機(jī)械取栓對(duì)急性腦梗死患者臨床療效及預(yù)后的影響因素分析

任占軍，王丹，莊曉宇，孫興元，汪靜儀

1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)六科，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.泰來(lái)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江齊齊哈爾 162499

現(xiàn)全球每年有超過(guò)500 萬(wàn)的新發(fā)腦卒中患者，在我國(guó)，缺血性腦血管病的發(fā)病率有逐年上升及年輕化趨勢(shì)，本病致殘率、病死率高，預(yù)后差，恢復(fù)困難，因此顱內(nèi)閉塞血管能否及時(shí)治療通暢與急性腦梗死患者的預(yù)后密切相關(guān)。靜脈溶栓是治療腦梗死的重要手段。但如果患者合并前循環(huán)大血管閉塞，則難以取得良好效果[1]。此外，血管再通率低，患者預(yù)后差，近年來(lái)血管內(nèi)機(jī)械取栓作為一種治療急性腦梗死的新方法，能顯著提高大血管閉塞的再通率，本研究回顧性分析2019 年10 月—2021 年12月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院通過(guò)機(jī)械取栓治療的31 例急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗患者的臨床資料。旨在分析機(jī)械取栓在急性腦梗死中應(yīng)用的效果及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于本院通過(guò)機(jī)械取栓治療的31 例急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗患者的臨床資料。其中男18 例，女13 例；年齡43～78 歲，平均（60.39±11.36）歲；術(shù)中數(shù)字減影血管造影證實(shí)大腦中動(dòng)脈主干閉塞10 例，大腦前動(dòng)脈8 例，椎基底動(dòng)脈閉塞主動(dòng)脈13 例。采用改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale, mRS）[2]評(píng)估術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后。根據(jù)術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后情況將入組患者分為預(yù)后良好組（mRS≤2分，n=16）和預(yù)后不良組（mRS≥3 分，n=15）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合我國(guó)腦血管病缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；前循環(huán)閉塞患者發(fā)病時(shí)間在8 h內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞患者發(fā)病時(shí)間24 h 內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥6分；發(fā)病時(shí)間＜4.5 h，患者靜脈溶栓效果不佳，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)；頭部CT 排除顱內(nèi)出血、大腦中動(dòng)脈區(qū)域的低密度腦實(shí)質(zhì)改變＜1/3、腦干和單側(cè)小腦半球的后循環(huán)低密度陰影范圍＜1/3；術(shù)前頭頸部數(shù)字減影血管造影顯示顱內(nèi)大血管閉塞。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往出血性腦血管病病史者；昏迷者；腎、肝或其他器官的器質(zhì)性病變者；凝血功能障礙者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷者；惡性腫瘤者。

1.3 方法

所有患者均實(shí)施機(jī)械取栓。根據(jù)患者的病情和合作程度選擇合適的麻醉方法。血壓控制在180/105 mmHg 以下；將患者置于水平位置，對(duì)兩側(cè)腹股溝區(qū)域進(jìn)行消毒，采用Seldinger 技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，放置8F 動(dòng)脈鞘，進(jìn)行腦血管造影，評(píng)估側(cè)支循環(huán)的血管閉塞和代償狀態(tài)。確定責(zé)任血管，將8F指引導(dǎo)管聯(lián)合6F Navien 中間導(dǎo)管插入責(zé)任血管，在微導(dǎo)絲的幫助下將微導(dǎo)管插入責(zé)任血管的閉塞段，移除微導(dǎo)絲，并進(jìn)行微導(dǎo)管化。如果遠(yuǎn)端血管通暢，則將Solitaire AB 支架送至血栓部位并釋放。就位后，支架保持約5 min，然后完全打開。取出支架后，終止通過(guò)中間導(dǎo)管和引導(dǎo)導(dǎo)管的流動(dòng)。此外，保持中間導(dǎo)管和引導(dǎo)導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸以控制血流。如有必要，可多次清除血栓。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察臨床特征（性別、年齡、相關(guān)基礎(chǔ)疾病）、治療時(shí)機(jī)（發(fā)病至穿刺時(shí)間、穿刺至開通時(shí)間）、責(zé)任血管分布等項(xiàng)目。采用改良腦梗死溶栓試驗(yàn)（Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score,mTICI）分級(jí)評(píng)估血管再通情況，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）評(píng)分[3]觀察術(shù)前、術(shù)后24 h 和術(shù)后7 d 的神經(jīng)功能，采用急性前循環(huán)卒中的標(biāo)準(zhǔn)CT（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECT）評(píng)分[4]評(píng)估腦組織缺血狀況，ASPECT 總分0～14 分，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越好，≤7 分提示患者不能獨(dú)立生活或死亡，＞7分提示患者3 個(gè)月后可能獨(dú)立生活。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic回歸分析影響預(yù)后的因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、責(zé)任血管分布、側(cè)支循環(huán)等級(jí)、吸煙史、高血壓病史、高血脂病史、糖尿病史、取栓部位及術(shù)后7 d 神經(jīng)NIHSS 評(píng)分、mTICI 分級(jí)、治療時(shí)機(jī)分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在基線NIHSS 評(píng)分、術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分、房顫史、ASPECT 評(píng)分分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 預(yù)后影響因素分析

多因素Logistic 回歸分析顯示，術(shù)后24 h NIHSS評(píng)分、ASPECT 評(píng)分均是影響急性腦梗死患者機(jī)械取栓預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

急性腦梗死是一種急性、嚴(yán)重的缺血性腦卒中，常引起腦功能障礙，嚴(yán)重威脅人類的生命健康，機(jī)械取栓是一種新興的治療腦梗死方法，旨在快速恢復(fù)血栓和恢復(fù)血流。幾項(xiàng)研究表明，使用支架回收器的機(jī)械取栓可以有效地使基底動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死的血管再通[5-6]。盧小燕等[7]的一項(xiàng)研究表明，44.17%的腦梗死患者具有良好的臨床結(jié)果，這與本研究中51.61%（16/31）的良好預(yù)后的結(jié)果相似。盡管成功再通，接受機(jī)械取栓術(shù)的患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括癥狀性腦出血，這表明有多種因素影響腦梗死患者血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的臨床預(yù)后。識(shí)別這些預(yù)后因素可能有助于臨床醫(yī)生對(duì)預(yù)后不良的患者提供更及時(shí)的干預(yù)，并希望改善這些患者的預(yù)后。

ASPECT 評(píng)分是一種半定量評(píng)分系統(tǒng)，用于評(píng)估急性缺血性卒中患者大腦中動(dòng)脈的早期缺血性病變。根據(jù)ASPECT 評(píng)分，可以在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確獲得病變大小。ASPECT 評(píng)分越低，表明梗死面積越大[8-9]。在一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，應(yīng)用ASPECT 評(píng)分來(lái)篩選急性缺血性卒中患者是否適合血管內(nèi)取栓術(shù)[10]。在本研究中，ASPECT 評(píng)分是影響接受緊急血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)的腦梗死患者預(yù)后的一個(gè)因素，而ASPECT 得分每增加1 分，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低0.293 倍。這一結(jié)論得到了多項(xiàng)證據(jù)的支持。Kawiorski MM 等[11]證明，ASPECT 評(píng)分是急性卒中的敏感工具，并作為確定是否需要再通治療的標(biāo)志。ASPECT 評(píng)分主要用于患者的溶栓治療，這對(duì)判斷預(yù)后具有更高的準(zhǔn)確性。本研究顯示接受緊急血管內(nèi)機(jī)械取栓的腦梗死患者的另一個(gè)預(yù)后指標(biāo)是術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分。NIHSS 評(píng)分通常用于腦卒中試驗(yàn)，以衡量預(yù)后[12]。NIHSS 的最高得分為42分，更高的得分意味著更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷[13-14]。術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分的每增加1 分為將預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加1.479 倍，孫永東等[15]研究表明術(shù)前NIHSS 評(píng)分每增加1 分為將預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加1.033 倍，與本研究大致一致，但Rangaraju S 等[14]研究表明，術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分似乎與卒中后的長(zhǎng)期功能預(yù)后密切相關(guān)，支持了本研究的結(jié)論。然而，腦梗死預(yù)后的直接決定因素是發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損的程度和多種因素作用下早期疾病變化的特征NIHSS 評(píng)分缺乏評(píng)估總體結(jié)果的可靠性。此外，NIHSS 評(píng)分對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的預(yù)測(cè)能力是時(shí)間依賴性的，其預(yù)測(cè)能力隨著時(shí)間的增加而降低，這可能是術(shù)后7 d 兩組患者NIHSS 評(píng)分差異不明顯的原因。

綜上所述，多種因素影響急性腦梗死血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)的臨床預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)ASPECT 評(píng)分、術(shù)后24 h NIHSS 評(píng)分為是影響急性腦梗死血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)預(yù)后的獨(dú)立因素，這可能為改善急性腦梗死患者的預(yù)后提供可靠指標(biāo)。