基于“5A”目標的藥物滴定護理在癌性爆發痛中的應用

段麗珍，陳建平，郭耀耀，耿 慧

1.山西白求恩醫院（山西醫學科學院 同濟山西醫院），山西醫科大學第三醫院，山西 030032；2.山西中醫藥大學護理學院

癌性爆發痛（break‐through cancer pain，BTcP）是指阿片類藥物治療疼痛穩定基礎上出現的短暫性疼痛加重，一般為電擊樣或燒灼樣突發性劇痛，在惡性腫瘤病人中發病率為33%～95%[1]。BTcP 病理機制復雜，現有臨床藥物均無法使其得到及時緩解，給病人帶來了巨大的經濟及心理壓力[2]。藥物滴定是癌痛治療的必要步驟，其涉及疼痛的動態評估、藥物使用與效果觀察、非藥物手段輔助以及健康教育等內容，對護理人員的專業技能和合作能力要求較高。近年來，規范化癌痛護理的有效性已得到驗證[3‐4]，但針對BTcP 的藥物滴定護理規范化研究尚不充分，臨床工作中仍存在評估不充分、護士用藥獨立職能發揮較差等問題[5]。2018 年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）發布的成人癌痛指南強調，疼痛管理應達到“5A”目標，即優化鎮痛（analgesia，optimize analgesia）、優 化 日 常 生 活（activities，optimize activities of daily living）、使藥物不良反應最小化（adverse effects，minimize adverse effects）、避 免 不 恰當給藥（aberrant drug taking，avoid aberrant drug taking）、重視疼痛與情緒的關系（affect，relationship between pain and mood）[6]。基 于 此 目 標，我科癌痛小組制定了新的藥物滴定護理方案，并與規范化疼痛護理模式相結合，在BTcP 護理中取得了滿意效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年5 月—2022 年4 月在山西白求恩醫院疼痛科住院治療的癌痛病人64 例作為研究對象。納入標準：1）病理學或影像學檢查確診為惡性腫瘤并伴有疼痛，入院時視覺模擬評分法（VAS）評分為5～10分；2）入院后阿片類藥物滴定成功，VAS 評分<3 分；3）知情同意，自愿參加本研究。排除標準：1）非癌性疼痛；2）入院后疼痛控制不佳，VAS 評分≥3 分；3）配合治療及護理的依從性差。隨機將病人分為對照組與研究組，每組32 例。對照組：男19 例，女13 例；年齡42～76（58±13）歲；病程1～5(2.44±1.35)年；肺癌11 例，消化道腫瘤17 例，乳腺癌4 例；入院時VAS 評分（5.74±2.42）分。研究組：男15 例，女17 例；年齡41～80（61±16）歲；病程1～6(1.91±1.35)年；肺癌10 例，消化道腫瘤17 例，乳 腺 癌4 例，骨 肉 瘤1 例；入 院 時VAS 評 分（6.04±2.37）分。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經山西白求恩醫院倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用規范化癌痛護理措施。1）入院護理：入院時疼痛科護理人員全面評估病人病情，為其制定針對性的護理計劃；為病人進行環境介紹，讓其熟悉醫院環境，從而消除病人的恐懼感，使其能積極配合治療；為病人提供安靜、舒適的病室環境，保持病室溫度、濕度適宜，良好的住院環境有利于病情好轉。2）疼痛評估：遵循“常規、量化、全面、動態”原則[7]進行評估，評估內容包括疼痛的程度及性質、伴隨癥狀和體征及既往服用止痛藥情況。病人入院8 h 內由責任護士和主管醫師進行首次評估；使用阿片藥物后，根據給藥途徑作用時間再次評估；VAS 評分為4～6 分時，每4～6 h 評估1次；VAS 評分≥7 分時每小時評估1 次，記錄病人每次的疼痛評估結果。3）常規藥物滴定護理：發生BTcP時，處理前采用VAS 評分評估疼痛強度，遵醫囑皮下注射5 mg 鹽酸嗎啡注射液，30 min 后再次對病人進行評估，若疼痛緩解不明顯，遵醫囑再次追加5 mg 鹽酸嗎啡注射液，直至VAS 評分≤3 分。4）健康教育：嚴格按照“三級鎮痛階梯”原則使用鎮痛藥物，按時、足量口服藥物，避免私自減藥或停藥；告知病人阿片類藥物對癌痛病人具有重大意義，耐藥和生理性依賴不同于成癮，減輕病人用藥的心理負擔；服藥期間可能出現便秘、惡心嘔吐、頭暈等不良反應，告知病人預防和應對措施；出院后，責任護士通過電話或微信隨訪，對病人用藥期間出現的問題進行健康指導。

1.2.2 研究組

在對照組基礎上采取基于“5A”目標的藥物滴定護理對BTcP 進行干預。1）處理前記錄VAS 評分，一般病人遵醫囑皮下注射5 mg 鹽酸嗎啡注射液，對于嗎啡耐受病人，應根據病人前24 h 所需阿片藥物總量的10%～20%轉換為相應嗎啡注射液劑量；30 min 后評估，若VAS 評分略有下降但>3 分，則二次給藥劑量等同于初次給藥劑量，若VAS 評分未改變，則二次給藥劑量在初次給藥劑量基礎上增加50%～100%；30 min后再次評估，若病人疼痛緩解不明顯（VAS 評分>3分），再次調整用藥劑量（劑量調整原則同二次給藥），直至VAS 評分≤3 分。鹽酸嗎啡注射液單次劑量<20 mg，每日劑量<60 mg。2）每日爆發痛超過3 次時，考慮將前24 h 的鹽酸嗎啡注射液換算成長效口服阿片藥物加入每日的背景劑量中。3）滴定過程中，做好阿片類藥物副反應的觀察與護理，動態評估并記錄病人的疼痛情況。4）做好病人情緒管理，可通過播放舒緩音樂、介紹治療成功案例，增強其治療信心，從而減輕疼痛。

1.3 評價指標

1）疼痛程度：于入院后第3 天、第7 天采用VAS 進行評估。VAS 是目前國際通用的視覺模擬評分量表，是一種在臨床實踐中簡單的測量疼痛強度的方法[8]。其將一條線分為10 等分，左側端為0，計0 分，右側端為10，計10 分，病人根據目前的疼痛情況指出相應的數值，即為病人的疼痛強度評分。0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛，即雖有疼痛但不影響工作和睡眠；4～6 分為中度疼痛，即疼痛明顯致無法忍受并影響睡眠，要求服用止痛藥物；7～10 分為重度疼痛，即程度劇烈，可伴有自主神經功能紊亂，睡眠受到嚴重干擾，須服用止痛劑[9]。2）生活質量：于入院后第7 天采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量量表（EORTC QLQ‐C30）[10]進行評估。EORTC QLQ‐C30 共30 個條目，分為15 個領域（5 個功能領域、3 個癥狀領域、1 個總體健康、6 個單一條目領域），采用Likert 4 級評分法。本研究選取5個功能領域（軀體功能、角色功能、認知功能、情感功能、社會功能）對病人進行評估，每個領域最終得分均換算為0～100 分，得分越高表明病人對應的功能狀態越好、生活質量越高。3）不良反應發生率：于入院后第7 天評估病人阿片類藥物相關的不良反應發生率，不良反應包括惡心嘔吐、便秘、頭暈、口干、嗜睡等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 進行統計與分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人VAS 評分比較（見表1）

表1 兩組病人VAS 評分比較（±s）單位：分

表1 兩組病人VAS 評分比較（±s）單位：分

組別對照組研究組t 值P例數32 32入院后第3 天3.47±1.29 2.53±1.14 3.015 0.004入院后第7 天2.50±1.14 2.03±1.04 1.683 0.097

2.2 兩組病人EORTC QLQ‐C30 中功能領域評分比較（見表2）

表2 兩組病人EORTC QLQ‐C30 中功能領域評分比較（±s）單位：分

表2 兩組病人EORTC QLQ‐C30 中功能領域評分比較（±s）單位：分

組別對照組研究組t 值P例數32 32軀體功能68.84±10.31 75.06±11.40-2.289 0.025角色功能61.72±10.13 68.00±12.34-2.225 0.030認知功能67.31±10.79 74.09±11.89-2.389 0.020情感功能69.38±11.02 75.44±10.57-2.246 0.028社會功能64.16±11.49 70.47±11.62-2.185 0.033

2.3 兩組病人不良反應發生率比較（見表3）

表3 兩組病人不良反應發生率比較 單位：例（%）

3 討論

已有數據顯示，規范、有效的藥物治療能夠緩解80%～90%的癌痛癥狀[11]。調整阿片類藥物劑量以達到充分緩解疼痛并使藥物不良反應可接受的過程則稱為劑量滴定(dose titration)[12]。目前癌痛藥物治療主要由醫師主導，規范化疼痛護理流程中未對滴定護理進行過多規范。但在滴定干預過程中，護士承擔著疼痛評估、健康指導、實施鎮痛措施、協助醫生等多種職責[13]，發揮著重要作用。

本研究結果顯示，研究組病人入院后第3 天VAS評分低于對照組（P<0.05）。表明在規范化癌痛護理措施基礎上實施基于“5A”目標的藥物滴定護理可有效 降 低BTcP 病 人VAS 評 分。《NCCN 成 人 癌 痛 臨 床實踐指南》多次強調充分評估的重要性[14]，作為醫護人員要仔細分析病情，遵循個體化用藥原則。與規范化癌痛護理措施相比，基于“5A”目標的藥物滴定護理強調通過護士動態、充分地評估納入病人的個體化因素，有利于用藥劑量的個體化滴定，進而實現優化鎮痛，避免不恰當給藥；同時，護士會做好阿片類藥物副反應的觀察與護理，有利于藥物不良反應最小化。

疼痛從軀體、心理、人際關系等方面影響著癌痛病人的生存質量[15]。癌痛病人的不良心理（如焦慮、抑郁）及人際關系、社會地位變化等也會影響BTcP 的發生[16]。已有研究顯示，焦慮、抑郁等精神因素若得不到及時處理，將在一定程度上影響癌痛控制效果[17‐18]。本研究結果顯示，研究組病人入院后第7 天EORTC QLQ‐C30 中功能領域評分高于對照組（P<0.05）。表明在規范化癌痛護理措施基礎上實施基于“5A”目標的藥物滴定護理有利于改善病人生活質量。實施基于“5A”目標的藥物滴定護理后，護士詳細評估和記錄病人用藥后的評分變化，及時解決病人因生理和心理等因素造成的問題，增強了病人克服癌痛的信心，改善了病人的總體生活質量。

4 小結

基于“5A”目標的藥物滴定護理體現了對癌痛病人的人文關懷和精準個性化護理，有利于護士更全面地掌握癌痛的正確評估、處理和記錄方法。在規范化癌痛護理措施基礎上實施基于“5A”目標的藥物滴定護理，可有效緩解BTcP，提高病人生活質量。