新加坡《社區護理能力框架》的解析與啟示

李新泰

山東商業職業技術學院，山東 250103

國家統計局數據顯示，截至2021 年末我國60 歲以上人口達2.67 億人，占比18.9%，其中65 歲及以上人口為2.01 億人，占比超過14%，人口結構情況說明我國已整體進入中度老齡化社會[1]。預計至21 世紀中期我國人口老齡化到達高峰，其中失能、半失能人口數量約為2020 年的2.96 倍[2]。老年人生理機能逐漸衰退，罹患各種疾病的風險顯著增加，調查數據顯示，我國約50%的老年人患有一種或多種慢性病[3]，且隨著時間推移個體身體機能將部分損失甚至全部喪失。我國第4 次城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，當前我國失能、半失能老年人可能超過4 000 萬人，約占老年人口的近20%[4]。北京大學研究者預測，到2030 年我國失能老年人數量將超過7 700 萬人[5]。失能老年人的社區和居家照護是今后必須面臨的重大社會問題之一。我國各級政府積極響應并推動醫養結合、醫聯體建設等措施，鼓勵醫療和護理服務向基層延伸。但當前現實存在較多困境，突出表現為養老護理人員緊缺，從業人員整體年齡高、學歷低、待遇低、社會認可度低等[6]。在社區養老領域建立高質量的護理供給已迫在眉睫。新加坡在20 世紀80 年代就已進入老齡化社會，在初期也經歷過護理人才短缺、水平低下等問題，但經過多年努力目前已建立養老護理人才培育體系?，F對新加坡社區護理體系進行介紹，對其《社區護理能力框架》進行解析，以期為我國社區養老護理體系建設提供參考。

1 新加坡社區護理體系簡介

1.1 社區護理體系特點

1.1.1 強化社區護理實現原地養老

2022 年9 月統計數據顯示，新加坡男性平均預期壽命約為81 歲，女性約為85 歲，常住人口中，65 歲以上人口占總人口的12.02%，未來10 年老年人口數量將持續增加[7]。新加坡政府倡導原地養老，既可讓年長者保持家庭歸屬感，還可與親朋好友保持聯系和互動，有利于保持健康、減少抑郁癥等老年性精神疾病發生。新加坡政府努力建設適宜養老的社區硬件環境，提升家庭與公共空間的無障礙聯通，公寓底層作社區活動場所便于老年人使用。建立社區組織以承擔社區養老任務，社區護理注重推廣健康理念、預防疾病，貫徹以人為本、客戶至上、家庭賦權以及護理的連續性理念，也重視居民健康行為習慣養成等[8]。

為整合社區老年照護和醫療服務，新加坡結合現實需求于2018 年組建成立綜合護理局(Agency for Integrated Care)，該機構負責組織和制定措施以支持老年人享有健康服務，實現更好的原地養老。為適應原地養老需求，政府將醫療服務依托于社區建立起長期照護系統。社區醫療和護理機構作為初級保健單位保障國民健康，社區醫院工作人員配備齊全，居民有病可先到社區醫院分診。大型醫院主要負責急診和手術治療，術后康復轉至社區醫院，社區醫院保持護理連續性，其社區或家庭康復任務多由護士承擔[9]。

1.1.2 鼓勵高等院校培養護理人才

自20 世紀80 年代中期以來新加坡面臨護士短缺的主要原因是工作地位低下、職業晉升難、勞動強度大且薪酬低等[10]。新加坡政府通過暢通職業通道并加大教育培養使護理工作條件和待遇逐漸得到改善，有利于確保護士在就業市場中保持競爭力，提高護理職業認可度；同時，暢通護理職業通道，鼓勵理工學院和大學設置護理專業，也有利于吸引畢業生加入護士行列。

新加坡高等教育密切關注勞動力市場需求，大學可自主設置專業進行招生，力求專業設置與社會需求吻合，避免人力資源浪費。大學根據老齡化護理需求，設置不同層次的人才培養計劃、課程開發、臨床實踐等以確保與預期相匹配。根據新加坡國立大學網站呈現的內容[11]，目前該校的護理專業教育形式包括本科教育、研究生教育、在職教育等，其致力于培養未來的護理領導者和研究人員。新加坡提倡護理人員開展跨專業學習，進行老年服務時護理人員需與其他專業人員合作以提高專業水平，護理人員被視為跨專業團隊之間的溝通樞紐[12]。

1.1.3 完善護理職業成長路徑

截至2018 年，新加坡注冊護士（registered nurse，RN）與人口比例約為1∶134，處于世界較高水平，且約六成護理人員在公共衛生保健領域工作[13]。學院或大學畢業生有3 種途徑成為注冊護士，即獲得護理學士學位、具有護理專業文憑、在職業人員通過加速文憑課程。新加坡護理委員會（Singapore Nursing Board，SNB）是代表全體護理工作人員的社團組織，其2021年度報告顯示，目前新加坡約有3.6 萬名注冊護士和0.7 萬名登記護士，登記護士在獲得學位或護理文憑后可申請成為注冊護士。注冊護士通常劃分為9 個等級，這使護理人員的職業路徑清晰可預期，鼓勵護士通過繼續教育獲得學位和資歷，有利于隊伍穩定。注冊護士的職業發展通道呈多元化，結合個人興趣可發展為護理管理者、護理教育者、高級職業護士（advanced practice nurse, APN）等。

1.2 社區護理面臨的挑戰

新加坡政府在社區護理方面的策略成效顯著，有效緩解了護理人員短缺問題，且服務質量和水平較高。盡管如此，由于人口快速老齡化和慢性病負擔加重等，新加坡護理人員短缺問題仍然存在。新加坡護理教育面臨諸多挑戰，這些挑戰涉及教學、實訓實習、繼續教育等，如新合格護士在工作中要完成從理論到實踐的轉變，往往存在準備不足、恐懼、操作生疏等情況，對此護理機構必須制定入職培訓計劃，并為其指定教師等[10]。同時，護理機構很難派遣護士參加全日制研究生課程或者護理項目培訓，進展慢導致可用的注冊護士非常缺乏，限制了部分項目的開展。

2 新加坡《社區護理能力框架》解析

為應對當前挑戰，新加坡衛生部于2019 年3 月宣布成立國家護理研究院（National Nursing Academy,NNA），旨在支持護理專業持續發展，滿足人口老齡化的護理需求[12]。自2020 年3 月以來其通過網站向護士、醫療機構、教育機構整合提供信息，發布《社區護理能力框架》，并闡明護理人員角色演變所需的知識和能力，確保全國社區護理質量的一致性，同時也是護理教育的國家標準。

2.1 社區護理的含義

在新加坡社區護理被廣泛定義為自主護理，即為急診醫院以外的各年齡段人群、家庭和社區個人提供護理服務[12]。新加坡社區護理注重推廣健康預防和護理，在護理哲學方面采取以人為本、家庭賦權觀念，向各種病人提供包括臨終關懷在內的連續性護理。新加坡如此強調社區護理，與不斷加深的老齡化社會、客戶需求、技術進步密切相關，社區護理可以實現長期連續護理。各項法規政策鼓勵社區護士采用創新方法維護客戶、家庭利益，體現合作護理的重要性。通過終身學習讓社區護理人員具備能夠獨立決策的能力，以適應各種實踐挑戰，提供整合型護理解決方案。

2.2 社區護理的職業勝任力導向

依據《社區護理能力框架》，新加坡社區護理工作所提倡的理念主要包括創新、協作、強化自主適應性、保持彈性、足智多謀、富有同理心等。《社區護理能力框架》是當前新加坡護理職業的指導性框架，其闡明了護士持續職業發展所需的知識和能力，并明確了護理人員縱向和橫向職業發展所需要的專業熟練程度，可作為護理人員職業規劃和職業發展的指南。該框架有助于拓寬護理人員發展領域和臨床技能，醫療機構可以指導員工進行培訓以促進護理職業發展，護理教育機構可以確定人才培養目標。教育機構在申請課程認證時可參考該框架。該框架的教育方案設置均以貫徹勝任力為導向，是指護理人員掌握護理專業知識和技能之外，還需培養其溝通、合作以及領導的通用性能力，通過愛心奉獻實現社會責任，通過志愿服務體現職業價值觀，并培養其研究能力，從而整體提升思維能力。課程設置的勝任力導向是基于護理工作的多元職業角色需求，社區養老護理需整合醫療服務與社會服務職能，工作人員掌握醫療護理技能的同時也需具備適應復雜情境的能力。

2.3 勝任力要素內容

《社區護理能力框架》提及護理人員的勝任力包括4 類，涵蓋的勝任力要素共12 項。

2.3.1 貫徹以人為本的護理理念（person centered care）

貫徹以人為本的護理理念涵蓋的勝任力要素包括：1）客戶評估和護理計劃制定，即對目標客戶進行生物、心理、社會和環境的評估，基于以人為中心的護理理念制定個性化護理計劃；2）對個體健康狀況進行管理，即根據目標客戶的健康狀況和首選項，依據循證護理原則實施整體性干預；3）醫療管理，即根據相關政策、程序、法規等，倡導并執行安全、有效的處方管理，確保實施安全；4）對客戶及其家庭、護理人員教育和賦權，即教育客戶、家庭、護理人員能夠識別資產和對應責任，促進個體的自我健康管理；5）基于個體連續性的護理需求，協助客戶完成護理轉換并確定護理水平，旨在確保護理的連續性；6）通過團隊溝通與有效協作，利用參與策略，共同努力，為客戶和社區實現健康福祉的目標；7）客戶環境安全及風險管控，即能夠識別和緩解影響健康的風險因素。

2.3.2 基于社區群體的實踐（population based practice）

基于社區群體的實踐涵蓋的勝任力要素包括對社區群體的健康管理，即基于人口細分結果評估并優先考慮健康風險、需求和資源，制定實施健康優化的群體干預策略。

2.3.3 專業發展和領導力（professional development and leadership）

專業發展和領導力涵蓋的勝任力要素包括：1）發展和自我領導，即培養自己的角色能力，為實現目標增強行為的管理與實踐；2）發展和領導他人，即為推動變革培養協作性文化，強化護理團隊的社區護理能力。

2.3.4 改 善、創 新 和 研 究（improvement，innovation and research）

改善、創新和研究涵蓋的勝任力要素包括：1）創新與質量改善，即能夠開發和實施新技術，并傳遞社區護理是有價值的服務，嘗試創新方法和流程；2）基于循證進行實踐和研究，即整合循證依據和最佳路徑，通過護理實現客戶和目標人群的最佳健康目標。

2.4 勝任力要素分級

12 項勝任力要素涵蓋全部社區護理工作內容，但不同層級護理人員對各勝任力要素的要求重點有所差異，根據能力由低到高可將其需掌握的各勝任力要素內容劃分為4 個層級。1）第1 層級為例行護理或優先護理。通常與他人合作進行，屬于完成既定任務安排，在工作過程中有限使用自由裁量權解決問題，偶爾需要指導，在工作領域應用程序知識和基本技能執行規定任務，完成工作任務。2）第2 層級為非常規護理（含非優先護理）?？山梃b協會的指導意見開展工作，除個體自我努力工作外還需他人配合以識別和解決問題，通常需要與他人合作共同做出貢獻。如運用知識和技能解決非常規問題，采用相關程序能夠與他人合作，力求增加并體現護理服務的價值。3）第3 層級為復雜護理工作。通過自身和他人共同努力完成任務目標，負責制定任務和目標，運用各種資源實現目標，推動工作完成。如在工作領域根據事實評估結果和相關概念知識，依據一定的理論和原則，運用已有的認知和高級的技術、技能，發揮創新能力，推動解決復雜問題和不可預測的問題，以專業領域視角推動自身和他人完成復雜的護理工作。4）第4 層級為高度復雜護理工作。負責劃定區域內工作、戰略或總體方向，可在專業領域內部和外部進行授權，目標是獲得優秀的工作結果，綜合各項工作領域的知識和問題，尤其是對跨領域的知識和問題，力求創建新知識和先進技能，解決關鍵性問題，基于現有知識、實踐制定新結構或形成新定義，通過創新能力體現新思想和架構。

社區護理工作從業人員需具備的12 項勝任力要素均包含知識和能力（knowledge & abilities）2 部分內容。結合新加坡護理職業分級管理經驗，注冊護士共分為9 個等級，等級越高，需要具備的各勝任力要素知識和能力層級越高?，F以“客戶評估和護理計劃制定”這一勝任力要素為例，對4 個層級對應的知識和能力進行介紹。詳見表1 和表2。

表1 “客戶評估和護理計劃制定”4 個層級對應的知識

表2 “客戶評估和護理計劃制定”4 個層級對應的能力

3 我國社區養老護理存在的問題

3.1 我國以非正式照護為主流，家庭負擔較重

已有數據顯示，2010 年我國養老機構床位為314.9 萬 張，2010 年底在院人員為242.6 萬人，養老機構入住率為77.1%；2020 年底我國養老機構床位為488.2 萬張，在院人員為222.4 萬人，養老機構入住率約為45.6%[14]。機構養老床位數逐年增加，但在院人員逐年減少，養老機構入住率整體呈快速下滑趨勢。說明居家或社區養老可能更加符合老年人的養老偏好。當前居家養老依舊是我國的主流養老形式，隨著年齡增長老年人出現失能的概率逐年增加[3]，在傳統觀念影響下絕大部分失能老年人偏向于家庭養老[15]，且隨著失能程度增高，失能老年人選擇居家養老的比例增加[16]。在實際生活中，失能老年人的家庭照護存在諸多困境，如照護支出增加與收入減少的經濟矛盾、照護老年人與就業謀生間的時間沖突、家庭照護與照護機能缺失間的技能沖突、精神慰藉與生計壓力間的情緒沖突、家庭照護需要與外部支持不足沖突等[17]。

3.2 社區護理服務供給不足

社區居家養老是發達國家應對老齡化普遍采取的策略[18]，也是聯合國建議推行的優先策略[19]。

我國過去10 年間在社區投入大量資源，主要是進行硬件建設，取得豐碩成果，但也呈現出“重建設、輕服務”的特點，服務的同質性較高、適應范圍較窄、缺乏專業方法等極大地限制了服務的利用[20]。已有研究顯示，從全國情況來看，目前我國每名養老護理員約對應900 名失能老年人，護理資源缺口巨大[21]。此外，居家失能老年人的照護需連續、長期、穩定，家庭照護需求度最高的是“上門看病送藥”，隨后依次是“提供保健知識”“精神慰藉”“起居照料”[22]。但中國老年科學研究中心的數據顯示，當前社區普及率最高的養老服務為“健康知識講座”，且其普及率僅為37.5%[23]。可見當前對于居家失能老年人的護理資源供給不足。

3.3 整合型社區護理服務勢在必行

2021 年12 月30 日，我國國務院印發的《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》明確提出，要強化居家社區養老服務能力，加快健全居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系。目前，我國圍繞社區護理勝任力的研究剛剛起步[24]，對于居家失能老年人所需的疾病診治、康復保健、精神慰藉、臨終關懷、緊急救助、家庭設施改造、社會保障等尚未形成合力。上海一項調查結果顯示，目前社區護理處在中等水平，迫切需要全方位培訓[25]。

4 建議

4.1 完善護理職業制度

新加坡已在頂層制度方面認可護理崗位的不可替代性，且培養了獨立于醫生的護理工作人員[26]，而《社區護理能力框架》也在基層水平強調了社區護理人員的能力建設。我國目前護理人員多集中在大型醫療機構，基層衛生機構、養老機構年輕人加入較少[27]。為適應老齡化社會發展的需要，建議完善護理職業制度，吸引更多的年輕人投身養老護理工作，如各省市可探索性實施補貼或者優惠政策，完善相關崗位的福利待遇，增加配套人才傾斜政策等。

4.2 改革社區護理體制和機制

新加坡的綜合型社區衛生服務是將預防、醫療、保健、康復、健康教育等集成面向社區提供，社區護士在其中發揮著不可替代的作用。我國已將“老年健康與醫養結合服務”納入國家基本公共衛生服務項目，其包括生活方式和健康狀況的評估、健康體檢和健康指導等[28]。已有數據顯示，截至2021 年底我國在基層衛生醫療機構接受健康管理的65 歲及以上老年人為1.2 億人[29]。今后可進一步探索使社區層面的養老服務集成適應當前老齡化社會發展的改革方向。建議在社區層面將護理與養老服務整合，通過體制改革和機制建設加大護理服務供給。

4.3 加快我國社區護理人才的規范化培訓

新加坡《社區護理能力框架》推行標準化的課程，是學生培養、企業培訓共同參照的依據。建議我國統籌護理人才培養方案，通過深度校企合作培養護理行業人才，深入探索中國特色職業人才培養路徑，通過推行工學交替、1+X 職業技能等級評價、建立標準等措施形成合力，加快復合型社區護理人才的培養。