股內側肌下入路隱神經阻滯在高齡全膝關節置換術中的效果

梅培毅 吳繼敏 武旖旎 葉綠菊

1.浙江省麗水市人民醫院麻醉科，浙江麗水 323000；2.浙江省麗水市婦幼保健院婦產科，浙江麗水 323000

全膝關節置換術是治療膝關節退行性病變的重要手段，但手術引起的疼痛一直是影響患者膝關節功能恢復的最大阻礙[1]。臨床研究表明，全膝關節置換術圍手術期疼痛管理對于減輕患者痛苦，縮短康復時間及提高治療效果具有重要意義[2]。坐骨神經阻滯和隱神經阻滯均為臨床常用麻醉方式，大轉子下外側入路是坐骨神經阻滯常用操作方式，而股內側肌下入路是隱神經阻滯常用操作方式[3]。有研究報道，大轉子下外側入路坐骨神經阻滯不能緩解坐骨神經支配的膝后疼痛，進而影響手術鎮痛效果[4]。股內側肌下入路隱神經阻滯為股神經的純感覺分支，可以實現不影響肌力的純感覺阻滯[5]。然而，股內側肌下入路隱神經阻滯在高齡全膝關節置換術中的效果尚不清楚，故本研究選取江蘇省麗水市人民醫院收治的高齡全膝關節置換術患者，探究股內側肌下入路隱神經阻滯的具體應用效果。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算

根據N=Z2×[P×（1-P）]/E2，其中，N 為樣本量，Z為統計量，置信度為95%時，Z=1.96；置信度為90%時，Z=1.64，E 為誤差值，P 為概率值，104 個樣本是定量研究的最小樣本量。

1.2 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月浙江省麗水市人民醫院收治的104 例高齡全膝關節置換術患者，納入標準：①符合全膝關節置換術指征；②年齡≥80歲；③單側患肢手術；④受試者及家屬對本研究方案知情同意。排除標準：①有手術或麻醉禁忌證；②伴神經肌肉疾病；③伴骨結核或骨腫瘤；④伴心肝腎嚴重功能障礙；⑤伴凝血障礙；⑥伴精神疾病；⑦妊娠期女性；⑧存在溝通障礙。依照隨機數字表法將患者分為研究組（52 例）和對照組（52 例），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準（LLW-FO-403）。

表1 兩組一般資料比較

1.3 麻醉方法

患者進入手術室后監測血壓、心率、心電圖等，開放外周靜脈通道，輸注5 ml/（kg·h）復方乳酸鈉（生產批號：960605，規格：500 ml，湖北天藥藥業股份有限公司），給予1.0 mg/kg 丙泊酚（生產批號：090926，規格：20 ml∶200 mg，河北一品制藥股份有限公司），0.4 μg/kg舒芬太尼（生產批號：2110705，規格：1 ml∶50 μg，宜昌人福藥業有限責任公司），0.15 mg/kg 順氏阿曲庫銨（生產批號：09051713，規格：5 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司）麻醉誘導，維持麻醉采用1.0 mg/（kg·h）丙泊酚及5 mg/h 順氏阿曲庫銨，且術中持續吸入3%七氟醚（生產批號：2217，規格：120 ml，上海恒瑞醫藥有限公司）。

術畢患者蘇醒后拔除氣管導管，清醒后行神經阻滯麻醉，對照組采用大轉子下外側入路坐骨神經阻滯麻醉，穿刺點取腹股溝韌帶水平，用低頻率凸陣探頭掃查坐骨神經，在神經刺激針引導下行平面穿刺，起始電刺激電流為1.5 mA，穿刺成功后注入10 ml 的0.25%羅哌卡因（生產批號：4090252FP，規格：10 ml∶100 mg），術畢完全蘇醒后拔除導管。研究組采用股內側肌下入路隱神經阻滯，具體方法：膝關節伸直位切開皮膚、皮下組織，顯露股內側肌、髕腱，分離股內側肌邊緣尋找隱神經，于隱神經周圍深筋膜中注射10 ml“雞尾酒”[200 mg 鹽酸羅哌卡因+0.5 mg 鹽酸腎上腺素（生產批號：020101，規格1 ml∶1 mg，陜西京西藥業有限公司）+生理鹽水配制成100 ml 溶液]。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術指標和神經阻滯指標 ①手術指標包括手術時間、麻醉操作完成時間、感覺阻滯起效時間（從注入局麻藥到腓神經和脛神經支配區域內感覺消失時間）、感覺阻滯維持時間、運動阻滯起效時間（從注入局麻藥到不能有效地移動踝關節和腳趾的時間）、運動阻滯維持時間、感覺阻滯效果評分（3 級評分法，根據神經分布區域感覺正常、感覺減退、感覺缺失依次評為0 分、1 分和2 分[6]）、運動阻滯效果評分（3 級評分法，根據運動正常、運動減退、無法運動依次評為0分、1 分和2 分[7]）。

1.4.2 靜息和活動狀態視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分 分別于術前（T0）、術后6 h（T1）、術后12 h（T2）、術后24 h（T3）、術后48 h（T4）評定患者VAS 評分。患者根據疼痛程度指出刻度尺上0～10 對應讀數，分數越高表示疼痛越嚴重[8]。

1.4.3 膝關節功能評分 分別于術后1、6 個月根據膝關節學會評分系統進行評定，膝關節學會評分包括穩定性、活動范圍、疼痛程度等，總分100 分，分數越高表示膝關節功能恢復越好[9]。

1.4.4 不良反應 不良反應包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、心動過緩等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，多個時間點的比較采用重復測量方法差分析，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標和神經阻滯指標比較

兩組手術時間、麻醉操作完成時間、感覺阻滯起效時間、感覺阻滯維持時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯維持時間、運動阻滯效果評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組感覺阻滯效果評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術指標和神經阻滯指標比較（）

表2 兩組手術指標和神經阻滯指標比較（）

2.2 兩組不同時間點靜息和活動狀態VAS 評分比較

整體分析：兩組靜息和活動狀態VAS 評分組間、時間、交互比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組內比較：T1時，兩組靜息和活動狀態VAS 評分與T0時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2～T4時，兩組靜息和活動狀態VAS 評分高于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：T0～T1時，兩組靜息和活動狀態VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2～T4時，研究組靜息和活動狀態VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點靜息和活動狀態VAS 評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點靜息和活動狀態VAS 評分比較（分，）

注 與本組T0 時比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組術后1、6 個月膝關節功能評分比較

術后6 個月，兩組膝關節功能評分高于術后1 個月，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1、6 個月，兩組膝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術后1、6 個月膝關節功能評分比較（分，）

表4 兩組術后1、6 個月膝關節功能評分比較（分，）

注 與本組術后1 個月比較，aP＜0.05

2.4 兩組不良反應總發生率比較

兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應總發生率比較[例（%）]

3 討論

全膝關節置換術是一種創傷較大的手術，高齡患者本身行動遲緩，加之術后疼痛，嚴重妨礙膝關節功能恢復[10-17]。研究發現，全膝關節置換術術后疼痛反應由C 纖維進入脊髓背角，能夠引發交感神經系統反應，僅采用常規鎮痛藥物難以緩解疼痛[18-19]。當前，超聲引導下坐骨神經阻滯麻醉常用于下肢外科手術，結合外側入路可以在仰臥位進行手術操作，并且可以更好地接近坐骨神經，體位上具有一定優勢[20]。然而，在多模式鎮痛背景下，坐骨神經阻滯尚不能證實為最佳鎮痛方案。有研究發現，相比于股神經，隱神經作為單純感覺神經具有獨特優勢，采用股內側肌下入路不需要切開肌肉，不破壞伸膝裝置，可以減少切口皮膚張力，并且可以更好地限制痛覺上傳通路[21-22]。

本研究結果顯示，研究組感覺阻滯效果評分高于對照組，研究組T2～T4時靜息和活動狀態VAS 評分低于對照組。隱神經起自股神經，行于股薄肌和縫匠肌之間，在膝關節內穿深筋膜，走行路徑通過收肌管，出收肌管后走行路徑相對恒定，可以在直視下進行隱神經阻滯，麻藥在筋膜間彌散后，可以充分阻滯隱神經[23-25]。采用股內側肌下入路隱神經阻滯，能夠很容易顯露收肌管以遠隱神經，操作簡單，不需延長切口即可使藥物達到作用部位，熟練操作后，可以在收肌管以遠組織局部浸潤注射，能夠達到隱神經阻滯鎮痛效果[26-29]。王澤峰[30]研究報道，股內側肌下入路直視下隱神經阻滯用于高齡全膝關節置換術患者可以減輕術后疼痛，與本研究結果一致。本研究結果顯示，術后6個月，兩組膝關節功能評分均升高；術后1、6 個月，兩組膝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。使用隱神經阻滯能夠提供更為全面的麻醉，達到精準阻滯的同時，不影響患者術后活動，實現術后靜息和活動狀態下盡可能減輕疼痛的目標，有助于患者術后恢復。

綜上所述，股內側肌下入路隱神經阻滯用于高齡全膝關節置換術患者可以增強鎮痛效果，減輕術后疼痛，安全可靠。