雙側胸肋間筋膜阻滯對心臟直視手術患者 圍手術期疼痛管理的影響的臨床研究

田飛 莊彩霞 胡繼英

（鄭州市第一人民醫院麻醉科，河南 鄭州 450000）

全世界每年接受心臟直視手術的患者數量不斷增加。開胸心臟手術患者可能會出現嚴重的急性胸骨切開術后疼痛，35%的患者在術后1 y內會出現持續性疼痛[1]。胸骨切開術后疼痛會導致患者滿意度降低、心血管并發癥（高血壓、心動過速、心律失常）、高血糖和呼吸系統并發癥（支氣管分泌物淤滯和肺炎）[2]。通過靜脈注射阿片類藥物自控鎮痛最常用于緩解心臟手術后的疼痛，但阿片類藥物可引起不良反應，包括延遲氣管拔管、呼吸抑制、惡心、嘔吐、免疫抑制、咳嗽抑制和增加慢性疼痛的風險[3]。硬膜外麻醉和椎旁阻滯可以通過早期拔管和減少心臟手術患者阿片類藥物的使用來提供有效的鎮痛，對脊髓交感神經切除引起低血壓，肝素化后破壞性硬膜外血腫限制了它們在心臟外科的應用[4]。因此，超聲引導下胸肋間筋膜阻滯（Pect-intercostal fascial block，PIFB）可能對接受心臟手術的患者有利且已被一些研究人員提倡用于心臟手術[5]，同時PIFB在心臟手術患者中具有避免氣胸和血管損傷的優勢[6]。本研究的目的是評估雙側PIFB是否能為接受心臟直視手術的患者提供有效的鎮痛并促進手術后的快速恢復。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者自愿參與本研究且簽署知情同意書。選取2021年12月至2022年12月于我院接受心臟直視術的100例患者作為研究對象，按照隨機抽簽法分為觀察組和對照組，各50例。

其中觀察組男23例，女27例；年齡49.23～63.61歲；身體質量指數（Body mass index；BMI） 19.28～24.19 kg·cm-1；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級III級26例，IV級24例。對照組男21例，女29例；年齡49.19～64.11歲；BMI 19.18～24.28 kg·cm-1，ASA分級III級25例，IV級25例。兩組年齡、性別等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：接受胸骨正中切開術接受瓣膜置換手術；ASA身體狀況Ⅲ/Ⅳ；年齡20～70歲；具有完整隨訪記錄。排除標準：急診手術或二次手術者；局部麻醉劑過敏者；伴充血性心力衰竭、肝或腎功能衰竭者；有藥物濫用史或慢性疼痛、精神問題者。

1.2 方法

觀察組接受雙側PIFB。患者處于仰臥位，將高頻線性超聲探頭置于胸骨外側2 cm處，與胸骨平行，可見胸大肌、肋間外肌、肋軟骨、胸膜、肺。胸肋間筋膜平面位于胸大肌與外肋間肌或肋軟骨之間。將一根20號、70 mL的針置于胸大肌下方和外肋間肌上方，內平面入路并注射鹽水（2 mL）測試團，以確定尖端已放置在正確的筋膜層中。最后，將20 mL 0.4%羅哌卡因（規格：10 mL:100 mg，齊魯制藥有限公司，國藥準字號：H20153780）注射到該平面的兩個位置，即第2和第4肋骨。以相同方法完成另一側PIFB。所有PIFB均由同一名熟練麻醉師在20 min內完成，并在麻醉誘導前在手術室完成，然后進行開胸心臟手術。術后采用靜脈舒芬太尼（規格：2 mL:100μg（按C22H30N2O2S計），宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字號：H20054172）自控鎮痛，根據患者需要，每隔6 h靜脈注射帕瑞昔布（規格：20 mg（按帕瑞昔布計），江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司，國藥準字號：H20193292）20 mg作為輔助鎮痛劑。

對照組未接受神經阻滯。患者處于仰臥位，將高頻線性超聲探頭置于胸骨外側2 cm處，與胸骨平行，可見胸大肌、肋間外肌、肋軟骨、胸膜、肺。胸肋間筋膜平面位于胸大肌與外肋間肌或肋軟骨之間。將一根 20號、70 mL的針置于胸大肌下方和外肋間肌上方，內平面入路并注射鹽水（2 mL）測試團，以確定尖端已放置在正確的筋膜層中。最后，將20 mL生理鹽水注射到該平面的兩個位置，即第2和第4肋骨。以相同方法完成另一側操作。所有操作均由同一名熟練麻醉師在20 min內完成，并在麻醉誘導前在手術室完成。然后進行開胸心臟手術,術后采用靜脈舒芬太尼自控鎮痛，根據患者需要，每隔6 h靜脈注射帕瑞昔布20 mg作為輔助鎮痛劑。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標

記錄兩組入院后舒芬太尼和帕瑞昔布藥物消耗量及，拔管時間、第一次排便時間、ICU 住院時間、住院時間，并進行組間比較。

1.3.2 血清IL-6水平

采集兩組術前、術后不同時間點（術后1、2、3 d）空腹靜脈血5 mL，常溫靜置，3000 rpm離心10 min，分離上清，-20℃冰箱內冷藏待檢。雙抗體夾心ELISA法測定IL-6水平，酶標板設置為空白孔、標準孔，隨后將樣品加入樣品稀釋液、標準品以及待測樣片各50 μL·孔-1，隨后室溫孵育2 h。棄孔內液體，甩干，清洗反應板。加入IL-6檢測液100 μL·孔-1，覆膜，孵育45 min，棄孔內液體，甩干、洗滌，加入底物溶液，遮光顯色0.5 h，加入終止液，輕彈酶標板終止反應。酶標儀450 nm處測定吸光值。

1.3.3 葡萄糖、胰島素與胰島素抵抗

采集兩組術前、術后不同時間點（術后1、2、3 d）空腹靜脈血5 mL，常溫靜置，3000 rpm離心10 min，分離上清，-20℃冰箱內冷藏待檢。（1）葡萄糖=[（動脈血血糖-頸靜脈球部血血糖）/動脈血血糖]×100%。（2）采用日立7600型全自動生化分析儀測定兩組入組當日、治療后胰島素、胰島β細胞功能指數（Pancreatic islets β Indices of cell function；HOMA-β）水平，由高資歷檢驗醫生嚴格遵循試劑說明書進行操作，并根據穩態模型評估法使用公式計算HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS20.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

兩組患者手術時間、切口大小、術中出血量及術中排尿量組間無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（±SD，n=50）

表1 兩組手術指標比較（±SD，n=50）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 術中舒芬太尼消耗量(μg) 術后舒芬太尼消耗量(μg) 術后帕瑞昔布消耗量(mg) 拔管時間(h)對照組 76.48±23.52 18.62±2.30 657.54±282.40 895.74±269.32觀察組 73.28±21.54 19.25±2.52 701.84±252.32 923.32±232.41

2.2 兩組藥物消耗量及臨床結果對比

觀察組術中舒芬太尼消耗量、術后舒芬太尼消耗量、術后帕瑞昔布消耗量、拔管時間、ICU住院時間、住院時間均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組藥物消耗量及臨床結果對比（±SD，n=50）

表2 兩組藥物消耗量及臨床結果對比（±SD，n=50）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 術中舒芬太尼消耗量(μg)術后舒芬太尼消耗量(μg)術后帕瑞昔布消耗量(mg)拔管時間(h)ICU住院時間(h)住院時間(h)術后首次排便時間（h）對照組 123.37±33.47 108.22±34.66 118.34±40.01 10.22±2.33 29.71±10.65 211.77±31.32 42.27±14.88觀察組 88.31±18.41*71.85±18.34*55.73±24.27*3.67±2.97*17.22±6.45*173.89±11.26*40.23±13.79*

2.3 兩組血液標志物水平比較

觀察組術后1 d、術后2 d、術后3d葡萄糖、IL-6水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血液標志物水平比較（±SD，n=50）

表3 兩組血液標志物水平比較（±SD，n=50）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 葡萄糖(mmol·L-1) IL-6 (pg·mL-1)術前 術后1d 術后2d 術后3 d 術前 術后1 d 術后2 d 術后3 d對照組 4.13±2.12 6.68±1.87 6.38±1.52 6.23±1.01 67.27±7.65 98.33±7.38 91.57±6.43 90.33±6.74觀察組 4.22±2.01 5.63±1.48*5.46±1.32*5.23±1.38*66.43±6.87 83.41±6.87*82.33±7.43*81.32±7.89*

2.4 兩組胰島素、胰島素抵抗指標比較

觀察組術后1 d、術后2 d、術后3d胰島素、HOMA-IR明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組胰島素、胰島素抵抗指標比較（±SD，n=50）

表4 兩組胰島素、胰島素抵抗指標比較（±SD，n=50）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 胰島素（U·L-1） HOMA-IR術前 術后1d 術后2 d 術后3 d 術前 術后1 d 術后2 d 術后3 d對照組 11.31±1.34 18.42±3.85 17.63±3.33 16.57±1.53 2.14±0.45 5.50±0.97 4.99±0.72 4.53±0.67觀察組 11.65±1.84 13.87±2.67* 13.02±2.12* 12.34±1.26* 2.11±0.54 3.36±0.83* 3.21±0.22* 3.17±0.56*

3 討論

我們的研究發現，觀察組術中舒芬太尼消耗量、術后舒芬太尼消耗量、術后帕瑞昔布消耗量、拔管時間、ICU住院時間、住院時間均明顯低于對照組，因此超聲引導下PIFB的使用可以降低術后全身炎癥、圍手術期舒芬太尼和術后帕瑞昔布用量，并為接受瓣膜置換手術的患者提供有效鎮痛。此外，這些可能是減少拔管時間、ICU住院時間和手術后住院時間的基礎。PIFB為乳房手術、胸骨骨折疼痛、ICU患者的肋骨疼痛提供了有效鎮痛[7]。胸橫肌平面（Transversus thoracic plane；TTMP）阻滯也是一種新型的局部鎮痛技術，可用于心臟手術[8]。PIFB可以替代TTMP的原因有很多[9],首先，胸橫肌通常非常薄，在超聲波下很難看到，而且到胸膜位置很近[10]，這會導致TTMP阻滯中發生氣胸的風險更高。其次，冠狀動脈搭橋術可能會在TTMP中因取動脈而造成組織破壞，影響局麻藥的擴散[11]。在這些患者中，PIFB將是心臟直視手術的更好選擇。舒芬太尼最常用于心臟手術，具有穩定的血流動力學和有效的術后鎮痛[12]，但舒芬太尼可引起不良反應，包括呼吸抑制、鎮靜、惡心、ICU停留時間增加[13]。而在本研究中，雙側PIFB降低了圍手術期舒芬太尼的用量，沒有發生不良事件，鎮痛效果增加。PIFB組的平均拔管時間顯著降低，ICU住院時間的減少，可能是由于使用最少量的舒芬太尼所致。因此，PIFB組舒芬太尼的微量使用是促進心臟直視手術恢復的重要組成部分。

同時體外循環和鋸切胸骨的巨大創傷會使心臟病患者術后出現嚴重的胰島素抵抗和全身炎癥[14]。術后胰島素抵抗與心臟病患者的不良結局相關，包括感染頻率、發病率和死亡率增加、愈合延遲和住院時間增加[15]。本研究發現術后1 d、術后2 d、術后3 d，觀察組的胰島素、葡萄糖、HOMAIR、IL-6的水平明顯低于對照組，胰島素抵抗的降低與炎癥介質釋放的減少有關，進而引起血糖的降低，因此，術后胰島素抵抗的差異是我們研究中兩組IL-6差異的主要原因，故降低術后胰島素抵抗和炎癥反應可能是 PIFB組獲得良好臨床結果的基礎。

這項研究有一些局限性，該試驗中使用的PIFB的濃度和體積是基于先前的研究。在進一步研究中，應評估PIFB的最佳體積和濃度。有效的術后急性疼痛緩解可以預防慢性疼痛的發展[16]，但我們直到手術后1 y才進行隨訪。此外，我們的研究僅包括接受瓣膜置換手術的患者，對接受其他心臟直視手術的患者的影響需要進一步研究。

綜上所述，超聲引導下PIFB的使用可以降低術后胰島素抵抗、圍手術期舒芬太尼用量、術后帕瑞昔布用量，減少拔管時間、ICU住院時間和手術后住院時間，并為接受心臟直視手術的患者提供有效鎮痛，值得臨床推廣。