開放性跟骨骨折手術中應用萬古霉素骨水泥對術后感染的影響

侯亮楠，衡德生，尹俊超，候宏獻*

（1.鄭州陽城醫院骨科，河南 鄭州 452470；2.黃河科技學院附屬醫院骨科，河南 鄭州 450000）

開放性跟骨骨折既往在臨床較為少見，所占跟骨骨折比例不到10%，但近年來隨著經濟的日益發達，交通運輸也在不斷進步，創傷性骨折的發病率正在逐年增加[1]。跟骨由于其獨特的生理位置，其周邊軟組織覆蓋較少，因此手術治療后有較大概率引發并發癥，且久治不愈，嚴重者甚至會引發關節僵硬、畸形等，導致患者殘疾甚至截肢[2]。針對跟骨骨折，既往通常需要進行多次清創手術和大量抗生素進行治療，但對于骨科疾病而言，大量應用抗生素會對肝臟等臟器造成嚴重的藥物毒性作用，而小劑量的抗生素又難以針對出現變性、硬化改變以及有多種細菌感染的骨組織瘢痕，必須依靠對病變組織給予高濃度的抗生素才能有效殺滅病菌，控制感染[3]。近年來，萬古霉素骨水泥通過裝載抗生素直接應用到各種人工關節假體置換術后感染的治療中，取得優異效果，是目前對抗骨折內固定術后感染的有效方案之一，相較于傳統抗感染治療，萬古霉素骨水泥能使手術部位更快達到抑菌濃度，且作用時間更長[4]。鑒于此，本研究主要分析萬古霉素骨水泥在開放性跟骨骨折患者術后感染治療中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州陽城醫院2019 年3 月—2022 年3 月收治的62 例跟骨骨折患者為研究對象。應用雙色球模擬分組法將患者分為對照組和研究組，各31 例。對照組：男20 例，女11 例；年齡25～72 歲，平均年齡（48.71±5.22）歲；病程1～14 d，平均病程（8.92±2.64）d。研究組：男19 例，女12 例；年齡24～74 歲，平均年齡（49.14±4.98）歲；病程1～15 d，平均病程（9.08±2.66）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經院內倫理委員會表決通過，患者及家屬對研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合開放性跟骨骨折診斷標準者；②滿足骨折固定術后髓內感染標準者；③無萬古霉素骨水泥過敏史者。排除標準：①患有嚴重免疫功能障礙疾病者；②骨折部位損傷嚴重或血管損傷影響血運者；③肝腎功能嚴重功能障礙者；④妊娠期婦女；⑤患有嚴重惡性腫瘤疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

行常規術后感染治療，具體措施包括患者在入院后立即進行常規檢查，主要為尿常規及肝腎功能檢查；行徹底清創手術和清除壞死組織，并使用抗生素持續沖洗；患者常規麻醉后，于感染部位切開并取出內部固定組織，觀察患者感染、壞死以及炎癥情況，并針對患者病情進行相應的清創治療；取感染者炎癥組織標本做病菌培養藥敏實驗，后使用生理鹽水對感染部位反復沖洗，隨后放置引流管；清創治療結束后給予患者抗生素治療，治療周期共計10d。

1.3.2 研究組

在對照組基礎上采用萬古霉素骨水泥給予抗感染治療。藥品選用VIANEX S.A.（PLANT C）生產的穩可信（注射用鹽酸萬古霉素，規格：500mg/瓶，批準文號：H20140174）8 mg，使其與40 g 骨水泥粉充分均勻后填充至清創后的骨折缺損位置，后將傷口逐層縫合。術后抗感染治療流程與對照組一致，共計維持10 d 的治療，在10 d 后如患者切口未發炎且體溫恢復，則可拆線完成整個治療流程。

1.4 觀察指標

①臨床療效：患者臨床感染癥狀完全消失，體征明顯改善，創口顯著愈合且2 周內未復發為顯效；患者臨床感染癥狀基本消失，體征有顯著改善但創口癥狀未痊愈為有效；未滿足上述條件者為無效。臨床總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。②炎癥相關指標：采用酶聯免疫吸附法檢測患者炎癥相關指標，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、中性粒細胞、白細胞、C 反應蛋白（CRP）。③臨床指標情況：包括換藥次數、創面愈合恢復時間、感染控制時間、住院時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件完成對本研究數據分析。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后炎癥相關指標比較

治療后，兩組TNF-α、IL-6、中性粒細胞、白細胞、CRP 水平低于治療前，且研究組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后炎癥相關指標比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥相關指標比較（±s）

組別 例數 TNF-α（ng/L）IL-6（ng/L）中性粒細胞（×109/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 31 27.65±5.13 19.33±3.15 15.92±4.15 12.39±2.71 9.02±2.22 7.01±1.44研究組 31 27.88±4.91 14.62±2.41 16.17±4.66 9.08±2.19 8.94±2.41 4.32±1.62 t 值 0.180 6.612 0.223 5.289 0.136 6.910 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 白細胞（×109/L）CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 31 15.46±2.64 12.13±2.15 9.08±1.42 4.62±0.75研究組 31 15.16±2.98 7.46±1.72 9.15±1.33 3.29±0.62 t 值 0.420 9.444 0.200 7.610 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組臨床指標情況比較

研究組創面愈合恢復時間、感染控制時間、住院時間短于對照組，換藥次數少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床指標情況比較（±s）

表3 兩組臨床指標情況比較（±s）

組別 例數 換藥次數（次）創面愈合恢復時間（d）感染控制時間（d）住院時間（d）對照組 31 12.19±2.17 13.66±3.14 14.58±3.62 21.33±3.45研究組 31 8.42±2.04 9.14±2.68 10.46±2.07 13.69±3.08 t 值 7.048 6.096 5.500 9.200 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 開放性跟骨骨折術后感染的病因

近年來，開放性骨折的發生率有所增加，這主要是由于高能量開放性創傷的增加，導致患者出現嚴重的軟組織損傷，增加患者細菌感染概率[5]。開放性跟骨骨折患者通常伴有明顯的炎癥反應，具體表現為紅腫熱痛等癥狀，患者在進行手術過后，由于清創不徹底、金屬骨架移植等侵入性操作，導致患者自身免疫系統很難直接殺滅附著病菌，引發患者骨內感染[6]。如未及時進行干預致使病情進展，則會使得患者出現反復感染，創面難以恢復，進而增加患者的住院時間，降低整體治療效果。臨床研究發現[7]，臨床上骨折固定術后主要致病菌為金黃色葡萄球菌，該病菌在臨床十分常見，如患者使用抗生素不合理，則會在很大程度上使得病菌的耐藥性增加，進而更難控制患者術后感染發生。既往針對開放性跟骨骨折通常應用抗生素來對抗感染，但實際報道證明，盡管對患者進行病灶切除，以及使用生理鹽水和抗生素大量沖洗能一定程度上減少感染復發概率，但抗生素用量較大，要想徹底清除病菌，往往需要數倍血液濃度的抗生素才能殺死生物膜內細菌，且大劑量長時間的使用全身抗生素則容易致使患者血藥濃度過高，出現胃腸、腎毒性，而濃度過低又達不到理想療效，同時進行局部抗生素灌注沖洗操作較為復雜，用時較長，目前臨床已不適用。近年來，抗生素骨水泥的臨床應用廣泛，普遍認為其在關節置換術后感染治療中具有優越效果[8]。采用該方法為患者提供抗生素治療，不僅能短時間內提高局部抗生素濃度，且作用時間更長，相比于全身抗生素治療，其藥物毒副作用更小，而作為載體的骨水泥具有良好的生物相容性，且無毒、無免疫原性，并不增加炎癥反應。

3.2 療效分析

本研究結果顯示，研究組臨床治療有效率為96.77%，高于對照組的77.42%（P＜0.05），說明采用萬古霉素水泥治療開放性跟骨骨折術后感染患者具有更加顯著的臨床效果，究其原因可能在于萬古霉素對革蘭陽性菌具有顯著的抗菌活性，如化膿性鏈球菌和肺炎鏈球菌等都對萬古霉素具有相當高的敏感度，能與細胞前體單位的D-丙氨酞-D-丙氨酸末端具有高度親和性，與之結合后能明顯抑制敏感細菌細胞壁的合成，進而發揮抗菌作用。且萬古霉素抗菌譜更廣，對于骨折所引起的常見細菌感染均有較好的作用。而利用骨水泥技術將萬古霉素制作成復合型骨水泥，在填補和固定骨質缺損部位的同時還能直接將抗生素作用于感染部位，直接在局部感染部位形成較高的藥物濃度，同時不受該部位血供影響，從而有效殺滅各種病原菌，提高臨床療效。

3.3 對炎癥反應的影響

本研究結果顯示，兩組治療后TNF-α、IL-6、中性粒細胞、白細胞、CRP 水平低于治療前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。分析原因在于，萬古霉素的熱穩定性更加優秀，能夠在120℃的粉末狀態下與組織良好相融，并不影響傷口的愈合過程。而骨科手術感染常伴有軟組織感染，而嚴重的軟組織感染局部其新生血管和血液供應相對更加缺乏，且如炎癥反應反復發生得不到控制，便可能因刺激增加造成創面周圍形成纖維組織增生和瘢痕，對血液中抗生素到達局部感染灶造成嚴重阻礙。因此，全身抗生素在骨手術中的療效有限，而萬古霉素骨水泥由于采用局部用藥方式，可使抗生素直接作用于局部感染灶，從而有效提高抗生素的利用率，使感染得到有效控制，減輕炎癥反應。

3.4 對臨床各項指標控制、恢復時間的影響

研究組創面愈合恢復時間、感染控制時間、住院時間短于對照組，換藥次數少于對照組（P＜0.05）。分析原因在于，萬古霉素骨水泥能夠緊緊貼附于感染組織，減少無效腔的出現，使得感染腔內始終維持著較高的藥物濃度，提高萬古霉素的作用面積，充分發揮其抗菌作用。同時，萬古霉素骨水泥還能加速誘導膜的形成，進而使得血管內皮生長因子、血管生成因子以及轉化生長因子β 等因子得到釋放，對形成豐富血管、優化局部血供有積極意義，繼而發揮更好的抗感染療效，使得創面時間以及感染控制時間得到顯著降低。

綜上所述，應用萬古霉素骨水泥能有效控制開放性跟骨骨折患者術后感染，具有較好的炎癥抑制作用，對提高患者預后效果，減少感染復發有積極的臨床意義，值得臨床應用。