對(duì)比內(nèi)鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)在甲狀腺良性疾病治療中的應(yīng)用價(jià)值

馬菁，周廣軍，劉根祥，孫長(zhǎng)華

江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇鹽城 224000

普外科中，甲狀腺疾病發(fā)病率極高，為自身免疫性疾病，中青年女性為該病高發(fā)群體，甲狀腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等均屬于甲狀腺疾病常見(jiàn)類型[1]。甲狀腺良性疾病患者治療期間多選擇手術(shù)治療，治愈率較高，復(fù)發(fā)率及病死率較低。傳統(tǒng)開(kāi)放式甲狀腺切除術(shù)曾廣泛應(yīng)用于甲狀腺外科治療中，屬于甲狀腺外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，臨床治療效果顯著，但依舊存在切口過(guò)長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等一系列不足現(xiàn)象，同時(shí)在手術(shù)完成后會(huì)有手術(shù)疤痕形成，對(duì)美觀存在嚴(yán)重影響，還會(huì)導(dǎo)致患者心理壓力有所增加[2]。在近幾年我國(guó)外科技術(shù)水平持續(xù)提高背景下，內(nèi)鏡外科手術(shù)也開(kāi)始在甲狀腺良性疾病治療中廣泛應(yīng)用，治療效果顯著，同時(shí)還可滿足患者術(shù)后對(duì)于美觀的需求，患者具有較高接受度，但該技術(shù)也存在爭(zhēng)議，如是否會(huì)誤傷神經(jīng)損傷、費(fèi)用較高等，微創(chuàng)目標(biāo)完成進(jìn)度受到影響[3-4]。基于此，本次研究選取2021 年10 月—2022 年11 月江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院收治的83 例甲狀腺良性疾病患者為研究對(duì)象，按照不同手術(shù)方式分成兩組展開(kāi)研究，探究?jī)?nèi)鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的83 例甲狀腺良性疾病患者為研究對(duì)象，以信封法分為比照組（n=41）與觀察組（n=42）。兩組研究對(duì)象的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(shí)(2018 版)》[5]標(biāo)準(zhǔn)；②通過(guò)影像學(xué)檢查結(jié)果提示為甲狀腺疾病，病理檢查結(jié)果證實(shí)為良性；③腫塊直徑＜5 cm；④可耐受手術(shù)者；⑤自愿參加研究，簽署相關(guān)協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①高功能腺瘤患者；②凝血機(jī)制障礙者；③患有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；④意識(shí)障礙者；⑤并發(fā)免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

比照組（行開(kāi)放手術(shù)）：根據(jù)患者病情合理選擇手術(shù)方式（雙側(cè)次全切術(shù)、甲狀腺全切術(shù)、對(duì)側(cè)大部分切除聯(lián)合一側(cè)全切除術(shù)），完成術(shù)前準(zhǔn)備，全麻，起效后常規(guī)展開(kāi)消毒鋪巾操作，Kocher's 為切口，逐層將皮膚以及頸深筋膜淺層切開(kāi)，對(duì)疏松組織處皮瓣展開(kāi)分離操作，范圍為胸骨切跡及甲狀軟骨上緣之間，經(jīng)頸深筋膜外層充分暴露。延白線切開(kāi)后，對(duì)帶狀肌實(shí)施牽拉操作，從而暴露出甲狀腺。直接將表淺腫塊摘除，對(duì)于顯露不清晰的腫塊展開(kāi)甲狀腺次全切術(shù)，即朝向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺體，在腺體外緣對(duì)甲狀腺靜脈展開(kāi)離斷操作，順著腺體外緣完成剝離操作，隨后對(duì)懸韌帶展開(kāi)分離操作，對(duì)甲狀腺動(dòng)脈及靜脈各分支及屬支實(shí)施離斷操作，上極解離后緊貼下極真被膜，離斷最下動(dòng)靜脈及甲狀腺動(dòng)靜脈分支，楔形切除大部腺體。經(jīng)病理檢查結(jié)果提示腫瘤呈良性后，沖洗創(chuàng)面并展開(kāi)止血操作，選擇一根硅膠引流管放置于殘腔內(nèi)，逐層縫合切口，皮內(nèi)對(duì)皮膚縫合。

觀察組（行內(nèi)鏡手術(shù)）：全麻，待起效后，頸部過(guò)伸，選取仰臥位，固定患側(cè)上肢，并懸吊在麻醉頭架上，患側(cè)為術(shù)者位置。術(shù)前標(biāo)記好所需分離空間、胸骨切跡等位置；標(biāo)記腋窩處3 個(gè)穿孔位置，選擇比例為1∶1 000 的0.9%生理鹽水及鹽酸腎上腺素展開(kāi)皮下注射，建立手術(shù)空間，注入CO2，維持壓力控制在6～8 mmHg 內(nèi)，將鏡頭放入，于雙側(cè)乳暈上方1～2 cm 分別作一切口，長(zhǎng)度為5 mm，分別置入超聲刀及抓持鉗；利用內(nèi)鏡觀察病灶，隨后選擇超聲刀對(duì)皮下疏松組織實(shí)施分離操作，分離范圍介于胸鎖乳突肌至甲狀軟骨之間，用超聲刀將頸白線切開(kāi)后，牽拉患者頸前肌群，切除掉暴露的腺體，隨后取出置入標(biāo)本袋中，選擇生理鹽水沖洗切口，手術(shù)期間展開(kāi)徹底止血操作，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組疼痛程度。評(píng)估時(shí)間為術(shù)后6、12、24 h，評(píng)估量表選擇視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS），分值0～10 分，分值越低說(shuō)明疼痛程度越輕。

②對(duì)比兩組并發(fā)癥。包括皮下氣腫、皮下積液、頸胸部感覺(jué)異常、喉上或者喉返損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS 評(píng)分對(duì)比

觀察組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分均低于比照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS 評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

表2 兩組患者VAS 評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

組別比照組（n=41）觀察組（n=42）t 值P 值術(shù)后6 h 4.68±0.98 4.12±1.05 2.510 0.014術(shù)后12 h 3.75±0.81 3.32±0.71 2.574 0.012術(shù)后24 h 2.98±1.02 2.51±0.62 2.544 0.013

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于比照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

臨床中很難明確診斷甲狀腺疾病類型，若由于診斷不明確而選擇不適宜治療方式，在治療效果受到影響的同時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果[6]。單純性甲狀腺腫、甲狀腺瘤、甲狀腺癌均屬于臨床中常見(jiàn)甲狀腺疾病類型[7-8]。我國(guó)在對(duì)甲狀腺疾病治療中主要選擇手術(shù)治療，其中開(kāi)放手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺良性疾病患者治療中，需于患者頸部作一直至甲狀腺病變區(qū)域的弧形切口，于切口處直視病灶，完成手術(shù)，病灶可徹底切除，臨床治療效果顯著，因此臨床中通常將開(kāi)放手術(shù)作為甲狀腺手術(shù)的“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”[9-10]。但由于開(kāi)放手術(shù)會(huì)帶給甲狀腺良性疾病患者較大創(chuàng)傷，術(shù)中出血量較大，且手術(shù)完成后患者頸部均會(huì)遺留疤痕，對(duì)頸部美觀存在嚴(yán)重影響，患者多無(wú)法接受[11]。外科醫(yī)生不應(yīng)只考慮到疾病帶給患者的痛苦，還應(yīng)考慮到術(shù)后疤痕帶給患者的痛苦。另外，由于甲狀腺存在比較豐富的血液循環(huán)，同時(shí)腺體組織周圍側(cè)支循環(huán)也相對(duì)較多且與周圍組織連接緊密，為促使手術(shù)成功概率提高，應(yīng)對(duì)出血情況展開(kāi)有效控制，避免影響患者預(yù)后效果。

在微創(chuàng)技術(shù)持續(xù)改進(jìn)下，相關(guān)研究者開(kāi)始不斷對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行更新及改進(jìn)手術(shù)路徑，在甲狀腺良性疾病治療中應(yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)，利用其所具有的隱蔽及切口小等優(yōu)勢(shì)，疾病得到治愈的同時(shí)，還可滿足患者對(duì)于美觀的需求[12-13]。內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺良性疾病治療中，還可使既往傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)開(kāi)展中不斷更換器械所帶來(lái)的不便有所減少，術(shù)中縫合及結(jié)扎步驟也有所減少，在內(nèi)鏡輔助下，可提供給術(shù)者更好的視野，從而便于觀察患者病灶情況，對(duì)血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)的辨別更加清楚，在一定程度上可促使術(shù)中失誤操作現(xiàn)象發(fā)生概率有所減少，術(shù)中出血量隨之減少，手術(shù)安全性更高[14-15]。另外，內(nèi)鏡手術(shù)所選切口位置較為隱秘，并不會(huì)傷害到患者頸部皮膚，切口位置皮膚美觀度也可得到保障[16-17]。同時(shí)，甲狀腺良性疾病患者應(yīng)用內(nèi)鏡手術(shù)治療后，并發(fā)癥發(fā)生概率更低，因此越來(lái)越多的醫(yī)師及患者選擇接受該項(xiàng)術(shù)式，預(yù)后效果得到保證。本研究結(jié)果中，與比照組相比，觀察組6、12、24 hVAS 評(píng)分均更低（P＜0.05）；與比照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.76%）更低（P＜0.05）。時(shí)啟柱[18]在其研究中表示治療組并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）低于對(duì)照組（27.50%）（P＜0.05）；治療組術(shù)后VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），與本研究結(jié)果相似。結(jié)果提示：相較于開(kāi)放手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)可在滿足甲狀腺良性疾病患者心理需求的同時(shí)，達(dá)到美容方面有關(guān)美學(xué)的要求，站在美容角度上，內(nèi)鏡手術(shù)更易被甲狀腺良性疾病患者所接受，且由于內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，因此帶給患者的疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均不高，但由于本次研究病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間過(guò)短，研究中依舊存在需完善的內(nèi)容，在今后研究中將進(jìn)一步完善。

綜上所述，在甲狀腺良性疾病患者治療中，相較于開(kāi)放手術(shù)的應(yīng)用效果，內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用效果更佳，疼痛程度低、并發(fā)癥發(fā)生概率低，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。