高通量血液透析與血液透析濾過對老年透析病人生活質量的影響

謝慶磊 張留平 王越

隨著我國社會、經濟的發展和人口老齡化進程日益加速,終末期腎臟病(end stage renal disease, ESRD)的發病率逐漸增加,慢性腎衰竭血液透析(hematodialysis, HD)病人每年不斷增長。HD是挽救ESRD病人生命的最可靠辦法之一。HD治療有多種透析模式,常用的透析模式有HD、血液透析濾過(hemodiafiltration, HDF)以及高通量血液透析(high-flux hemodialysis,HFHD)。常規HD對中分子毒素的清除不足,易引起并發癥;HDF和HFHD均能有效清除中分子物質,長期應用能減少中分子毒素,且后者治療費用低,有更好的性價比。有研究顯示,HFHD較低通量透析相比可以提高老年病人的生活質量[1]。自2015年開始,本中心95%的透析病人采用HFHD的治療模式,超過60%的病人治療方式為HFHD 2次/周,聯合HDF 1次/周的治療模式,這2種透析模式對老年透析病人生活質量的影響是否有差異,目前尚無明確結論。既往研究表明,腎臟疾病生活質量簡表(KDQOL-SF)在衡量維持性血液透析(MHD)病人的生活質量方面具有良好的效度和信度[2],在國內外均有廣泛應用。老年MHD病人生活質量受多方面因素影響,為更加客觀地探討和比較2種透析方式對老年MHD病人的生活質量的影響,我們將采用傾向性評分匹配法[3](propensity score matching, PSM)配對后比較2種透析方式老年病人KDQOL-SF量表的得分情況,從而對老年病人的生活質量進行評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究,選取2019～2021年在本中心進行MHD的老年病人作為研究對象,HFHD組:每周3次HFHD,每次4 h;HDF組:每周2次HFHD+每周1次HDF,每次4 h。2組透析機器均為東麗TR-8000型血液透析(濾過)機器,HFHD組使用的透析器為德朗B16H,膜面積為1.6 m2,超濾系數為62 mL/(mmHg·h);HDF組病人做HFHD時同HFHD組,行HDF治療時濾器型號為東麗TS-1.3s,膜面積為1.3 m2,超濾系數為44 mL/(mmHg·h)。納入標準:(1)HD時間3個月以上,病情穩定,依從性好;(2)年齡≥60歲,有正常的認知功能,病人能準確地明白此次調查的目的和要求,并能配合完成調查內容;(3)無嚴重心肺疾病。排除標準:無法完成問卷或拒絕參與者;患有精神疾病病人。

1.2 現場調查 病人在研究人員指導下填寫表格,如病人因疾病或文化方面的原因不能獨立完成,由現場研究人員協助完成。

1.2.1 病人基本情況調查:收集病人一般臨床資料,包括年齡、性別、干體重、血管通路、透析治療方式、每月透析治療支付費用、文化程度、導致ESRD的原發病、實驗室化驗指標。

1.2.2 生活質量評估:應用KDQOL-SFTM1.3量表(中文版,由Dr. Angela Wang 翻譯)評估病人的生活質量,該量表包含腎臟和透析相關生存質量(kidney disease-targeted areas,KDTA,共12個領域43項)和一般健康生存質量(36-item health survey,SF-36,共9個領域36項)兩部分,是專門用于評估透析和腎臟病病人的生活質量量表。根據Hays等[4]的KDQOL-SFTM1.3量表的計分標準和方法,進行生活質量評分,得分越高表示生活質量越好。

1.3 PSM步驟 (1)納入足夠多的、適合的協變量。(2)以干預措施為應變量,各協變量為自變量,通過Logistic回歸估計傾向性評分值。(3)采用1∶1最近鄰居匹配法進行匹配,即每一個處理組個體與1個有最相似傾向性評分值的對照組個體匹配。定義卡鉗值=0.15。(4)均衡性評價。比較組間協變量的標準差異在匹配前后的改變,匹配后的標準差異越接近0,匹配結果越令人滿意。(5)利用匹配后的新樣本估計干預效應。

2 結果

2.1 調查問卷結果 本次共發放調查問卷260份,回收236份,剔除其中不合格問卷(漏填、錯填、亂填)19份,有效問卷217份,有效應答率為83.5%。

2.2 2組病人的一般情況比較 本研究共納入217例MHD病人,其中HDF組127例,HFHD組90例,2組在性別、原發病是否為糖尿病、年齡、透析齡方面差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 匹配后的2組協變量比較 采用1∶1最近鄰居匹配法,卡鉗值取0.15,以HDF組為基準組進行匹配,2組共60對模糊匹配。性別、原發病、年齡、透析齡在2組間不平衡的協變量經匹配后均達到平衡(P>0.05),見表2。

2.4 2組病人透析治療費用比較 費用為單純透析治療費用,不包括藥物。HFHD組月均花費為(232.30±28.70)元,HDF組月均花費為(793.80±26.30)元,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 2組病人相關化驗指標比較 匹配后的2組Hb、BUN、β2微球蛋白(β2-MG)、Hcy、甲狀旁腺激素(iPTH)和白蛋白(Alb)水平差異無統計學意義,見表3。

2.6 2組生活質量評分比較 2組病人KDTA中BKD得分(P=0.006)和SF-36中的PF得分(P=0.008)、GH得分(P=0.008)、VT得分(P=0.004)差異有統計學意義,其余方面2組得分差異無統計學意義(P>0.05)。見表4、表5。

3 討論

3.1 老年MHD病人生活質量現狀及影響因素 隨著人口老齡化及HD技術的飛速發展,越來越多老年病人需要進行HD治療。但是由于老年病人存在各臟器功能減退,代償能力和免疫力差,營養狀況差,透析耐受性差,其遠期預后、存活時間及生活質量明顯低于普通透析人群,生存時間預計只有同齡健康人群的1/3[5]。生活質量影響因素可能有性別、年齡、透析齡及合并糖尿病。王麗雅等[6]通過多中心調查發現,透析病人的性別和年齡對生活質量有影響,而沒有發現透析齡對生活質量有影響。但也有研究發現,在透析早期(前2年),MHD病人的生活質量有提升,隨后明顯降低[2]。程丹等[7]研究發現,透析齡是MHD病人整體功能水平的獨立影響因素,透析齡達10年以上的病人殘障程度最重。透析齡對MHD病人生活質量的影響尚需進一步研究。方建等[8]的研究顯示,糖尿病透析病人的生活質量均顯著低于非糖尿病透析病人。

3.2 PSM能夠消除組間比較不均衡因素 回顧性隊列研究中往往存在非隨機分組導致混雜因素多,引起研究受限的情況。PSM可在分析階段有效平衡非隨機對照研究中的混雜偏倚,使研究結果接近隨機對照研究的效果,從而得出可靠結論。本研究利用PSM平衡了2組間對透析病人生活質量有影響的性別、年齡和原發病(糖尿病)因素及透析齡,能夠較為客觀地探討HFHD和HDF對透析病人生活質量影響的差異性。

3.3 HFHD和HDF對老年透析病人相關生化指標的影響 HFHD能夠顯著清除病人體內的中分子毒素,其代表物是β2-MG。β2-MG是導致病人遠期并發癥腕管綜合征的主要原因,故HFHD可以延遲MHD病人透析相關性淀粉樣病變的發生[9]。此外,HFHD可以顯著降低老年MHD病人iPTH水平[10],改善營養狀況[11]。HDF治療能有效降低MHD病人血漿Hcy濃度,可能有助于延緩動脈粥樣硬化的過程,從而降低MHD病人心腦血管事件發生率和病死率[12]。Hb水平反映腎性貧血狀態,可影響病人的生活質量與預后,血清Alb水平被普遍認為是預測透析病人生存率的指標,Hb和Alb也是反映透析充分性的重要指標。本研究中HFHD組和HDF組間上述指標差異均無統計學意義,說明兩種透析方式對上述毒素清除效果相近,都能達到充分性透析。

3.4 HFHD和HDF對老年透析病人生活質量的影響 與HFHD一樣,HDF也能有效清除中分子物質,但設備特殊,需要使用血液透析濾過機器,治療費用較貴,臨床上一般采取低通量HD 2次/周聯合HDF 1次/周的方法。陳靜等[13]比較了HFHD和低通量HD聯合HDF病人的生活質量評分,發現沒有顯著差異。本研究中HDF組采取每周2次HFHD+每周1次HDF。HDF組月均治療花費,BKD、PF、GH以及VT得分均高于HFHD組(P<0.05)。吳佳杰等[14]調查發現,BKD與透析病人家庭收入有關。可見長期的經濟消耗,昂貴的治療費用還是會給病人造成不小的負擔。盡管如此,HDF能夠改善老年透析病人生理功能、總體健康及活力得分。三個維度得分改善是否能夠提高病人總體生活質量及長期生存率有待于長時間的更大樣本研究來確認。