8.12 56.11±8.10 2.22±0.38 0.29±0.08 55.09±8.40 55.08±8.35治療后2.19±0.30 0.29±0.08 57.65±6.02 56.35±6.57 2.22±0.38 0.30±0.09 57.77±7.00 56.23±7.73 t 值0.529-1.053-0.733-0.103-0.035-0.903-2.020-1.218 P 值0.603 0.306 0.472 0.919 0.972 0.378 0.058 0.238

2.3 兩組患者治療前腮腺功能比較

治療前，B 組左右腮腺UI、UF 值均高于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前腮腺功能比較(±s)

表3 兩組患者治療前腮腺功能比較(±s)

部位右側腮腺（n=20）左側腮腺（n=20）指標UI UF（%）ER（%）EF（%）UI UF（%）ER（%）EF（%）A 組（n=20）1.75±0.24 0.18±0.04 54.67±6.08 54.72±7.22 1.74±0.21 0.18±0.04 54.50±6.31 54.31±6.37 B 組（n=20）2.22±0.33 0.27±0.07 56.05±8.12 56.11±8.10 2.22±0.38 0.29±0.08 55.09±8.40 55.08±8.35 t 值-5.054-4.846-0.569-0.571-4.953-4.774-0.249-0.328 P 值＜0.001＜0.001 0.573 0.571＜0.001＜0.001 0.805 0.745

3 討論

國內外公認的DTC 規范治療方案為全甲狀腺切除術及頸部淋巴結清掃術+131I 治療+內分泌替代抑制治療[8]。尤其是高危險組別的DTC 患者術后常規行131I 治療。由于唾液腺小葉間導管細胞膜上存在鈉/碘同向轉運體，也會主動攝取131I 使機體短期內產生大量的氧自由基及其他炎癥因子，引起腺體炎性反應，管腔狹窄或阻塞，臨床上可出現腮腺區的腫脹、疼痛及口干等癥狀[9]。以上癥狀可能是一過性的，但也有部分患者出現永久口干。

人體中有三大唾液腺，分別為腮腺、頜下腺和舌下腺，由分泌部的腺泡細胞及排泌部的導管組成，具有濕潤口腔、初步消化及保持口腔衛生等作用[9]。其中腮腺體積最大，血流豐富，吸收131I 劑量最多，腮腺的分泌部為純漿液性腺泡細胞，對射線最敏感，其分泌的顆粒中含有鐵、錳等重金屬，可能會擴大損傷效應，而頜下腺及舌下腺有較多的黏液性腺泡細胞，分泌黏蛋白對腺體有一定的保護作用[10]。在靜息狀態下，腮腺分泌唾液量占20%～30%，但在食物等刺激狀態下，95%以上的唾液由腮腺分泌。故DTC 患者術后131I 治療對腮腺功能的保護尤為重要。

唾液的形成通過攝取及排泌兩個過程，腮腺腺泡細胞受到輻射輕度損傷時，可以通過腺泡細胞增生或小葉間導管細胞攝取來代償，以保證唾液分泌量[11]。而唾液的分泌也包括動態和靜態兩種形式，其中動態分泌反映腮腺的應激及儲備能力。本研究A 組131I 治療后左腮腺ER 值（51.09±5.62）%、EF值（51.78±5.77）%、右腮腺ER 值（50.50±4.51）%及EF 值（50.05±3.89）%均低于治療前左腮腺ER 值（54.50±6.31）%、EF 值（54.31±6.37）%、右腮腺EF 值（54.72±7.22）%及ER 值（54.67±6.08）%。提示5.55 GBq 的大劑量131I 治療后左右腮腺排泌功能出現降低，而攝取功能未發生變化。比較B 組131I 治療前后腮腺功能觀察指標，腮腺各功能觀察指標相近（P＞0.05）。提示大劑量觀察組131I 治療前后腮腺攝取及排泌功能均未受損，反映預先給予維生素E 干預，能有效避免131I 治療過程中腮腺功能的損傷。

為更好地觀察DTC 術后131I 治療中，維生素E對腮腺功能的影響。本研究將131I 治療前兩組的腮腺功能觀察指標進行比較。結果發現，在131I 治療前，B 組左腮腺UI 值（2.22±0.38）、UF 值（0.29±0.08）%、右腮腺UI 值（2.22±0.33）及UF 值（0.27±0.07）%均大于A 組左腮腺UI 值（1.74±0.21）、UF 值（0.18±0.04）%、右腮腺UI 值（1.75±0.24）及UF 值（0.18±0.04）%（P＜0.05），而兩組間ER、EF 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明維生素E 在131I治療前就使腮腺的攝取功能增強。通常情況下，只有腮腺受到一定量的射線照射，儲備能力受損時，為保證唾液分泌量，才會啟動腺體生理性代償。若腮腺受到的輻射損傷超過了其代償能力或代償能力不足時，則會出現排泌功能下降[11-13]。由此推測，維生素E 在131I 治療前后均能發揮類似于腮腺生理性代償功能，具有輔助增強腮腺生理代償的作用。姚嵐等[11]在3.7 GBq 的131I 治療劑量中預先給予維生素E 干預的研究中，治療前研究組左腮腺UF值（0.53±0.24）%、右腮腺UF 值（0.63±0.52）%高于對照組左腮腺UF 值（0.24±0.15）%及右腮腺UF 值（0.32±0.21）%（P＜0.05），并且同樣得到這一結論。

通過本研究結果推測維生素E 可以通過增強腮腺自身生理代償功能，起到保護腮腺的作用。也有研究從動物實驗中得到結論，認為維生素E作為細胞膜上天然存在的氧化劑，可以迅速與過氧化物自由基反應，形成生育氧自由基，從而中斷自由基連鎖反應，減少電離輻射造成的細胞凋亡[14-15]。維生素E 對腮腺的較好輻射保護效果，是輔助增強腺體代償能力和抗氧化能力二者共同作用的結果。

綜上所述，DTC 患者術后首次接受5.55 GBq 的大劑量131I 治療時，可能會損傷腮腺功能的排泌功能。通過本研究結果證實預先補充維生素E，能在一定程度上保護腮腺功能。因此，維生素E 可預防性用于DTC 術后首次接受大劑量131I 治療的患者。