顱腦外傷與基底節(jié)區(qū)腦出血傷病關(guān)系鑒定兩例

宋宇軒

廣東粵東司法鑒定所，廣東 梅州 514000

基底節(jié)區(qū)因其是高血壓性出血的最常見(jiàn)部位，故基底節(jié)區(qū)腦出血常常認(rèn)為是自身高血壓所致，并且其常見(jiàn)誘因?yàn)榍榫w激動(dòng)，故在傷殘理賠中，賠償方經(jīng)常以病歷記載基底節(jié)區(qū)腦出血不認(rèn)可其傷殘后果，要求重新鑒定等方式增加無(wú)端訴累，引起傷者極大不忿。

一、案例資料

（一）案情簡(jiǎn)介

1.案例1

被鑒定人李某英，女，1957 出生，于2018 年3 月16 日因交通事故受傷，傷后被送到某市三甲醫(yī)院接受治療，該院病歷摘要如下：

入院時(shí)間：2018 年3 月16 日；出院時(shí)間：2018 年4 月26 日。

主訴：頭痛伴右側(cè)肢體乏力1 小時(shí)。

入院時(shí)情況：體溫：36.8℃，脈搏：92 次/分，呼吸：20 次/分，血壓：136/64mmHg。神志清醒，精神稍疲乏，對(duì)答切題，GCS（3+1+6）10 分，右頂部頭皮挫傷并局部3cm×3cm×1.5cm 頭皮血腫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏；四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力1 級(jí)，左側(cè)肢體肌力5 級(jí)，膝跳反射正常，雙側(cè)巴氏征未引出。

現(xiàn)病史：緣患者于入院1 小時(shí)前坐公交車(chē)時(shí)因急剎車(chē)后撞傷頭部，當(dāng)即昏迷，約10 分鐘后意識(shí)逐漸改善，呈嗜睡狀，伴頭痛、右側(cè)肢體無(wú)力、失語(yǔ)，被急送來(lái)醫(yī)院就診，急診科測(cè)血壓207/94mmHg，予降血壓、輸液處理，行頭顱CT 示：左基底節(jié)區(qū)腦出血，遂擬“腦出血”收入我科。

診治經(jīng)過(guò)：完善相關(guān)檢查后予臥床休息，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、針灸康復(fù)治療。

出院情況：神清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)肢體肌力3+級(jí)，左側(cè)肢體肌力5 級(jí)。

輔助檢查：2018 年3 月16 日CT 示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；少量蛛網(wǎng)膜下腔出血；右頂部頭皮血腫。2018 年3 月18 日CTA 示：輕度腦動(dòng)脈硬化，未見(jiàn)畸形樣血管影。

出院診斷：左側(cè)基底節(jié)出血；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血；頭皮挫傷并局部頭皮血腫；高血壓3 級(jí)。

2.案例2

被鑒定人鄒某淇，男，1993 出生，于2021 年3 月9 日因摔倒撞傷頭部，傷后被送往某市人民醫(yī)院接受治療，病歷摘要如下：

入院時(shí)間：2021 年3 月10 日；出院時(shí)間：2021年5 月3 日。

主訴：頭部外傷伴頭痛1 天，加重半天。

患者為青年男性，急性病程。既往體健。

入院情況：BP：188/123mmHg。神志模糊，E3V3M4=GCS10。精神反應(yīng)差，查體不合作，頸軟，伸舌不配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍；四肢肌張力正常，肌力查體無(wú)法配合，可見(jiàn)自主活動(dòng)，刺痛有回避，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Hoffmann征、Babinski 征及Kernig 征均未引出。

診治經(jīng)過(guò)：于2021 年3 月23 日行“右側(cè)額顳頂部開(kāi)顱硬膜下血腫清除+壞死腦組織清除內(nèi)減壓+動(dòng)眼神經(jīng)減壓+硬腦膜修補(bǔ)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)中診斷：右側(cè)額葉腦挫裂傷伴血腫形成；腦室積血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；右側(cè)額顳頂部、左側(cè)頂部硬膜下出血；腦腫脹、腦疝；額骨骨折；矢狀縫骨折，術(shù)中見(jiàn)額顳葉表面見(jiàn)挫裂傷腦組織，予清除額葉壞死腦組織、腦內(nèi)血腫。

出院情況：神志嗜睡，右側(cè)額顳頂部骨窗外隆、張力低，額部創(chuàng)面愈合可；四肢肌張力正常，左上肢肌力0 級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)肢體肌力V 級(jí)，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。

出院診斷：右側(cè)額葉、島葉、基底節(jié)區(qū)腦出血；右側(cè)額顳頂部、左側(cè)頂部硬膜下出血；右側(cè)大腦半球大面積腦梗死；腦室積血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦腫脹；大腦鐮下疝；顳葉溝回疝；額骨骨折；矢狀縫骨折。

入院時(shí)間：2021 年10 月30 日；出院時(shí)間：2021 年11 月7 日。

主訴：腦出血術(shù)后右側(cè)顱骨缺損5 月余。

入院情況：右側(cè)額顳頂部顱骨缺損，大小約10×12cm2。生理反射存在，病理反射未引出。左側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)肢體肌力V 級(jí)，肌張力正常。

診治經(jīng)過(guò)：完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，于2021 年11 月1 日行“右側(cè)額顳頂顱骨修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后予抗感染等對(duì)癥治療。

出院情況：左側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)肢體肌力V 級(jí)，肌張力正常。

出院診斷：右側(cè)后天性顱骨缺損；腦出血后遺癥。

（二）檢驗(yàn)情況

1.法醫(yī)臨床學(xué)檢查

（1）被鑒定人李某英于2021 年12 月9 日跛行進(jìn)入檢查室，神清，回答切題，查體配合。查體：頭顱五官無(wú)畸形，額紋正常，右側(cè)鼻唇溝稍變淺，伸舌居中。右手各指屈曲攣縮畸形，右側(cè)肢體肌力4 級(jí)，肌張力增高；左側(cè)肢體肌力5 級(jí)，肌張力正常。右側(cè)腱反射增高，病理征（-）。余未見(jiàn)明顯特殊。

（2）被鑒定人鄒某淇于2022 年8 月25 日坐于輪椅進(jìn)入檢查室，神清，回答切題，查體配合。查體：頭顱五官未見(jiàn)明顯畸形，右額顳頂部見(jiàn)30.0cm×0.2cm 條狀皮膚瘢痕。雙側(cè)瞳孔等大，眼球運(yùn)動(dòng)正常。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)。左上肢肌力2 級(jí)，左下肢肌力2 級(jí)，肌張力增高；右側(cè)肢體肌力5 級(jí)，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。余未見(jiàn)明顯特殊。

2.法醫(yī)影像學(xué)檢查

（1）被鑒定人李某英2021 年12 月9 日某市三甲醫(yī)院CT 片（檢查號(hào)：CT00263981）見(jiàn)：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶形成。（如圖1 所示）

圖1 李某英2021 年12 月9 日某市三甲醫(yī)院CT 片

（2）被鑒定人鄒某淇2021 年3 月10 日某市人民醫(yī)院CT（檢查號(hào)：71922722-0001）見(jiàn)：右額顳葉腦挫裂傷伴血腫形成，并經(jīng)基底節(jié)區(qū)并破入腦室，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)稍左移；右額顳頂部及左頂部硬膜下出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦腫脹；額骨骨折；矢狀縫骨折。（如圖2 所示）

圖2 鄒某淇2021 年3 月10 日某市人民醫(yī)院CT 片

2022 年8 月16 日某院CT 片（檢查號(hào)：L600 004064）見(jiàn)：右額顳頂人工修補(bǔ)術(shù)后改變；右額顳頂枕島葉大片狀腦軟化灶形成。（如圖3 所示）

圖3 鄒某淇2022 年8 月16 日某院CT 片

（三）鑒定意見(jiàn)

1.被鑒定人本次損傷與殘疾后果之間存在間接因果關(guān)系，損傷為次要原因。

2.被鑒定人本次損傷與殘疾后果之間存在直接因果關(guān)系，起完全作用。

二、討論分析

（一）研究背景及相關(guān)知識(shí)

1.大腦半球表層的灰質(zhì)稱(chēng)大腦皮質(zhì)，表層下的大腦白質(zhì)稱(chēng)髓質(zhì)。埋在髓質(zhì)深部的灰質(zhì)核團(tuán)稱(chēng)基底核（又稱(chēng)基底神經(jīng)節(jié)）。基底核位于白質(zhì)內(nèi)，位置靠近腦底，包括紋狀體、尾狀核和杏仁體。內(nèi)囊位于丘腦、尾狀核和豆?fàn)詈酥g的白質(zhì)板［1］。

2.腦出血指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。其最常見(jiàn)病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，其他如動(dòng)—靜脈血管畸形等。高血壓性腦出血絕大多數(shù)發(fā)生在基底核的殼核及內(nèi)囊區(qū)，其次為腦葉、腦干及小腦齒狀核出血。而高血壓腦出血的主要發(fā)病機(jī)制是腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈在長(zhǎng)期高血壓作用下發(fā)生慢性病變破裂所致［2］。

3.腦出血常見(jiàn)于50 歲以上患者，男性稍多于女性，寒冷季節(jié)發(fā)病率較高，多有高血壓病史。多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。腦出血患者發(fā)病后多有血壓明顯升高。由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙，如嗜睡或昏迷等［2］。

4.殼核出血：腦出血病例中最常見(jiàn)，殼核出血常侵入內(nèi)囊，如出血量大亦可破入側(cè)腦室。常有病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和同向性偏盲，還可出現(xiàn)雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)［2］。

5.腦內(nèi)血腫：是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫，好發(fā)于額、顳葉。外傷性原發(fā)腦內(nèi)血腫：系由于腦挫裂傷致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂出血而形成，因此常與腦挫傷及硬腦膜下血腫相伴發(fā)。傷殘等級(jí)應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)后，根據(jù)所遺留的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的程度進(jìn)行評(píng)定，其傷殘等級(jí)最高可評(píng)定為一級(jí)傷殘［3］。

（二）傷病關(guān)系分析

案例1，被鑒定人李某英因急剎車(chē)后撞傷頭部，當(dāng)即昏迷，約10 分鐘后意識(shí)逐漸改善，呈嗜睡狀，伴頭痛、右側(cè)肢體無(wú)力、失語(yǔ)，急診測(cè)血壓207/94mmHg。受傷當(dāng)日CT 示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；少量蛛網(wǎng)膜下腔出血；右頂部頭皮血腫。受傷后第三日（2018 年3 月18 日）CTA 示輕度腦動(dòng)脈硬化，未見(jiàn)畸形樣血管影。臨床可以確診左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血、右頂部頭皮血腫。

被鑒定人高齡，急診血壓顯著增高，經(jīng)CTA證實(shí)存在腦動(dòng)脈硬化，且出血部位為腦組織深部的基底節(jié)區(qū)（高血壓性腦出血最常見(jiàn)部位），并本次頭部損傷較輕等等，認(rèn)為符合高血壓性腦出血［4］。故認(rèn)為被鑒定人的自身疾病（高血壓、腦動(dòng)脈硬化），系導(dǎo)致腦出血的主要原因。鑒于本次腦出血發(fā)生與本次損傷在時(shí)間上關(guān)系密切，加上創(chuàng)傷、疼痛、緊張、情緒激動(dòng)等因素，均是腦出血的常見(jiàn)誘發(fā)因素，起著輔因作用。故認(rèn)為被鑒定人本次損傷與殘疾后果之間存在間接因果關(guān)系，損傷為次要作用。

案例2，被鑒定人鄒某淇于2021 年3 月9 日因摔倒受傷，經(jīng)某市人民醫(yī)院診斷為“右側(cè)額葉、島葉、基底節(jié)區(qū)腦出血；右側(cè)額顳頂部、左側(cè)頂部硬膜下出血；右側(cè)大腦半球大面積腦梗死；腦室積血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦腫脹；大腦鐮下疝；顳葉溝回疝；額骨骨折；矢狀縫骨折”。經(jīng)開(kāi)顱手術(shù)（引流減壓、清除失活腦組織）等治療后，遺留右額顳頂枕島葉大片狀腦軟化灶形成、左側(cè)偏癱，影像學(xué)檢查所示損傷部位與法醫(yī)臨床檢驗(yàn)結(jié)果完全吻合，整個(gè)過(guò)程也符合顱腦損傷的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，可以認(rèn)定摔倒致顱腦損傷的事實(shí)存在。

被鑒定人青年男性，既往體健，有明確頭部外傷史，審閱傷后次日CT 見(jiàn)右額顳葉腦挫裂傷伴血腫形成，累及基底節(jié)區(qū)并破入腦室，大腦鐮下疝，顱骨骨折，經(jīng)CTA 及手術(shù)證實(shí)，排除青年人顱內(nèi)出血的常見(jiàn)因素如動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等自身疾病。高血壓性腦出血常見(jiàn)于中老年，有明確的長(zhǎng)期高血壓病史及腦血管硬化的影像學(xué)表現(xiàn)，出血部位常見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)［4］，審閱被鑒定人傷后次日顱腦CT，可以確認(rèn)出血、血腫部位并非基底節(jié)區(qū)，而是累及基底節(jié)區(qū)，且CTA 并未發(fā)現(xiàn)腦血管硬化情況。以上事實(shí)，不符合高血壓性腦出血。

綜上所述，認(rèn)為被鑒定人鄒某淇顱腦損傷與本次摔倒之間存在直接因果關(guān)系，其最終殘疾后果完全由本次損傷導(dǎo)致，即本次損傷在導(dǎo)致其殘疾后果中起完全作用。

三、結(jié)語(yǔ)

在有明確顱腦外傷史的前提下，存在基底節(jié)區(qū)腦出血并導(dǎo)致一定的傷殘后果，應(yīng)評(píng)定存在間接或直接因果關(guān)系，起次要以上作用。