系統免疫炎癥指數與營養控制狀態評分對老年早期遠端胃癌全腔鏡手術病人預后的評估價值

朱斌 謝海偉 董建寧

胃癌是臨床中常見的消化道腫瘤,病情進展較快且死亡率高。全腔鏡手術是現階段治療早期胃癌的常用手術方式,可實現腫瘤病變組織的根治性切除,改善病人的生活質量,延長病人的生存期,且相比于傳統外科手術,具有術中出血量少、術后疼痛程度低、創傷小及術后恢復快等優勢,在老年早期遠端胃癌治療中應用廣泛且療效較好[1-2]。但部分老年早期遠端胃癌病人術后存在復發、轉移等風險,預后不佳[3-4]。炎癥反應及免疫功能與腫瘤病人的預后密切相關[5]。系統免疫炎癥指數(SII)是血小板、淋巴細胞及中性粒細胞的綜合評估指標,早期研究顯示,其在預測肺癌、膽囊癌等病人預后中效能良好[6]。此外有學者提出,由于胃癌病人消化道功能降低、食欲衰退,加之術中創傷性出血,可導致病人圍術期營養狀態降低,同樣可影響病人預后結局[7]。營養控制狀態(CONUT)評分是根據血清蛋白、膽固醇及淋巴細胞水平制定的復合評估系統,在食管癌、結直腸癌等病人預后評估中同樣表現出優越的評估價值[8]。本研究采用回顧性研究的方法,分析SII聯合CONUT評分對老年早期遠端胃癌病人全腔鏡術后預后的預測效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2022年1月我院收治的行全腔鏡胃癌切除術的老年早期遠端胃癌病人126例,其中女56例,男70例,年齡65～80歲,平均(70.13±4.02)歲。納入標準:(1)符合《胃癌診治難點中國專家共識》[9]中胃癌的診斷標準,并經胃部病理活檢證實;(2)癌變病灶發生在幽門、胃竇等胃部遠端;(3)行腹腔鏡胃癌遠端切除術;(4)TNM分期為Ⅰa～Ⅱa期;(5)臨床資料完整。排除標準:(1)合并其他惡性腫瘤;(2)出現遠處轉移;(3)術前接受規范化新輔助化療、放療等;(4)接受姑息性遠端切除。本研究經院內醫學倫理委員會審批(LX1039),病人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集:(1)人口學資料:性別、年齡、身高、體質量等,計算BMI;(2)手術資料:手術時間、術中出血量、吻合方式(畢Ⅰ氏、三角吻合)等;(3)病理資料:腫瘤最大徑、TNM腫瘤分期、浸潤程度(黏膜表層M1、黏膜中層M2、黏膜肌層M3)、合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病等)、腹腔鏡手術史等。

1.2.2 SII及CONUT評分計算:術前3 d,采集所有病人外周空腹靜脈血3 mL,采用美國貝克曼庫爾特公司生產的DxH 900型全自動血細胞分析儀檢測外周血血小板計數、淋巴細胞計數、中性粒細胞計數、血清白蛋白及總膽固醇水平。SII=血小板計數(×109/L)×中性粒細胞計數(×109/L)/淋巴細胞計數(×109/L)[10]。淋巴細胞計數(個/mL)≥1600計0分、1200～<1600計1分、800～<1200計2分、<800計3分;總膽固醇水平(mg/dL)≥180計0分、140～<180計1分、100～<140計2分、<100計3分;血清白蛋白(g/dL)≥3.5計0分、3.0～<3.5計1分、2.5～<3.0計2分、<2.5計3分,三者相加為CONUT總分,其中0～1分提示機體營養狀態正常,>1分提示機體存在營養不良(2～4分為輕度營養不良、5～8分為中度營養不良、9～12分為重度營養不良),總得分越高,提示機體營養狀態越差[11]。

1.3 治療方法及預后分組 參考《中國胃癌保功能手術外科專家共識》[12]中相關治療方案,所有病人均接受腹腔鏡遠端胃癌根治性切除術及淋巴清掃,術后行常規化療XELOX(奧沙利鉑+卡培他濱)或SOX(奧沙利鉑+替吉奧)。查閱病歷統計病人術后6個月內定期復查結果,根據病人預后結局將其分為預后良好組和預后不佳組,復發、轉移、死亡等為預后不佳組,術后恢復良好且未見復發及轉移為預后良好組。

2 結果

2.1 預后結局情況 126例老年早期遠端胃癌病人中預后不佳24例(18.75%),預后良好102例(81.25%),未見死亡病例。

2.2 2組一般資料比較 預后不佳組年齡、SII、CONUT評分及浸潤黏膜肌層M3的比例均高于預后良好組(P<0.01)。見表1。

2.3 影響老年早期遠端胃癌病人預后的多因素Logistic回歸分析 以老年早期遠端胃癌病人是否預后不佳為因變量(是=1,否=0),年齡、SII、CONUT評分、浸潤黏膜肌層M3(是=1,否=0)為自變量。多因素Logistic回歸分析結果顯示,年齡大、SII升高、CONUT評分較高及浸潤黏膜肌層M3均為老年早期遠端胃癌病人預后的危險因素(P<0.05)。見表2。

2.4 SII及CONUT評分對老年早期遠端胃癌病人預后的預測價值分析 ROC曲線分析結果顯示,SII及CONUT評分單一及聯合預測老年早期遠端胃癌病人預后的AUC分別為0.706(95%CI:0.610～0.852)、0.701(95%CI:0.594～0.826)、0.809(95%CI:0.759～0.941),且兩者單一預測效能低于聯合預測(Z=6.791,P<0.05)。見表3。

3 討論

胃癌是全球致死率最高的消化道惡性腫瘤之一,國家癌癥研究所、北歐癌癥登記處及世界衛生組織死亡率數據庫等報告顯示,2018年全球共報道胃癌新發病例1 033 701例,死亡782 685例,且發病特征表現出年輕化趨勢,加之現階段研究中尚無法完全攻克胃癌的治療,改善胃癌病人的生存預后儼然成為困擾臨床工作者的難題。目前臨床中針對早期遠端胃癌的治療多采用手術根治性切除方案,腹腔鏡手術在降低病人手術創傷、改善術后短期預后中取得了較為優越的臨床效果。但相關研究指出,胃癌病人術后并發癥較多,且病人消化道受損后可能引起機體營養缺失,從而對預后恢復造成不利影響[13]。因此,篩選高敏性指標及時評估病人預后對完善病人術后治療方案具有積極的研究價值。CONUT評分是評估營養狀態及免疫功能的復合評定指標,其中淋巴細胞計數可反映機體免疫應答狀態;血清白蛋白不僅是機體蛋白生成水平的營養學評估指標,同時可反映肝功能及免疫功能的狀態;總膽固醇是機體能量轉換過程中的重要指標,可參與腎上腺皮質激素合成及膽汁酸合成等生理過程,同時可用于評估肝功能狀態。因此,CONUT評分不僅可評估機體的營養狀態,同樣可側面反映機體的免疫功能水平。

炎癥細胞是腫瘤微環境中重要的組成部分之一,可通過長期的炎癥反應破壞機體免疫應答,從而促進腫瘤細胞的免疫逃逸過程[14]。此外,炎癥反應可破壞機體基因組的穩定性,促進腫瘤新生血管的生成,加速腫瘤細胞侵襲和轉移[15]。SII作為血小板、淋巴細胞及中性粒細胞的綜合評估指標,可整體反映機體的炎癥狀態及免疫功能水平,可在一定程度上評估腫瘤病人的預后情況[16]。SII中血小板是機體的凝血指標,腫瘤細胞在增殖、轉移過程中可直接或間接刺激凝血系統,引起血小板活化;淋巴細胞作為機體的免疫指標,可積極參與腫瘤細胞的增殖、轉移、凋亡等病理過程;外周血中性粒細胞過度增加可廣泛浸潤腫瘤相關微環境,促進多種促腫瘤因子生成,促進腫瘤血管生成。此外,早期研究報道惡性腫瘤病人營養狀態的改變同樣可影響預后,營養狀態越好、免疫功能越強,則淋巴細胞活躍程度越高,對腫瘤的識別和殺傷能力越強[17]。本研究通過分析SII、CONUT評分與老年早期遠端胃癌病人術后預后的相關性,結果顯示預后不佳組SII、CONUT評分均高于預后良好組,多因素Logistic回歸分析結果顯示,SII升高、CONUT評分增加均為老年早期遠端胃癌手術病人預后的危險因素。SII及CONUT評分的升高,提示機體炎癥反應、免疫功能失衡及營養不良程度更加嚴重,從而可能加重病人疾病病情,遷延預后。本研究ROC曲線分析結果顯示,SII及CONUT評分單一及聯合預測老年早期遠端胃癌病人預后的AUC分別為0.706(95%CI:0.610～0.852)、0.701(95%CI:0.594～0.826)、0.809(95%CI:0.759～0.941),單一預測效能低于聯合預測效能。此外,本研究多因素分析結果顯示,年齡大及浸潤黏膜肌層M3均為影響老年早期遠端胃癌病人預后的危險因素。研究認為,隨著病人年齡的增加,機體恢復功能降低,而伴隨術后創口愈合時間延長、全身性炎癥反應等各種不利因素影響,可增加術后腸梗死、胃癱等發生風險,預后不佳[18];浸潤深度至黏膜肌層雖屬于T分期中的早期表現,但相對于浸潤表層病人,腫瘤侵襲程度顯然更加嚴重,術后轉移、復發風險增加。

綜上所述,SII及CONUT評分可用于輔助評估老年早期遠端胃癌病人的預后,且預測效能良好,但鑒于本研究納入樣本量較少,后續仍需隨機大樣本研究證實。