鈥激光碎石術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床芻議

李亞琦

山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊醫(yī)院泌尿外科，山東棗莊 277100

輸尿管結(jié)石是一種最普遍的疾病，多見(jiàn)于青年男子，而在尿路的結(jié)石患者中，其結(jié)石的分布范圍是第一、二、三狹窄段，其中以第一、第三狹窄段為主，第二狹窄段很少見(jiàn)[1-3]。輸尿管結(jié)石患者在臨床上，會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的腹痛、腹瀉等消化道癥狀，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)感染性休克，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等各種刺激的癥狀，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致患者的生活品質(zhì)下降[4-5]。應(yīng)盡早進(jìn)行有效的處理，及早清除結(jié)石。臨床上多以鈥激光碎石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)治療，至于鈥激光碎石，這種方法適用于輸尿管上段中段下段結(jié)石，X 線檢查無(wú)異常的輸尿管結(jié)石，以及長(zhǎng)期滯留在輸尿管內(nèi)的結(jié)石，其優(yōu)勢(shì)在于對(duì)患者的身體傷害很小，手術(shù)后的恢復(fù)也很快，但是，其排石的效果并不是很好。對(duì)于＞2 cm 的輸尿管結(jié)石或者是經(jīng)輸尿管鏡碎石手術(shù)失敗的患者，可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。但其缺點(diǎn)是對(duì)身體造成了很大的傷害，而且需要很長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)是清除結(jié)石的效果好，并發(fā)癥少，預(yù)后好，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有顯著的效果。為探究輸尿管結(jié)石應(yīng)用不同術(shù)式的療效，選取2022 年1 月—2023 年1 月山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)棗莊醫(yī)院收治的88 例輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的88 例輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組44 例。對(duì)照組女28 例，男16 例；年齡36～76 歲，平均（49.89±4.25）歲；結(jié)石直徑在1～2.33 cm，平均（1.62±0.23）cm。觀察組女25 例，男19 例；年齡34～79 歲，平均（49.78±4.89）歲；結(jié)石直徑在1～2.32 cm，平均（1.60±0.25）cm。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)X 線腹部平掃、靜脈腎盂造影、CTU 檢查，確診為輸尿管結(jié)石；術(shù)前無(wú)尿路感染癥狀，均符合手術(shù)指征，接受手術(shù)治療；均符合手術(shù)指征，接受手術(shù)治療，術(shù)前無(wú)尿路感染癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常者；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；傳染性疾病者；重度腎積水者；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組施行鈥激光碎石術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查，以保證患者符合手術(shù)需要。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，體位調(diào)整為膀胱截石位，全身或硬膜外麻醉，使用鈥激光機(jī)（上海瑞柯恩）開(kāi)展治療，然后將尿管鏡片插入膀胱，在確定結(jié)石的位置后再進(jìn)行碎石手術(shù)。術(shù)后留置雙J 管、導(dǎo)尿管。

觀察組施行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組相同。采用全身麻醉，采用常規(guī)3 孔法穿刺，將肌肉層剝離，沿著切口插入腋中線、腋前線，然后注入CO2，置入腹腔鏡。通過(guò)腹腔鏡觀察，鈍銳性游離腹膜，找到輸尿管，確定結(jié)石位置并取出。術(shù)后留置雙J 管，縫合切口，留置導(dǎo)尿管，并進(jìn)行消炎處理。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。

②比較兩組患者的并發(fā)癥（發(fā)熱、尿管感染、雙J 管滑脫、輸尿管損傷）發(fā)生率。

③比較兩組患者的一次性碎石成功率和術(shù)后2周內(nèi)結(jié)石排盡率。結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 d 復(fù)查尿路平片，殘余結(jié)石長(zhǎng)徑≤3 mm，則為結(jié)石清除。

④比較兩組患者的炎癥因子水平。包含白介素-6、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α。抽取肘部外周靜脈血5 mL，枸櫞酸鈉抗凝，離心機(jī)使用美國(guó)Becakman Microfuge 20，3 000 r/min 離心處理（離心半徑10 cm）10 min，分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較

對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量?jī)?yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較(±s)

組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）72.56±11.25 34.56±10.28 16.540＜0.001術(shù)中出血量（mL）62.63±11.28 10.63±2.79 29.684＜0.001住院時(shí)間（d）6.79±1.52 4.13±1.42 8.482＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者碎石成功率和結(jié)石排盡率比較

觀察組一次性碎石成功率和術(shù)后2 周內(nèi)結(jié)石排盡率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者一次性碎石成功率和術(shù)后2 周內(nèi)結(jié)石排盡率比較[n(%)]

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較

術(shù)前兩組炎癥因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，對(duì)照組的白介素-6、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α 低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

輸尿管內(nèi)結(jié)石又叫做上尿路結(jié)石，是一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病。腰背痛、血尿、發(fā)熱、尿頻、尿痛是其主要的臨床表現(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，腹腔鏡和輸尿管鏡術(shù)已逐步代替了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。輸尿管結(jié)石的發(fā)病率不斷升高，在尿路結(jié)石中，最常見(jiàn)的就是輸尿管結(jié)石[6]。原發(fā)性輸尿管結(jié)石很少見(jiàn)，主要是由于輸尿管息肉、腫瘤、狹窄等疾病所致，引起的尿液淤積在輸尿管中，從而形成結(jié)石。根據(jù)臨床實(shí)踐，患者一般出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿、腎絞痛等，嚴(yán)重的會(huì)影響到患者的工作，從而導(dǎo)致身體和精神上的痛苦，生活品質(zhì)下降。只有及時(shí)排出結(jié)石，才能減輕或排除其臨床表現(xiàn)，讓患者早日康復(fù)[7-9]。目前臨床上有很多種方法，都是針對(duì)患者的具體情況來(lái)確定，但是外科手術(shù)后是輸尿管結(jié)石的主要方式。尿路上有一個(gè)自然的空腔，為尿路上皮細(xì)胞的微創(chuàng)治療提供了一條通道。在輸尿管軟鏡下，采用鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石，可使結(jié)石從輸尿管內(nèi)自然形成的空腔中排出。鈥激光碎石可使患者在術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復(fù)較快。腹腔鏡下輸尿管內(nèi)切取石能迅速而精確地定位，可有效地提高排石率，減少術(shù)后并發(fā)癥。現(xiàn)階段，手術(shù)方式的選擇較為多樣。鈥激光碎石術(shù)適合于輸尿管上下段、中段、下段的輸尿管結(jié)石，其優(yōu)勢(shì)在于，對(duì)患者的身體傷害更少，術(shù)后恢復(fù)更好，但是，對(duì)結(jié)石的清除效率不佳[10-13]。腹腔鏡手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)在于結(jié)石清除效率好，但是對(duì)于機(jī)體的損傷大，術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

表 4 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表 4 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t 值P 值白介素-6（pg/L）術(shù)前3.20±0.55 3.23±0.72 0.219 0.826術(shù)后5.91±0.28 4.10±0.25 31.985＜0.001 C-反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)前5.13±0.52 5.12±0.51 0.091 0.927術(shù)后6.94±0.23 5.51±0.19 31.795＜0.001腫瘤壞死因子-α（μg/L）術(shù)前6.13±0.25 6.14±0.23 0.195 0.845術(shù)后2.45±0.22 1.03±0.18 33.136＜0.001

近年來(lái)，隨著腹腔鏡下手術(shù)的開(kāi)展，鈥激光碎石術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。兩種方法都有各自的優(yōu)勢(shì)和不足，前者可以減少術(shù)后出血、住院時(shí)間、減少出血，而后者則可以增加排石率、降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥。鈥激光碎石術(shù)是利用狄作為激光介質(zhì)，功率在瞬間的峰值可在10 KW，具有較強(qiáng)的效力，發(fā)射出固體脈沖激光，通過(guò)光纖將能量傳遞到結(jié)石上，將結(jié)石瞬間氣化成微小的顆粒，并且可以根據(jù)碎石的情況來(lái)調(diào)節(jié)脈沖功率，這樣不僅可以起到碎石的作用，還可以起到凝固和切割的作用，對(duì)周邊組織的傷害比較小，可以減少穿孔率，雖然脈沖的射程很短，但是仍然會(huì)造成沖擊，使得上部的結(jié)石向上移動(dòng)，從而影響到結(jié)石的清除[14-17]。腹腔鏡輸尿管內(nèi)切取石術(shù)是一種基于傳統(tǒng)手術(shù)而進(jìn)行的改進(jìn)，不需要剖開(kāi)腹膜，對(duì)周邊臟器的影響也很小，這對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)有很大幫助，可以降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但是，該方法對(duì)操作人員的要求也很高，需要對(duì)腹腔鏡的結(jié)構(gòu)非常了解，要有熟練的縫合技巧，要對(duì)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行嚴(yán)格的控制，并且要做好術(shù)前的評(píng)估工作。徐國(guó)法[18]在研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）低于對(duì)照組（17.33%）（P＜0.05），與本次研究結(jié)果一致，在本次研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（4.55%）比對(duì)照組更低（22.73%）（P＜0.05）。說(shuō)明和鈥激光碎石術(shù)治療相比，腹腔鏡手術(shù)可以降低患者的并發(fā)癥，且一次性碎石成功率和術(shù)后2 周內(nèi)結(jié)石排盡率較高。腹腔鏡手術(shù)可快速準(zhǔn)確地定位結(jié)石，增加排石率，減少術(shù)后并發(fā)癥。兩種術(shù)式在輸尿管結(jié)石的治療中各有優(yōu)勢(shì)，臨床可以根據(jù)患者的實(shí)際情況開(kāi)展術(shù)式的選擇。

綜上所述，鈥激光碎石術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管結(jié)石各有優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，臨床可以根據(jù)患者實(shí)際情況制訂合適的方案。