顱腦外傷與基底節區腦出血傷病關系鑒定兩例

宋宇軒

廣東粵東司法鑒定所，廣東 梅州 514000

基底節區因其是高血壓性出血的最常見部位，故基底節區腦出血常常認為是自身高血壓所致，并且其常見誘因為情緒激動，故在傷殘理賠中，賠償方經常以病歷記載基底節區腦出血不認可其傷殘后果，要求重新鑒定等方式增加無端訴累，引起傷者極大不忿。

一、案例資料

（一）案情簡介

1.案例1

被鑒定人李某英，女，1957 出生，于2018 年3 月16 日因交通事故受傷，傷后被送到某市三甲醫院接受治療，該院病歷摘要如下：

入院時間：2018 年3 月16 日；出院時間：2018 年4 月26 日。

主訴：頭痛伴右側肢體乏力1 小時。

入院時情況：體溫：36.8℃，脈搏：92 次/分，呼吸：20 次/分，血壓：136/64mmHg。神志清醒，精神稍疲乏，對答切題，GCS（3+1+6）10 分，右頂部頭皮挫傷并局部3cm×3cm×1.5cm 頭皮血腫，雙側瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，對光反射靈敏；四肢肌張力正常，右側肢體肌力1 級，左側肢體肌力5 級，膝跳反射正常，雙側巴氏征未引出。

現病史：緣患者于入院1 小時前坐公交車時因急剎車后撞傷頭部，當即昏迷，約10 分鐘后意識逐漸改善，呈嗜睡狀，伴頭痛、右側肢體無力、失語，被急送來醫院就診，急診科測血壓207/94mmHg，予降血壓、輸液處理，行頭顱CT 示：左基底節區腦出血，遂擬“腦出血”收入我科。

診治經過：完善相關檢查后予臥床休息，營養腦細胞、針灸康復治療。

出院情況：神清，雙側瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，對光反射靈敏，右側肢體肌力3+級，左側肢體肌力5 級。

輔助檢查：2018 年3 月16 日CT 示：左側基底節區腦出血；少量蛛網膜下腔出血；右頂部頭皮血腫。2018 年3 月18 日CTA 示：輕度腦動脈硬化，未見畸形樣血管影。

出院診斷：左側基底節出血；創傷性蛛網膜下出血；頭皮挫傷并局部頭皮血腫；高血壓3 級。

2.案例2

被鑒定人鄒某淇，男，1993 出生，于2021 年3 月9 日因摔倒撞傷頭部，傷后被送往某市人民醫院接受治療，病歷摘要如下：

入院時間：2021 年3 月10 日；出院時間：2021年5 月3 日。

主訴：頭部外傷伴頭痛1 天，加重半天。

患者為青年男性，急性病程。既往體健。

入院情況：BP：188/123mmHg。神志模糊，E3V3M4=GCS10。精神反應差，查體不合作，頸軟，伸舌不配合，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍；四肢肌張力正常，肌力查體無法配合，可見自主活動，刺痛有回避，雙側肱二、三頭肌腱反射正常，雙側膝、跟腱反射正常，雙側Hoffmann征、Babinski 征及Kernig 征均未引出。

診治經過：于2021 年3 月23 日行“右側額顳頂部開顱硬膜下血腫清除+壞死腦組織清除內減壓+動眼神經減壓+硬腦膜修補+去骨瓣減壓術”，術中診斷：右側額葉腦挫裂傷伴血腫形成；腦室積血；蛛網膜下腔出血；右側額顳頂部、左側頂部硬膜下出血；腦腫脹、腦疝；額骨骨折；矢狀縫骨折，術中見額顳葉表面見挫裂傷腦組織，予清除額葉壞死腦組織、腦內血腫。

出院情況：神志嗜睡，右側額顳頂部骨窗外隆、張力低，額部創面愈合可；四肢肌張力正常，左上肢肌力0 級，左下肢肌力Ⅲ級，右側肢體肌力V 級，左側巴氏征陽性。

出院診斷：右側額葉、島葉、基底節區腦出血；右側額顳頂部、左側頂部硬膜下出血；右側大腦半球大面積腦梗死；腦室積血；蛛網膜下腔出血；腦腫脹；大腦鐮下疝；顳葉溝回疝；額骨骨折；矢狀縫骨折。

入院時間：2021 年10 月30 日；出院時間：2021 年11 月7 日。

主訴：腦出血術后右側顱骨缺損5 月余。

入院情況：右側額顳頂部顱骨缺損，大小約10×12cm2。生理反射存在，病理反射未引出。左側肢體肌力Ⅱ級，右側肢體肌力V 級，肌張力正常。

診治經過：完善相關檢驗檢查及術前準備，于2021 年11 月1 日行“右側額顳頂顱骨修補術”，術后予抗感染等對癥治療。

出院情況：左側肢體肌力Ⅱ級，右側肢體肌力V 級，肌張力正常。

出院診斷：右側后天性顱骨缺損；腦出血后遺癥。

（二）檢驗情況

1.法醫臨床學檢查

（1）被鑒定人李某英于2021 年12 月9 日跛行進入檢查室，神清，回答切題，查體配合。查體：頭顱五官無畸形，額紋正常，右側鼻唇溝稍變淺，伸舌居中。右手各指屈曲攣縮畸形，右側肢體肌力4 級，肌張力增高；左側肢體肌力5 級，肌張力正常。右側腱反射增高，病理征（-）。余未見明顯特殊。

（2）被鑒定人鄒某淇于2022 年8 月25 日坐于輪椅進入檢查室，神清，回答切題，查體配合。查體：頭顱五官未見明顯畸形，右額顳頂部見30.0cm×0.2cm 條狀皮膚瘢痕。雙側瞳孔等大，眼球運動正常。雙側鼻唇溝對稱。左上肢肌力2 級，左下肢肌力2 級，肌張力增高；右側肢體肌力5 級，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。余未見明顯特殊。

2.法醫影像學檢查

（1）被鑒定人李某英2021 年12 月9 日某市三甲醫院CT 片（檢查號：CT00263981）見：左側基底節區腦軟化灶形成。（如圖1 所示）

圖1 李某英2021 年12 月9 日某市三甲醫院CT 片

（2）被鑒定人鄒某淇2021 年3 月10 日某市人民醫院CT（檢查號：71922722-0001）見：右額顳葉腦挫裂傷伴血腫形成，并經基底節區并破入腦室，中線結構稍左移；右額顳頂部及左頂部硬膜下出血；蛛網膜下腔出血；腦腫脹；額骨骨折；矢狀縫骨折。（如圖2 所示）

圖2 鄒某淇2021 年3 月10 日某市人民醫院CT 片

2022 年8 月16 日某院CT 片（檢查號：L600 004064）見：右額顳頂人工修補術后改變；右額顳頂枕島葉大片狀腦軟化灶形成。（如圖3 所示）

圖3 鄒某淇2022 年8 月16 日某院CT 片

（三）鑒定意見

1.被鑒定人本次損傷與殘疾后果之間存在間接因果關系，損傷為次要原因。

2.被鑒定人本次損傷與殘疾后果之間存在直接因果關系，起完全作用。

二、討論分析

（一）研究背景及相關知識

1.大腦半球表層的灰質稱大腦皮質，表層下的大腦白質稱髓質。埋在髓質深部的灰質核團稱基底核（又稱基底神經節）。基底核位于白質內，位置靠近腦底，包括紋狀體、尾狀核和杏仁體。內囊位于丘腦、尾狀核和豆狀核之間的白質板［1］。

2.腦出血指非外傷性腦實質內出血。其最常見病因是高血壓合并細小動脈硬化，其他如動—靜脈血管畸形等。高血壓性腦出血絕大多數發生在基底核的殼核及內囊區，其次為腦葉、腦干及小腦齒狀核出血。而高血壓腦出血的主要發病機制是腦內細小動脈在長期高血壓作用下發生慢性病變破裂所致［2］。

3.腦出血常見于50 歲以上患者，男性稍多于女性，寒冷季節發病率較高，多有高血壓病史。多在情緒激動或活動中突然發病，發病后病情常于數分鐘至數小時內達到高峰。腦出血患者發病后多有血壓明顯升高。由于顱內壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等［2］。

4.殼核出血：腦出血病例中最常見，殼核出血常侵入內囊，如出血量大亦可破入側腦室。常有病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，還可出現雙眼球向病灶對側同向凝視不能，優勢半球受累可有失語［2］。

5.腦內血腫：是指腦實質內的血腫，好發于額、顳葉。外傷性原發腦內血腫：系由于腦挫裂傷致腦實質內血管破裂出血而形成，因此常與腦挫傷及硬腦膜下血腫相伴發。傷殘等級應在醫療終結后，根據所遺留的中樞神經系統功能障礙的程度進行評定，其傷殘等級最高可評定為一級傷殘［3］。

（二）傷病關系分析

案例1，被鑒定人李某英因急剎車后撞傷頭部，當即昏迷，約10 分鐘后意識逐漸改善，呈嗜睡狀，伴頭痛、右側肢體無力、失語，急診測血壓207/94mmHg。受傷當日CT 示：左側基底節區腦出血；少量蛛網膜下腔出血；右頂部頭皮血腫。受傷后第三日（2018 年3 月18 日）CTA 示輕度腦動脈硬化，未見畸形樣血管影。臨床可以確診左側基底節區腦出血、少量蛛網膜下腔出血、右頂部頭皮血腫。

被鑒定人高齡，急診血壓顯著增高，經CTA證實存在腦動脈硬化，且出血部位為腦組織深部的基底節區（高血壓性腦出血最常見部位），并本次頭部損傷較輕等等，認為符合高血壓性腦出血［4］。故認為被鑒定人的自身疾病（高血壓、腦動脈硬化），系導致腦出血的主要原因。鑒于本次腦出血發生與本次損傷在時間上關系密切，加上創傷、疼痛、緊張、情緒激動等因素，均是腦出血的常見誘發因素，起著輔因作用。故認為被鑒定人本次損傷與殘疾后果之間存在間接因果關系，損傷為次要作用。

案例2，被鑒定人鄒某淇于2021 年3 月9 日因摔倒受傷，經某市人民醫院診斷為“右側額葉、島葉、基底節區腦出血；右側額顳頂部、左側頂部硬膜下出血；右側大腦半球大面積腦梗死；腦室積血；蛛網膜下腔出血；腦腫脹；大腦鐮下疝；顳葉溝回疝；額骨骨折；矢狀縫骨折”。經開顱手術（引流減壓、清除失活腦組織）等治療后，遺留右額顳頂枕島葉大片狀腦軟化灶形成、左側偏癱，影像學檢查所示損傷部位與法醫臨床檢驗結果完全吻合，整個過程也符合顱腦損傷的發生、發展及轉歸，可以認定摔倒致顱腦損傷的事實存在。

被鑒定人青年男性，既往體健，有明確頭部外傷史，審閱傷后次日CT 見右額顳葉腦挫裂傷伴血腫形成，累及基底節區并破入腦室，大腦鐮下疝，顱骨骨折，經CTA 及手術證實，排除青年人顱內出血的常見因素如動靜脈畸形、動脈瘤等自身疾病。高血壓性腦出血常見于中老年，有明確的長期高血壓病史及腦血管硬化的影像學表現，出血部位常見于基底節區［4］，審閱被鑒定人傷后次日顱腦CT，可以確認出血、血腫部位并非基底節區，而是累及基底節區，且CTA 并未發現腦血管硬化情況。以上事實，不符合高血壓性腦出血。

綜上所述，認為被鑒定人鄒某淇顱腦損傷與本次摔倒之間存在直接因果關系，其最終殘疾后果完全由本次損傷導致，即本次損傷在導致其殘疾后果中起完全作用。

三、結語

在有明確顱腦外傷史的前提下，存在基底節區腦出血并導致一定的傷殘后果，應評定存在間接或直接因果關系，起次要以上作用。