安寧療護從業人員正念自我照護和專業生活品質的相關性研究進展

段晴楠，王梓瑜，薛云珍*，楊曉娟

1.山西醫科大學人文社會科學學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

安寧療護從業人員是為臨終病人實施安寧療護的執行者，他們花費大量時間與病人在一起，并參與基本和復雜的護理過程[1]。該工作會給專業和個人帶來利益，但也存在一定的風險和挑戰。安寧療護從業人員經常暴露于生存問題、心理挑戰和情感痛苦中。一項調查安寧療護護士專業生活品質（professional quality of life）的研究發現，18%的安寧療護護士存在同情性疲勞（compassion fatigue,CF），并患有不同程度的失眠和抑郁[2]。安寧療護從業人員深陷職業倦怠，其負面影響不僅局限于個人，還會對家庭、同事、護理質量以及整個組織產生負面影響。所有安寧療護從業人員都需要得到支持，以便工作時保持自身復原力和幸福感[3]。優先考慮安寧療護從業者的身體、心理和社會福利可能是實現其持續高質量臨床護理的重要前提。正念自我照護（mindful self‐care, MSC）在提高安寧療護從業者專業生活品質中起著重要作用，提高對自我照護的認識和參與是個人能夠更好地管理生活壓力源并達到最大潛力的一種方式[4]。參與正念自我照護實踐可以預防心理健康問題，減輕職業倦怠[5]。本研究對安寧療護從業者的正念自我照護與專業生活品質相關研究進行綜述，旨在提高安寧療護從業人員專業生活品質，為引導其用積極、有效的應對方式面對同情疲勞提供參考。

1 正念自我照護和專業生活品質的概念

1.1 正念自我照護

隨著人們對正念和自我照護認識的提高，有研究者發現二者間存在共性，有研究者在其研究中同時納入了這兩種結構。與傳統主要針對“健康問題”的病人行為自我照護相比，專業自我照護的一個明顯特征是將自我照護與相關認知結合起來，如可以將自我照護與正念相結合，但這種基于正念或整合正念的干預被概念化了的一種脫離自我照護的策略，而不是自我照護 本 身[6]。在 此 背 景 下，2018 年，Cook‐Cottone 等[7]整合了自我照護和正念的概念，提出了正念自我照護。Cook‐Cottone等[7]將正念自我照護定義為一個持續的過程，其中，第1 部分為積極識別和評估個體的內部需求和外部需求，第2 部分側重于有意識地參與服務于個人需求的自我照護實踐，以支持個體的福祉和自我效能。正念自我照護不是為了實現一個外部構建目標的規定行為，其不僅包括自我照護的傳統方面和健康促進行為，還強調自我意識和正念[8]。Cook‐Cottone 等期望正念自我照護能夠促進個體生理和心理社會狀態，生理方面是指身體保健，即包括健康飲食、身體活動和參與定期醫療護理等；心理社會方面是指自我照護實踐，包括正念放松、支持性結構、支持性關系、自我同情和目標、正念意識[9]。接受正念自我照護的病人應具備正念、自我同情和對其身體和心理需求的照護態度，從而減少潛在的脆弱性。正念自我照護結構與正念理論聯系起來，并將內部和外部生活領域作為自我照護的目標機制，在多層面衡量的基礎上對個體自我護理方式進行多維度評估，以維持身體、心理和人際關系的繁榮[10]。

1.2 專業生活品質

Stamm[11]在研究同情疲勞的過程中提出專業生活品質，其概念是指助人者長期為救助對象提供專業幫助過程中對自身心理產生的一系列影響，包括照護過程中獲得的積極心態，即同情滿意度（compassion satisfaction），以及產生倦怠（burnout）和二次創傷（secondary traumatic stress，STS）的負性情緒，即同情疲勞。同情疲勞通常被稱為“關愛的成本”，是指因幫助處于困境中的他人而給自身所造成的情感和身體負擔[12]。1992年，Joinson[13]在調查急診護士職業倦怠時首次提出同情疲勞，并將其描述為“失去了同情心的培養能力”。1995 年，Figley[14]將其引入心理健康領域，對助人行業職業性心理創傷進行了更多探究，正式將這種現象定義為同情疲勞。與同情疲勞相對立的概念是同情滿意度，它是專業生活品質的另一個方面，也被稱為“關愛帶來的報酬”[15]。1995 年，Figley[14]研究發現，盡管助人者存在高風險的同情疲勞，但在此期間也獲得了一種對同情的積極滿意感和成就感。Stamm[16]認為，同情滿意度是關懷的一個積極方面，是平衡職業倦怠和二次創傷風險的可能因素。

目前，專業生活品質已在醫療保健領域得到廣泛研究，Stamm 提出的同情滿意度和同情疲勞（倦怠、二次創傷）已經成為衡量護理人員專業生活品質的標準。

2 正念自我照護和專業生活品質的測量工具

2.1 正 念 自 我 照 護 量 表（Mindful Self‐Care Scale，MSCS）

2018 年，Cook‐Cottone 等[7]編制了MSCS，用于評估個體自我照護的行為和實踐；該量表包括33 個條目，分為身體保健、正念放松、自我同情和目標、支持性結構、支持性關系、正念意識6 個維度，采用Likert 5 級評分，總分越高表示正念自我照護水平越高，其Cronbach's α系數為0.89，具有良好的信效度。MSCS 在巴西姑息治療群體中也得到有效驗證，MSCS 被證明是一種有效、可靠的自我照護評估工具[17]。2018 年，Hotchkiss和Cook‐Cottone[10]對MSCS 的條目進行簡化，形成簡化版正念自我照護量表（Brief‐Mindful Self‐Care Scale，B‐MSCS），該量表包括24 個條目，總體及各維度的Cronbach's α 系數為0.77～0.86，并在安寧療護護士群體中得到有效驗證。目前我國學者已對B‐MSCS進行了量表本土化研究。2021年，Yang等[18]將B‐MSCS轉化為中文版并驗證了其在安寧療護護士中的信效度，結果發現，量表總體的Cronbach's α 系數為0.92，具有合適的信度和效度，適用于我國安寧療護專業人群。

2.2 專業生活品質量表（Professional Quality of Life Scale，ProQOL）

2005 年，Stamm[19]編制了ProQOL，該量表包括同情滿意度、倦怠和二次創傷3 個維度，其Cronbach's α系數分別為0.88，0.75，0.81，各維度均包括10 個條目，共30 個條目，采用Likert 5 級評分，其維度總分臨界值分 別 為<37 分、>27 分 和>17 分，僅1 個 維 度 總 分 達到臨界標準為輕度同情疲勞，2 個維度總分達到臨界標準為中度同情疲勞，3 個維度總分均達到臨界標準為重度同情疲勞。

2013年，鄭杏等[20]對ProQOL進行翻譯修訂，測得量表總體的Cronbach's α系數為0.71，3個維度的Cronbach's α系數分別為0.82，0.73，0.76，能有效評估我國護士專業生活品質現狀。同年，陳華英等[21]對ProQOL 進行翻譯修訂，并命名為中文版同情疲勞量表，測得量表總體的Cronbach's α 系數為0.91，3 個維度的Cronbach's α 系分別為0.87，0.73，0.84，可用于評價我國臨床護士的同情疲勞水平。2014 年，吳覺敏等[22]對ProQOL 進行本土化研究，共獲得28 個條目，分為3 個維度，測得3 個維度的Cronbach's α 系數分別為0.875，0.722，0.786，適合中國臨床護士同情滿意度與同情疲勞的測量。

3 正念自我照護和專業生活品質相關的理論機制

2018 年，Hotchkiss 在馬斯洛[23]需求層次理論基礎上，綜合了Cook‐Cottone 等[7]的正念自我照護理論、Watson[24]的人類關懷理論、Stamm[11]的同情疲勞及同情滿意度理論，設計出一個基于馬斯洛需求層次的適應性概念模型，隨后Hotchkiss 和Cook‐Cottone 將其應用于安寧療護和衛生保健專業人群中，并命名為醫療保健專業健康模型（healthcare professional wellness model），見圖1。該模型中的正念自我照護各個成分對應馬斯洛需要層次理論，即正念放松和身體保健對應生理需求，支持性結構對應安全需求，支持性關系對應歸屬需求，自我同情和目標對應自尊需求，正念意識對應認知需求[25]。

圖1 醫療保健專業健康模型

同情疲勞水平較高是助人行業工作者面臨的共性問題，因其職業對同情能力有特定要求，長期處于需要高同情的環境，往往過度使用有限的同情資源，從而給自身帶來一定損耗。醫療保健專業健康模型認為，同情滿意度和正念自我照護能提升個體福祉水平，同情疲勞則阻礙個體福祉發展，而有效的應對方式可以減少同情疲勞的強度[25]；一個有效的自我照護計劃和支持性的工作環境有助于解決個體需求缺乏的問題，促進其自我實現，達到自我實現的個體會將工作概念化為一種“召喚”，即同情滿意度，以提高生活的意義[10]；同情滿意度是一種自我實現的力量，個體可以從關心他人的利他主義中獲得快樂或積極的方面，而這種對自己工作貢獻感到滿意的能力有助于改善個體心理健康[26]。目前，醫療保健專業健康模型已在國外牧師群體及安寧療護專業群體中得到有效驗證。

4 安寧療護從業人員正念自我照護與專業生活品質的研究現狀

4.1 安寧療護從業人員進行正念自我照護的必要性

正念自我照護有其獨特優勢。1）正念自我照護是自我調節的基礎。個體能夠以適應性和平衡的方式積極協調外部需求（家庭、社區、文化和組織）與內部需求（思想、感覺和身體）[27]。2）正念自我照護支持積極體現。正念自我照護不是達到某種客觀目標的規定行為，而是一種支持積極體現的實踐，即一種平和的方式居住在自己的身體里，體驗對身體的感激并保持良好的邊界[8]。3）正念自我照護促進自我關懷。正念自我照護需要以一種非評判的方式關注和參與個人需求，通過接受正念自我照護，人們被期望具備正念、自我同情以及對其生理和心理需求的關懷態度，這可以減少潛在的脆弱性并鼓勵尋求幫助的行為[28]。4）正念自我照護實踐可以改善個人身心健康，促進個人福祉。正念自我照護被視為防止負面結果的潛在保護因素，包括適應不良和倦怠，其結構顯示了對身體和情緒健康的治療可行性[29]。

正念自我照護對安寧療護和危重病護理環境中的護士是有益的。一項旨在探討姑息治療從業者痛苦、自我照護和任務匯報實踐的研究發現，痛苦隨著自我照護的增加而減少[30]。目前有關正念自我照護與專業生活品質的研究多為國外研究，綜合安寧療護領域的研究發現，正念自我照護與專業生活品質主要有兩種較為明確的相關關系，即正念自我照護總體與同情滿意度呈正相關，與同情疲勞呈負相關。

4.2 安寧療護從業人員正念自我照護影響專業生活品質的作用機制

對正念自我照護和專業生活品質在安寧療護從業群體中的研究現狀進行分析，以了解二者間的內在聯系和作用機制，為制定臨床護理干預措施提供參考。

4.2.1 正念自我照護和心理韌性對專業生活品質起預測作用

韌性是一種從困難中迅速恢復的心理能力[31]。醫療實踐充滿不確定性壓力源，醫護人員經常面臨不可預測的創傷性事件，尤其易受到與工作相關的壓力和職業倦怠的影響，因此，幫助醫護人員采取健康的策略建立韌性能力克服困難至關重要。在此背景下，Wei等[32]提出了一元關懷科學韌性建構模型（unitary caring science resilience‐building model），從理論層面來看，該模型將人類關懷理論與心理學和神經科學相結合，通過6 個自我照護建設策略培養醫護人員韌性水平，以獲得歸屬感以及對意義和目的的認識[33]。在此基礎上，臨床醫生更有能力進行有同情心的自我照護，從而從理論和科學兩方面改善其倦怠和枯竭，提高專業生活品質。從實踐層面來看，Garcia 為一元關懷科學韌性建構模型提供了進一步的實證支持。2021 年，Garcia等[17]驗證了MSCS 在巴西臨終關懷與姑息治療環境下的適用性，結果發現，正念自我照護、自我同情和心理韌性呈正相關，正念自我照護是促進姑息護理從業者福祉和韌性的重要實踐。2022 年，Garcia 等[34]調查了新型冠狀病毒感染疫情防控期間姑息治療專業人員的正念自我照護、自我同情和心理韌性水平，結果顯示，正念自我照護、自我同情和心理韌性與職業生活滿意度提高、身體和心理健康損害減少相關。

可見，正念自我照護和自我同情是心理韌性的保護變量，在后續干預中可通過促進自我同情和正念自我照護支持安寧療護專業人員的韌性和福祉。此外，心理韌性也能夠增加安寧療護專業人員的正念自我照護水平，進而改善專業生活品質，但目前尚缺乏進一步驗證其作用機制的實證研究。

4.2.2 自我同情和死亡應對在自我照護和專業生活品質間的關系中起中介作用

Kearney 等[35]提出了基于自我意識的自我照護模型（self‐awareness based model of self‐care），該模型認為自我照護和自我意識能促進同情滿意度，預防同情疲勞和倦怠。當自我意識較低時，臨床醫生視角相對局限，在和工作環境互動時會遭受更多的壓力，更有可能將體驗同理心作為一種責任，出現同情疲勞和倦怠；相反，自我意識水平較高的臨床醫生視角更為擴展，在與工作環境互動時將體驗更少的壓力和更多的滿意度，有利于促進與自己、病人、家人和同事的愈合聯系[36]。基于自我意識的自我照護模型表明，衛生保健專業人員的自我照護和自我意識水平與同情滿意度呈正相關，與職業倦怠和同情疲勞發生率呈負相關。

目前，基于自我意識的自我照護模型已得到了實證研究支持。2015 年，Sansó 等[37]為基于自我意識的自我照護模型提供了一種定量方法評估西班牙姑息治療專業人員的自我意識、自我照護、死亡應對和專業生活品質間的關系，結果顯示，自我照護和自我意識積極預測專業人員應對死亡的能力，專業人員應對死亡的能力和意識積極預測同情滿意度，消極預測同情疲勞和倦怠，即自我照護實踐和自我意識發展提高了專業人員的心理承受能力，直接影響專業人員的生活品質。2021 年，Galiana 等[38]進一步擴展了該研究，將自我同情作為自我照護和專業人員生活質量間的中介變量，并量化專業生活品質對個人福祉的影響，結果顯示，自我照護和自我意識能夠預測死亡應對和自我同情，自我同情和死亡應對積極預測專業生活品質，且與死亡應對相比，自我同情對專業生活品質影響更大，尤其是消極自我同情方面。專業生活品質對個人福祉也有積極影響。因此，自我意識、自我照護、自我同情及死亡應對為專業人員同情疲勞的保護性因素，能改善其專業生活品質水平，進而提高個人福祉。

自我同情和死亡應對能力可能是安寧療護和姑息治療環境中的一個重要資源，能支持自我照護實踐，并通過改善病人和醫療人員的社會、心理和精神健康減輕痛苦，未來應關注專業人員內心生活以進一步提高其同情心護理水平。

4.2.3 正念自我照護和二次創傷在同情滿意度和倦怠間的關系中起中介作用

Hotchkiss[26]在提出醫療保健專業健康模型后進一步驗證了該模型，探討了安寧療護從業人員正念自我照護和專業生活品質的關系，用同情滿意度、二次創傷壓力和正念自我照護預測倦怠風險，結果顯示，73.7%的倦怠風險可由同情滿意度、正念自我照護和二次創傷解釋，正念自我照護和二次創傷在同情滿意度和倦怠間的關系中起中介作用。正念自我照護與二次創傷和倦怠呈負相關，正念自我照護與二次創傷間的負相關關系顯著，但影響較小，支持結構和正念放松在減少二次創傷方面具有統計學意義；正念自我照護與倦怠呈負相關，且影響較大，正念自我照護各維度都是減少倦怠風險的顯著保護因素，特別是自我同情和目的、支持結構和正念放松。掌握多種自我照護策略的人有更高的專業生活品質。

Hotchkiss 等[25]進一步擴展研究對象，納入牧師群體，探討自我照護實踐與牧師專業生活品質間的關系，結果也顯示，正念自我照護實踐和二次創傷在同情心滿意度和倦怠間起中介作用，頻繁參與正念自我照護實踐的牧師將體驗到更高水平的專業生活品質。牧師通常會幫助病人及其家人應對悲傷，幫助病人家屬應對失去親人時產生的情緒痛苦，他們的工作性質使他們常常面臨同情疲勞風險[39]。正念自我照護和二次創傷在同情滿意度和倦怠間起中介作用，在醫院服務的牧師患職業倦怠的風險略高于在安寧療護或其他環境中服務的牧師，那些樂于幫助客戶并在支持性環境中工作的牧師往往會更好地照顧自己，并降低倦怠的風險。

為促進安寧療護從業人員的身心健康，正念自我照護不可或缺。其中，自我同情和目標、支持性結構和放松是影響安寧療護從業人員同情疲勞最顯著的因素，可作為具體的干預要素服務于未來的臨床干預研究。

4.2.4 意義建構在正念自我照護和專業生活品質間起中介作用

Garland 等[40]的正念‐意義理論將參與正念實踐的影響與意義構建適應壓力的認知過程聯系起來，該理論認為，正念能夠通過增強感知注意力，在認知評估生成中引入靈活性，從而擴大認知范圍，促進對逆境的重新評估和對積極體驗的感受。這一過程旨在促進人們更多地參與生活，加深人們意義建構的能力。雖然他們沒有具體討論正念自我照護行為，但他們認為正念策略可以讓個體關注認知、情感等各個方面，以促進其積極調整[41]。目前，安寧療護從業者意義相關研究仍處于早期階段，但相關定性研究表明，意義感可能在改善同情疲勞或相關的壓力癥狀方面發揮作用，可作為一種應對策略保護或減少同情疲勞[42]。

Depner 等[43]為解決安寧療護工作者職業倦怠和二次創傷的風險，添加額外的心理因素“意義建構”作為中介變量，探討其在正念自我照護和專業生活品質間的關系，結果顯示，個體參加正念自我照護實踐可以通過其意義建構能力影響專業生活品質水平。其中，正念自我照護的參與可以預測更高的專業生活品質；意義建構水平越高專業生活品質水平越高；正念自我照護行為參與度越高，意義建構水平越高。因此，參與正念自我照護行為可能有助于保持與應對策略的聯系，如意義建構，最終影響專業生活品質。

以上研究有助于提供證據基礎，以了解安寧療護從業人員復雜的表現和潛在心理機制，并建立可能用于未來的具體干預點，為干預的開展提供研究基礎。

5 正念自我照護與專業生活品質相關干預方案

正念自我照護是安寧療護從業人員的一個關鍵應對策略。目前，比較常見的關于正念自我照護的干預措施是正念自我照護與韌性干預、心理教育小組干預，已有研究者將其應用于醫護人員專業生活品質研究中，為緩解其同情疲勞問題提供了實證支持。

5.1 正念自我照護與韌性干預

有研究者認為，傳統的8 周正念干預持續時長和強度對醫護人員可能是一個挑戰，會限制其廣泛應用[44]。部分研究表明，更短和較低密集的正念干預可顯著減少醫護人員倦怠癥狀[45]。基于此，Craigie 等[46]提出正念自我照護與韌性干預（mindful self‐care and resiliency, MSCR），作為一個簡短的社會心理干預，其將同情疲勞預防教育與一些基于正念認知療法的關鍵想法和實踐相結合。MSCR 干預時長為12 h，包括同情疲勞韌性教育研討會、正念入門及正念技能研討會，其中，同情疲勞韌性教育研討會主要介紹同情疲勞及其原因，重點介紹同情疲勞的5 種抗體，即自我調節、意圖、感知成熟、聯系和社會支持、自我照護和振興；正念入門主要向參與者介紹正念概念和基本實踐；正念技能研討會的主題為正念入門、活在當下、允許一切如其所是、想法只是想法以及展望未來，學習目標是增加對壓力相關反應的意識，并應用正念以更具當下性或目的性，從而促進知覺成熟，做出基于價值觀的行動和自我照護[47]。目前，該方案已在護士、醫生等群體中得到有效驗證，如Slatyer 等[48]對護士的干預研究發現，與對照組相比，干預組在完成MSCR 后的職業倦怠和抑郁情緒顯著降低；隨訪分析結果顯示，完成干預的護士在同情滿意度、自我同情和主觀生活質量方面有顯著改善。Rees 等[49]將MSCR 應用于農村醫生，結果顯示，大多數醫生在參與該項目后職業倦怠、心理緊張和負面情緒減少。可見，MSCR 可改善醫護人員的情緒功能，但目前尚未在安寧療護環境中得到驗證，未來可進一步開展相關研究。

5.2 心理教育小組干預

Sawyer 研究發現，心理韌性教育是幫助員工的干預方法，但它并沒有解決員工職業倦怠、同情疲勞的問題，其原因可能是這種類型的干預傳遞個人缺陷信息，而不會認識系統或組織因素的影響[50]。對個人健康而言，心理韌性訓練是必要但不充分的。因此，有研究者提出基于韌性、洞察力、自我同情和賦權的干預（resilience，insight，self‐compassion and empowerment，RISE），并將其擴展至韌性之外，將教育與技能發展、情感處理、社會支持和人際學習相結合[51]。該干預主旨與正念自我照護一致，即自我是對生活內外方面需求和動態關系的表現，個體自我的和諧是其內外需求的積極協調。此外，心理韌性和自我同情作為與正念自我照護密切相關的因素，有助于提高正念自我照護水平，改善醫護人員的同情疲勞。RISE 是干預時間為8 周、每周90 min 的護士心理教育小組干預活動，其課程探討了系統級因素對個人心理健康的影響，并確定了環境中導致職業倦怠的具體因素[51]。目前，該干預已在護士群體中得到驗證，結果顯示，與對照組相比，干預組護士在洞察力、感知壓力和倦怠方面有所提高，與基線相比，干預組護士韌性、自我同情和感知壓力水平有所提高[52]。這種類型的全人照護干預可以提高護士的幸福感和應對個人、單位及組織層面復雜因素相互作用的能力。RISE 課程適用于所有專業護士，未來可進一步驗證其在安寧療護環境中的有效性。

6 建議

1）安寧療護從業人員常與生命末期的病人一起工作，長期暴露在這種環境中往往會為生命帶來“磨損”，如出現同情疲勞、倦怠等，而積極的自我照護實踐是促進這一人群福祉的重要方法。建議我國開展相關研究，引入醫療保健專業健康模型，以正念自我照護為視角，將其應用至安寧療護從業人員等助人群體中，以改善其同情疲勞水平，增加其職業獲益感，促進同情滿意度和心理健康的發展。2）我國關于安寧療護從業人員的研究有限，尚未檢索到關于正念自我照護與專業生活品質相關性及作用機制的實證研究。未來需對正念自我照護和專業生活品質的相關性進行更廣泛的研究，進一步探討二者間是否存在其他調節或中介因素。3）盡管正念自我照護對個體生理和心理有巨大益處，但我國對正念自我照護的研究尚不完善，尤其是缺乏評估安寧療護從業人員的自我照護水平評價工具，建議未來進一步驗證或開發適合我國文化背景的正念自我照護評價工具。4）積極情緒在促進心理健康方面有重要作用[53]，未來在探討正念自我照護與專業生活品質時，可以進一步納入相關積極變量，以了解保護性變量促進福祉和預防痛苦的作用機制，為安寧療護專業人員制定有針對性的教育計劃。5）自我照護是應對同情疲勞的關鍵策略，從自我照護角度出發對同情疲勞進行干預是目前的研究熱點。未來需制定和評估更多基于臨床的個人和組織策略，以加強護士的正念自我照護實踐，提高其專業生活品質水平。