PBL+CBL整合案例教學系統化管理機制建立與運行探究

劉曉蓉 唐少文 張懷平

摘? 要：為契合醫學教育發展新趨勢，適應臨床醫學專業培養新要求，南京醫科大學推廣雙向整合案例（PBL）+臨床整合案例（CBL）教學模式，建立并運行PBL+CBL整合案例教學的系統化管理機制。該文就建立PBL+CBL整合案例教學系統化管理機制的路徑、該機制的創新特色、該機制運行下可以解決完善的教學問題和運行成效展開研究探討并做系統闡述。PBL+CBL整合案例教學系統化管理機制的建立和運行較好地解決教學管理、師資力量、教學資源等問題，達成提升學生綜合素質與能力的目標，同時加強教學管理隊伍的建設，有效提升教學管理水平，為促進學校各項教學工作的發展、進一步優化本科醫學教育體系、推進教學改革實施及提升教學改革成效提供理論支撐和實踐依據。

關鍵詞：高等醫學教育；醫學人才培養；整合案例教學；醫學教育改革；PBL+CBL

中圖分類號：G640? ? ? ? ?文獻標志碼：A? ? ? ? ? 文章編號：2096-000X（2023）19-0100-04

Abstract： In order to conform to the new trend of medical education development and meet the new requirements of clinical medicine specialty training， Nanjing Medical University promotes the teaching mode of bi-directional integrated case （PBL） + clinical integrated case （CBL）， establishes and operates the systematic management mechanism of PBL+CBL integrated case teaching. A systematic study and discussion were carried out that how to establish a PBL + CBL case teaching systematic management mechanism path， the innovation and the characteristics of the mechanism， the teaching problems solved and improved by the mechanism，? and the operation results of the mechanism. This study was made to provide theoretical support and practical basis for further optimizing the undergraduate medical education system， promoting the reform of teaching reform and improving teaching results.

Keywords： higher medical education; medical personnel training; integrated case teaching; reform of medical education; PBL+CBL

在現代醫學注重多學科交叉整合的趨勢下，南京醫科大學（以下簡稱“我校”）積極推行以“培養模式創新、醫學人文塑造、臨床教學提升、教師發展激勵和保障體系優化的教學工程”為內涵建設的教育改革，創新體制機制，力求提高內涵建設水平和人才培養質量。具體實施的醫學教學改革則是以“學生為中心，激發學生內驅力，培養學生綜合能力素質”為導向，確立“融課程、減負擔；促自學，建資源；早臨床，重人文；提能力，多實踐”的思路，以“全人教育、目標驅動、問題和實踐導向學習以及評價反饋”為主要內容的人才培養路徑，更加注重培養醫學生尊重生命、關愛人類健康、積極探索、勇于求真的醫學精神，而如何進一步提高學生自主學習、批判性思維、循證決策、溝通交流、團隊協作、臨床思維及創新實踐等核心崗位勝任能力培養就顯得尤為重要[1]。既往臨床專業本科教學過程中，傳統教學模式是有明顯局限性的。為契合醫學教育發展趨勢，適應臨床醫學專業新培養方案的要求，更加優化培養體系和教學模式，我校自2013年開設試點班，以點推面，到2015年在臨床醫學、口腔醫學、預防醫學、護理學等專業本科教學中全面推廣雙向整合案例（PBL）+臨床整合案例（CBL）教學模式，重在解決傳統醫學教育模式日益突顯的“被動灌輸、知識固化、思維僵化、理論與實踐脫節、考核評價模式單一”等問題。與之相對應，如何建立并運行PBL+CBL整合案例教學的系統化管理機制，進一步優化我校本科醫學教育體系，推進教學改革實施，實現教學改革成效，也是我們積極探索的一個重要教學管理課題。

一? 建立PBL+CBL整合案例教學系統化管理機制的路徑

（一）? 設計構建課程體系

在保留學科基礎課程學習、有針對性增設部分整合課程的基礎上，縮減理論課時，增加PBL+CBL整合案例的學習，使課程設置更加符合教育教學理念和人才培養模式的改革需求。PBL+CBL整合案例教學的課程體系，包括基礎醫學階段雙向整合案例（PBL）和臨床醫學階段臨床整合案例（CBL）兩個階段的學習，從導師培訓、案例編審、學習模式和考核評估等各方面貫徹“跨學科、跨專業、多元整合”理念，以案例為載體，融合多學科知識，強調基礎醫學與臨床醫學的銜接、專業知識與人文倫理的融合、基本理論與循證實踐的結合，在持續改進中逐漸形成一套相對完善的課程體系[2]。教學過程注重對學生批判性思維、自主學習、交流溝通、團隊協作、臨床思維及創新實踐等核心崗位勝任力的培養。學習模式以問題和案例為導向，以學生為中心，教師適度引導，通過小組討論、交流協作、循證決策及評價反饋等方式進行學習，注重基礎醫學與臨床醫學銜接、專業知識與人文倫理融合、基本理論與醫學實踐結合，考核評估采用多元評價體系，細化評價標準、定性定量評估，對學生、導師、案例和課程進行客觀公正的評價反饋，確保教學質量穩步提升[3]。

（二）? 規范優化教學管理

學校組織成立PBL中心，在前期教學試點班積累的經驗基礎上，設計課程建設總體規劃，完成課程教學方案制訂，建設一支結構合理、素質較高、富有創新活力的教學管理隊伍，專人專崗負責日常教學管理并協調組織相關教學活動，實行教學管理工作內容程序化、規范化。組建四個教學專題組負責承擔導師培訓、案例審核、考核評估、教學研究等任務，確保課程教學高效、高水平有序開展。注重師資培訓和案例編撰，建立千人導師庫和案例庫，加強對導師和案例的反饋評價，實行優勝劣汰方式選用導師和課程案例。完善教學質量監控和評價體系，建立多元評價體系，細化評價標準，采用定性定量評估方式進行客觀公正的評價反饋。在建立整合案例教學系統化管理機制過程中，我們從導師培訓、案例編審、學習模式和考核評估等各方面逐步提升教學改革頂層設計能力和教學綜合規劃管理能力，確保教學管理水平不斷提高。

二? PBL+CBL整合案例教學系統化管理機制運行下可以解決和完善的教學問題

在PBL+CBL整合案例教學系統化管理機制運行下，本科醫學教育中一些常見教學問題得到了較為妥善的解決。

（一）? 教學管理、師資力量、教學資源等問題

主要是通過成立PBL中心，組建教學運行、案例編寫審核、培訓考核和效果評估等四個教學專題組，強化導師培訓、建立千人導師庫，加強對導師的反饋評價、實行優勝劣汰方式選用課程導師，建立案例庫，建立專用PBL教室、建設PBL課程網站實現線上評價等方法來解決教學管理、師資力量和教學資源的問題。尤其在提升教師教育教學理念和教學熱情方面，強調教師啟發、引導的重要性，通過持續強化師資培訓、激勵教師發展，將積極參與該項教學改革納入教師職稱晉升和績效考核體系，培養了一支具備良好的崗位勝任力、賞識學生、具有強烈的責任感和教學熱情、善于啟發引導學生的骨干教師隊伍，通過師生互動，促進學生自主學習。

（二）? 關于實現跨學科、跨專業、多元整合的問題

首先是課程內容注重多元整合，案例作為課程內容的載體，橫向、縱向整合基礎、臨床、預防和人文等相關內容，每份案例均源自臨床真實病例，由至少5位來自基礎、臨床、公衛和其他學科的老師會商編寫。其次是學習模式注重跨學科跨專業，主要體現在每個案例的學習是以小組討論方式進行，參與的10名學生來自臨床全科、兒科、口腔、眼科、精神心理和檢驗等各個專業，指導教師也是來自基礎、臨床、公衛、藥學、護理和醫政等各個學科，在討論過程中有思維的交融、專業的互補、觀點的碰撞，不斷有火花和亮點，最終達成共識，獲得共同提升。最后是評價體系的多元化，細化評價標準，采用定性定量評估方式，針對不同年級學生采用不同考核方式，對學生進行客觀公正的評價反饋；對導師、案例和課程運行也進行反饋評價，對出現的問題及時改進解決。

（三）? 關于學習目標的明確性、有效性，學習內容的覆蓋面、更新性的問題

首先是明確每個年級的學習目標，與背景知識結合，根據不同年級學生的知識背景和培養目標，每份案例編寫組導師都要會商制定相應的學習目標和重點，討論撰寫綱要和框架，由臨床或基礎老師完成案例初稿，然后依次由其他學科老師結合各自專業進行修改和補充。案例庫里的案例內容基本覆蓋各個學科領域和疾病病種與類型。其次是對案例不斷進行修正、補充和更新，每份案例都經過專家評審、使用后反饋等環節，優勝劣汰，每一輪導師培訓后都有新鮮案例補充入庫。我們對每個年級使用的教學案例進行教學導師和學生的反饋評價結果統計，發現隨著學生知識儲備和綜合能力的提高，對案例的整合性、挑戰性、邏輯性及專業性要求更高，學生對案例內容的分析判斷更精準，討論交流和模擬臨床情境的駕馭能力也更強（圖1）。

（四）? 關于學生綜合素質與能力提升的問題

培養醫學生的終極目標是讓他們具有高尚的醫學道德、敏銳嚴謹的科學精神、謙遜敬業的職業素養、深厚扎實的醫學知識和勇于實踐的臨床能力，因此醫學教育就要從思想道德、人文素質、科學素養、臨床能力和創新能力等幾個方面來開展。提升學生綜合素質與能力，主要解決方式是在案例中將醫學人文、社會倫理與醫學專業知識融合起來，通過課堂小組討論、課后查閱整理資料等自主學習模式，以學生為中心、導師引導和及時反饋評價來逐步鍛煉提高學生的自主學習、運用概念知識、批判性思維、循證決策、演繹推理、分析解決問題及溝通協助等綜合能力，讓學生掌握運用醫學專業知識的同時，也對醫學相關的人文倫理道德法律問題有深入的思考和理解。

三? PBL+CBL整合案例教學系統化管理機制展現出的創新特色

（一）? 實現教學規模與教學資源的優化匹配

我校PBL+CBL整合案例教學規模大，本科臨床專業學生每個年級800人以上，每學期至少三個年級同時開課，需要大量的導師、案例和專用教室等教學資源。學校建造了專用教室，建立了跨專業的導師庫和覆蓋各種疾病種類的案例庫，并且在教學運行過程中優勝劣汰，不斷篩選和增補優秀導師和案例，確保教學資源最優化，其規模在國內首屈一指，是我校近年來教學改革特色和亮點之一。

（二）? 堅持以學生為本的理念，精心打造教學方案

針對不同年級學生制定詳細學習目標和方案：一年級以大眾健康教育和社會醫學為主題；二年級以基礎醫學學科知識為核心，建立人體疾病與基礎醫學知識的關系統化聯合；三年級基于臨床病例的典型癥狀和體征，適當引入臨床常見急癥病例和具有代表性的以器官系統為中心的病例，整合基礎學科、醫學人文和社區宣教等內容；四年級以臨床疑難、復雜疾病為基礎，建立多系統器官疾病整合的思維模式，具備初步臨床診療能力。在此基礎上，每個年級學生使用的案例都是經過精心編寫和嚴格審核后使用。學習模式以小組討論為主，學生和導師跨專業隨機組合，每個案例的學習從內容到團隊都是一次全新的體驗。這種學習模式可線上、線下靈活組合，不受時間、地點的約束。

（三）? 建立多元評價體系，細化評價標準

采用定性定量評估方式，對學生、導師、案例和課程進行客觀公正的評價反饋，確保課程學習的質量，發現問題及時修正，不斷完善、持續改進；針對不同年級學生采用面試問答、案例分享、微型辯論、思維導圖、案例分析和撰寫等不同考核方式，真正體現對學生綜合素養和思維能力培養的要求。對課程考核評估體系的創新性改革，并且不斷強化和持續完善是避免課程流于形式、淪為“水課”的保證，也是我校近年來教學改革的另一特色和亮點。

四? PBL+CBL整合案例教學系統化管理機制運行的顯著成效

PBL+CBL整合案例教學系統化管理機制的運行，從各個方面都展現出良好的應用效果，對學校教學改革起到很好的推進作用。

（一）? 教學管理方面

通過PBL中心成立、教學專題組組建、課程網站建立、課程規劃設置、教學組織安排、導師庫和案例庫建立等措施，有效提升了教學管理水平，為促進學校各項教學工作的發展和教學改革的實施提供了基礎。

（二）? 師資隊伍建設方面

通過導師培訓、新的教學模式推進、參與案例編寫審核及參與改進考核評估模式等教學活動，改變了教師的傳統教學觀念，從以教師為中心、灌輸知識為主轉變為以學生為中心、啟發引導探究、培養能力為主，極大提升了教師的教學業務水平，促進教師緊跟醫學教育的發展潮流。

（三）? 學生培養方面

開啟了以培養自主學習能力和勝任力為目標的全新教學模式。通過課堂小組討論、交流溝通、及時反饋評價、課后查閱整理文獻資料等方法，有效培養了學生自主學習能力、溝通交流能力、循證決策能力，讓學生逐步學會分析、探索和判別，將基礎學科知識與臨床診斷有效結合，并能進行推理思維的演繹，養成全面、整體的分析思考問題的學習習慣。我們對不同年級學生對課程的反饋評價進行統計，發現大部分學生在學習過程中收獲良多。對經過四年完整課程學習的學生進行調研，大多數學生通過該課程學習，成功激發了學生的內驅力，使學生專業學習能力和綜合素質得到顯著提升，分析和解決問題的能力明顯增強，對傳統醫學教育中的大課堂授課方式所帶來的局限性作出了很好的改良和補充（圖2）。進入臨床學習階段的學生，堅持接受PBL+CBL的學習和訓練，可以使學生的臨床診療思維能力得到更好的訓練[4]。這些學生在進入臨床實習后，獲得臨床帶教老師的高度認可和好評，這正是我們期望實現的“早臨床、多臨床”的目的，逐步使學生具有臨床診治疾病的能力，促進學生向臨床醫生這一角色逐步轉化。

五? PBL+CBL整合案例教學系統化管理機制尚需進一步優化改進的方面

2020年伊始，新冠病毒感染疫情的出現讓我們意識到PBL+CBL整合案例教學系統化管理機制中還缺了一個環節，就是這個課程體系的線上建設以及與之相適應的管理方式。后續我們將著重從案例整合教學線上課程學習模式、質量評估等方面入手，建立與之相匹配的系統化管理模式，不斷持續優化、改進完善PBL+CBL整合案例教學系統化管理機制。

參考文獻：

[1] 喻榮彬，李茜，高興亞，等.南京醫科大學基于HOPE理念和I-CARE模式的醫學人才培養體系構建[J].醫學教育管理，2018，4（1）：1-10.

[2] 李茜，喻榮彬，張懷平，等.南京醫科大學以臨床勝任力為導向的整合式案例教學探索[J].整合醫學教育研究，2018，17（2）：122-124.

[3] 張懷平，劉曉蓉，唐少文，等.雙向整合案例（PBL）在臨床醫學教學中的應用研究[J].教育教學論壇，2017（1）：63-65.

[4] 劉藝秋，孫佳瑋，祝景旭，等.學生視角下臨床醫學專業PBL課程設置[J].醫學研究與教育，2019，36（3）：73-76.

基金項目：中華醫學會醫學教育分會醫學教育研究立項課題“多學科融合翻轉課堂在預防醫學專業的教學實踐”（2016BYF008）；江蘇高校品牌專業建設工程資助項目“預防醫學”（PPZY2015A067）

第一作者簡介：劉曉蓉（1975-），女，漢族，江蘇南京人，遺傳學博士，講師。研究方向為腫瘤分子細胞生物學、醫學教育管理等。