腓骨遠端解剖鋼板在嚴重粉碎性脛骨Pilon骨折手術中的應用

梁紹雄，韋家寧，付杰，羅富，江庭彪

廣西玉林市中西醫結合骨科醫院創傷科，廣西玉林 537000

脛骨Pilon 骨折是指發生于脛骨中下1/3 的骨折，多由交通事故、高空墜落、意外跌倒等外力及剪切力作用于脛骨遠端關節面引起。除骨折斷裂外，同時累及脛骨遠端關節面，造成關節面粉碎分離甚至翻轉[1]。脛骨Pilon 骨折手術治療常用的固定方法有很多，如骨片釘、克氏針等[2]。然而，對于嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折，以上固定方式還需借助外固定，但會導致患者不能進行早期功能鍛煉，不利于術后踝關節功能的恢復，而傳統的脛骨遠端解剖鋼板，能置入螺釘數少，難達到較強內固定[3-4]。為尋找嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折治療的有效方法，本研究選取2020 年1 月—2022 年5 月在玉林市中西醫結合骨科醫院住院治療的82 例嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折患者為研究對象，探討腓骨遠端解剖鋼板在嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院診斷治療的82 例嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折患者為研究對象，按隨機數表法分為研究組和對照組，每組41 例。研究組中男29 例，女12例；平均年齡（38.46±6.57）歲；患病側：左側25 例、右側16 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ型32 例、Ⅲ型9例；骨折類型：閉合性26 例、開放性15 例；骨折原因：墜落11 例、跌倒9 例、重物砸4 例、交通事故17例。對照組中男31 例，女10 例；平均年齡（37.95±6.92）歲；患病側：左側28 例、右側13 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ型35 例、Ⅲ型6 例；骨折類型：閉合性28 例、開放性13 例；骨折原因：墜落9 例、跌倒7例、重物砸6 例、交通事故19 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經X 線檢查確診為Pilon 骨折，骨折類型為Ruedi-Allgower Ⅱ型、Ⅲ型；②骨折前功能良好，無活動受限；③自愿加入本研究，并簽署知情同意書；④臨床資料完整。

排除標準：①患有免疫系統疾病、凝血功能紊亂者；②心臟、大腦、肝臟等重要器官嚴重受損者；③伴有關節炎、畸形性骨炎、骨腫瘤等嚴重關節炎疾病者；④無法耐受手術者；⑤中途失訪者。

1.3 方法

患者入院后均完善相關術前檢查，如X 線光片、CT+三維重建對骨折分型進行分析等，完善后即制訂手術方案。取患者平臥位行硬膜外麻醉，用止血帶止血，對開放性骨折徹底清創，常規切口，開放性骨折依原創口延長；閉合性于脛骨遠端前正中處作縱切口；切口長度10～16 cm，在脛側切口進行全層剖開之后，將骨膜分離，露出脛骨遠端的關節面，并將斷端的軟組織清理干凈，把距骨作為參照，以較大的骨折塊為支點，把碎裂、分離的關節面回復到原來的部位，并使用克氏針進行固定，然后用患者自體髂骨植骨修剪成接近骨缺損形狀嵌入關節面上的缺損處并填實。對照組采用合適的脛骨遠端解剖鋼板單獨固定骨折端，在透視機下確定骨折對線良好后，可添加克氏針或螺釘進行輔助固定，完成后，沖洗切口，進行縫合，手術結束。研究組采用腓骨遠端解剖鋼板，將其置于內側、外側、后側及前側進行單獨輔助固定，或進行多位置立體加固、支撐固定，形成雙側或多側立體內固定，在透視機下確認骨折對線符合期望后，將鋼板的遠端和近端分別置入螺釘，以達到固定的目的，完成后，沖洗切口并進行縫合，手術結束。

所有患者在術后接受2～3 d 的脫水藥物和抗生素等治療，均抬高患肢，預防切口感染；術后24 h 進行抬腿、屈膝等鍛煉，預防膝關節僵硬及下肢深靜脈血栓形成；術后1 周鼓勵患者使用拐杖下地進行關節運動，7 周后進行局部負重訓練。

1.4 觀察指標

記錄兩組首次下床時間、術后住院時間以及骨折愈合時間、踝關節功能、并發癥情況。首次下床時間定義：術后第1 天至能下床行關節訓練的時間。術后住院時間定義：術后第1 天至出院當天（手術日不計入）。骨折愈合時間定義：患者術后至X 線片顯示骨折線模糊且有明顯連續性骨痂通過骨折線。踝關節功能：術后第6 個月門診復查時，采用踝關節功能評分表測評患者的踝關節功能恢復狀況，即優（＞92 分）：踝關節沒有腫痛、走路姿態恢復正常、可以自由活動；良（87～92分）：踝關節輕微腫痛、走路姿態正常，可活動程度達正常的75%；可（66～86 分）：踝關節活動時有疼痛感，走路姿態基本正常，可活動程度僅為正常的50%；差（＜66 分）：走路或處于停息狀態時踝關節均有疼痛感、浮腫，活動度為正常的50%、行走不平衡；總優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。并發癥：記錄兩組患者手術后感染、軟組織壞死、內固定物松動、創傷性關節炎等并發癥的發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者首次下床時間、術后住院時間、骨折愈合時間比較

研究組患者首次下床和骨折愈合時間均早于對照組，術后住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者首次下床時間、術后住院時間、骨折愈合時間的比較(±s)

表1 兩組患者首次下床時間、術后住院時間、骨折愈合時間的比較(±s)

組別研究組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值首次下床時間（d）4.56±1.03 5.37±1.26 3.187 0.002術后住院時間（d）7.28±1.82 9.87±2.35 5.579＜0.001骨折愈合時間（周）15.73±2.68 18.94±3.15 4.970＜0.001

2.2 兩組患者踝關節功能比較

研究組患者踝關節功能的優良率（92.68%）高于對照組的73.17%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者踝關節功能比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

研究組患者并發癥發生率4.88%低于對照組19.51%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

脛骨遠端關節面粉碎常常伴隨著脛骨Pilon 骨折發生，會牽連至脛距關節面和脛骨遠端[4-5]，特別是Ⅲ型嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折、Rüedi-AllgowerⅡ，軟組織損傷、干骺端粉碎塌陷、關節面粉碎斷裂分離甚至倒置嚴重。因此，在嚴重粉碎性脛骨Pilon骨折治療中，關節面重建質量是預后的關鍵[6-7]。

目前臨床上治療脛骨Pilon 骨折的常用手術方法主要是有限內固定結合外支架和切開復位解剖鋼板內固定。有限內固定（如克氏針、空心螺釘）結合外固定支架可減少軟組織并發癥發生率，并獲得骨折的復位固定[8-9]。但考慮到脛骨Pilon 骨折的暴露是有限的，因此有限內固定不能保證骨折關節面平整，即使結合外支架固定，也會影響關節功能的早期鍛煉，不利于關節面重建。相關研究表明骨折復位后使用鋼板內部固定效果較好，其優勢在于鋼板緊貼骨面，能更好的調整恢復關節面，牢固且不需跨越關節固定，關節活動不受限，有利于早期功能鍛煉[10-11]。本研究對41 例嚴重粉碎性脛骨Pilon骨折患者加用腓骨遠端解剖鋼板多側立體內固定實驗，并以脛骨遠端解剖鋼板聯合克氏針或螺釘輔助固定的患者為對照。兩組對比結果表明，研究組患者首次下床時間和骨折愈合時間較早、術后住院時間較短，踝關節功能恢復優良率較高（P＜0.05），表明加用腓骨遠端解剖鋼板多側立體內固定相對治療效果較好。傳統的脛骨遠端解剖鋼板比較長，難以達到理想的對位與對線效果，手術難度大，且單側鋼板固定影響對側穩定性[12]。而腓骨遠端解剖鋼板塑形容易，堅強內固定后，避免輔助外固定，并易置于關節面各形成雙側或多側立體固定，鋼板緊密貼合脛骨遠端干骺區；鋼板、螺絲釘小，且給小腿遠端增加的容量不多，對傷口閉合影響較小[13]。在滿意復位、有效固定減少軟組織進一步損害之間取得的平衡，保證骨折周圍軟組織及骨膜血供，使軟組織修復得以有效恢復，從而促進骨折愈合，再結合踝關節功能鍛煉，提高患者踝關節功能恢復優良率[14]。

在本研究中研究組患者的并發癥總發生率較低，僅為4.88%，與張建洛等[15]報道的并發癥總發生率4.76%相似，且其報道中無內固定松動失效、斷裂等情況出現，說明加用腓骨遠端解剖鋼板多側立體內固定具有相對的安全性、可靠性。

綜上所述，腓骨遠端解剖鋼板在嚴重粉碎性脛骨Pilon 骨折手術中應用效果顯著，能縮短患者首次下床時間、術后住院時間、骨折愈合時間，提高患者踝關節功能恢復優良率，減少并發癥發生率。