慢性腎衰患者并發膿毒癥的危險因素分析

呂紅霞，崔思玲

1.濟南市第八人民醫院重癥醫學科，山東濟南 271100；2.濟南市第八人民醫院腎病風濕科，山東濟南 271100

膿毒癥是一種危及生命的全身炎癥反應，其感染可能導致器官損傷、休克或死亡[1]。在美國，膿毒癥是第10 大死亡原因，占所有ICU 入院患者[2]的10%。終末期腎病（end-stage renal disease, ESRD），定義為一個人的腎功能不可逆下降，在沒有透析或移植的情況下嚴重到致命，是腎病常見的結局。膿毒癥是一種危及生命的全身炎癥反應，其感染可能導致器官損傷、休克或死亡[3]。研究表明：對膿毒性休克住院成人進行調查發現，其中7.7%的患者正在接受慢性透析治療[4]。膿毒癥和細菌感染在ESRD 患者非常常見，膿毒癥是ESRD 患者死亡的第二大原因[5]。Abou Dagher G 等[6]在一項回顧性研究發現，當ESRD 合并膿毒性休克時，患者的住院病死率高達40%。Lowe KM 等[7]研究認為血液透析合并膿毒性休克中患者病死率明顯高于非ESRD 患者合并膿毒血癥的病死率。因此，研究慢性腎衰患者并發膿毒癥的危險因素分析，針對性地干預，預防慢性腎衰患者膿毒癥的發生，具有重要意義。本文通過選取2020 年1 月—2023 年1 月在濟南市第八人民醫院確診慢性腎衰患者230 例為研究對象，旨在觀察慢性腎衰患者并發膿毒癥的危險因素，并進行分析，為慢性腎衰患者并發膿毒癥的防治提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院確診慢性腎衰患者230 例為研究對象。根據是否合并膿毒血癥，分為兩組：A 組30 例為合并膿毒血癥組，B 組200 例為未合并膿毒血癥組。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準。并已獲得患者的知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①慢性腎衰的診斷符合腎衰的診斷標準[8]；②膿毒癥的診斷符合診療指南[9]；③年齡＞18 歲、性別不限，均行透析治療；④隨訪資料齊全的患者；⑤近期未服用抗生素、激素等影響膿毒血癥發生發展的疾病。

排除標準：①隨訪資料不全者；②合并其他嚴重的疾病影響膿毒血癥的發生；③合并腎腫瘤等腎臟疾病者；④近期口服影響免疫功能的藥物者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥合并精神疾病者。

1.3 方法

收集人口學資料及生活習慣：年齡、性別、民族、生活習慣（吸煙、飲酒）等；體格檢查及生命體征：血壓、心率、體溫、體重、身高等；既往史及合并癥：高血壓、糖尿病、血脂異常、心血管疾病，骨質疏松癥；實驗室及輔助檢查：血常規：中性粒細胞、白細胞、血小板、血紅蛋白等；血生化：總膽紅素、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、 天冬氨酸轉氨酶（l-aspartic acid aminotransferase, AST）、堿性磷酸酶、總蛋白、肌酐、尿酸、血糖、鉀、鈉、氯、鈣、磷等；尿常規：尿蛋白、尿紅細胞、尿白細胞等數據，對發生膿毒血癥患者的單因素及logistic 回歸分析影響膿毒血癥的危險因素。

1.4 觀察指標

慢性腎衰患者并發膿毒癥的單因素方差分析及logistic 回歸分析，確定影響膿毒血癥的危險因素。

1.5 統計方法

應用SPSS 23.0 統計學軟件對數據結果進行分析。所有計量資料均方差齊且正態分布，以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。單因素方差分析，多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結果

2.1 慢性腎衰患者并發膿毒癥的單因素分析

兩組患者在年齡、合并其他疾病、糖尿病、血脂異常、高血壓方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 慢性腎衰患者并發膿毒癥的一般資料單因素分析

表2 慢性腎衰患者并發膿毒癥的疾病資料單因素分析

2.2 慢性腎衰患者并發膿毒癥的多因素分析

年齡、合并其他疾病、糖尿病、血脂異常、高血壓是慢性腎衰患者并發膿毒癥的獨立危險因素（OR=3.561、3.656、3.839、5.831、2.416，P=0.001、0.005、0.008、0.018、0.004），見表3。

表3 慢性腎衰患者并發膿毒癥的多因素分析

3 討論

慢性腎衰患者并發膿毒癥的危險因素分析目前研究較少，研究慢性腎衰患者并發膿毒癥的危險因素，利于對影響因素針對性治療，提高患者的生活質量，改善患者的預后。老年人口數量的大幅增長和持續增長是一個全球性的現象。據估計，到2030 年，老年人口將占總人口的21%～35%[10]。因人口老齡化的發展，ESRD 的數量一直在穩步增加[11]。在重癥監護病房收治慢性腎衰合并膿毒癥患者中病死率明顯增高，使用血管升壓藥、機械通氣的概率也明顯增高[12]。研究顯示，血液透析中膿毒癥導致的病死率比血液透析中未發生膿毒癥的病死率高出50 倍[13]。尿毒癥、年齡和糖尿病及免疫功能低下狀態，以及在血液透析患者中的頻繁使用血管內導管，都與感染率的增加有關。并且由于腎功能受損，患者存在炎癥因子積累的風險，這可能進一步膿毒癥的發生。本研究對發生膿毒血癥患者的單因素及logistic 分析分析影響膿毒血癥發生的危險因素。結果年齡、合并其他疾病、糖尿病、血脂異常、高血壓等因素是慢性腎衰患者并發膿毒癥的獨立危險因素（OR=3.561、3.656、3.839、5.831、2.416，P=0.001、0.005、0.008、0.018、0.004）。張勇輝等[14]研究認為：年齡、糖尿病、血脂異常、高血壓等為慢性腎衰患者并發膿毒血癥的獨立危險因素（OR=3.214、2.221、3.336、2.948，P=0.000、0.016、0.002、0.010），與本研究結論相似。年齡是影響慢性腎衰患者并發膿毒癥的獨立危險因素，年齡越大發生膿毒癥的概率越大。年齡大的患者合并疾病較多，整體器官功能下降，抵抗力下降，這均是發生細菌感染及膿毒癥的原因[15]。患者除了腎臟疾病的原發疾病外，合并疾病越多，發生膿毒癥的概率越大，機體的整體功能越差，服用藥物種類也多，這均影響細菌感染及膿毒癥的發生[16]。糖尿病患者的血糖較高，為細菌感染提供了良好的培養基，加上糖尿病患者并發癥較多，也會引起感染的加重，糖尿病患者由于微血管系統上皮基底板受損而導致的腎功能異常和微血管病變的融合能力降低可能與細菌侵入有關，這均是導致膿毒血癥的危險因素。炎癥因子加重膿毒血癥的發生危險。相關研究認為，糖尿病引起腎衰的患者發生感染的概率明顯高于及其病因引起的腎衰患者[17]。血脂異常無論是血脂高還是血脂低均影響膿毒癥的發生。高血壓的患者也是者并發膿毒癥的獨立危險因素。根據Sarnak MJ[18]和Lowe KM[7]的研究顯示：年齡、糖尿病、高血壓與ESRD 發生膿毒癥及增加病死率密切相關。因此，對慢性腎衰的患者，特別是高齡患者，應該注意基礎疾病的治療[19]。對診斷為慢性腎臟病的患者，要采取各種措施延緩、停止或逆轉慢性腎衰竭發生，防止進展至終末期腎病。其基本對策是：①對病因治療，針對不同病因引起的腎功能衰竭，行不同的治療方法，做到長期合理堅持。②對損傷腎功及引起腎功能減退的藥物、食物等，避免服用。對引起腎功能急劇惡化的其他危險因素，堅決杜絕。③通過藥物、保健等各種方法阻斷對腎單位的進一步損害，保護健存腎單位。對患者血壓、血糖、血脂等指標，都應當控制在“理想范圍”。具體防治措施主要有[20]：血壓CKD1～4期（GFR≥15 mL/min）控制在＜130/80 mmHg，CKD 5期（GFR＜15 mL/min）控制在＜140/90 mmHg。血糖（糖尿病患者）控制在空腹5.0～7.2 mmol/L，睡前6.1～8.3 mmol/L，HbA1c（糖尿病患者）＜7%。血脂控制：在透析前高血脂患者應積極治療，但對透析患者，控制標準放寬，膽固醇保持在6.5～7.8 mmol/L（250～300 mg/dl），三酰甘油保持在1.7～2.3 mmol/L（150～200 mg/dl）。另外，2 型糖尿病的危險因素分為可干預的危險因素及不可干預的危險因素。防治糖尿病的發生主要是針對生活方式的干預如體重管理、飲食管理、休息與運動的管理，采取積極有效的管理策略對糖尿病的患者的治療及并發癥的預防均有積極作用。通過對糖尿病、血脂異常、高血壓等基本知識的健康宣傳教育，以便有利于基本知識的掌握，積極態度的形成，患者自覺改變不良生活行為，自覺戒煙、限酒，合理飲食、適量運動、按時按量服藥、自我病情監測等，從而改善了患者的血糖、血壓、血脂指標。提高了患者對于各項生活行為的依從性，降低慢性腎衰患者并發膿毒癥的危險性。

綜上所述，年齡、合并其他疾病、糖尿病、血脂異常、高血壓等因素是慢性腎衰患者并發膿毒癥的獨立危險因素，在慢性腎衰的患者，特別是高齡患者，應該注意對這些因素的積極治療及管理，避免腎衰發生膿毒血癥，延長患者的生命，提高患者的生活質量。